肺炎相關(guān)指南的解讀

關(guān)于肺炎相關(guān)指南的解讀第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月一、肺炎概述第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。概述支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月紅線上部：支氣管炎紅線下部：肺炎第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)：發(fā)病率增加：社區(qū)獲得性肺炎CAP:12/1000人口；

醫(yī)院獲得性肺炎HAP:5~10/1000住院患者；病死率增加（門診<1%~5%，住院12%）；重癥患者增加（入住ICU約40%）。病因：感染：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等；其他：理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等。第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病例特點(diǎn)：患者，女，28歲；咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天；10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)38℃。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，遂來我院。查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。門診胸片示兩下肺炎。初步診斷：肺炎。治療原則：抗感染、止咳、對癥支持治療等。病例第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查肺炎抗感染鎮(zhèn)咳平喘對癥支持？？病因？診斷？治療？第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類①細(xì)菌性肺炎②非典型肺炎③真菌性肺炎④病毒性肺炎⑤其他病原體肺炎⑥非病原體性肺炎解剖分類①大葉性肺炎②小葉性肺炎③間質(zhì)性肺炎患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎②醫(yī)院獲得性肺炎分類第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類1.細(xì)菌性肺炎革蘭陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。革蘭陰性桿菌：如流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。厭氧菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。

第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2.病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。3.非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。5.其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲。6.其他：理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月1.大葉性（肺泡性）肺炎解剖分類2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。（入院前或入院前兩天感染）主要致病菌仍為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。

患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月患者入院時不存在、也不處于潛伏期，入院48小時后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。居醫(yī)院感染前3位（肺部、尿路、傷口）；多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者；革蘭陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥

HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7~8：1第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月二、社區(qū)獲得性肺炎

（CAP）第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月1.CAP流行病學(xué)住院率17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀變遷人口老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn)非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應(yīng)用細(xì)菌耐藥率逐年增加第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2.CAP病原體中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年報(bào)告）

第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌（一代頭孢）、肺炎支原體（呼吸喹諾酮）、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。老年人（醫(yī)學(xué)指70歲以上）或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒。重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006)第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月3.CAP臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等）第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹色痰或膿痰。葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭。肺炎克雷伯桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫。銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫。厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因。第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月4.CAP診斷(1)

癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)體征：肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC>10×109/L或<4×109/L（免疫低下病人），伴或不伴核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺血管炎等（鑒別診斷），可建立臨床診斷。第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月5.CAP治療抗感染治療對癥支持治療鎮(zhèn)咳、平喘、營養(yǎng)支持等并發(fā)癥處理

第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染治療經(jīng)驗(yàn)治療抗病原體治療考慮以下情況社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性有無基礎(chǔ)病免疫狀態(tài)是否重癥肺炎第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（1）不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇1.青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類（含酶抑制劑）；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類。2.老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌等二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。3.需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（2）不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇4.需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、厄他培南單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類（老人慎用）。B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺抗菌藥（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖苷類。第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月治療評價：1、2、3、7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善前3天的改善與住院生存率相關(guān)缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加CAP初始治療后評價和處理第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。另外需考慮病人情況，如肺部干濕羅音好轉(zhuǎn)等。處理：

1）繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果。

2）胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿捎眯蜇炛委?。?2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月初始治療無效（72h后）：癥狀無改善或一度改善又惡化。原因分析：藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥（eg大萬能）特殊病原體感染（eg立克次體）并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎（eg藥物熱）第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處理：1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥：結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。2）特殊病原體感染（如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)一步檢測，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。4）CAP診斷有誤：重新核實(shí)CAP診斷，明確是否為非感染性疾病。第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥時間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時內(nèi)即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時間。百分比(%)30天死亡率住院死亡率延長住院時間超過5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一項(xiàng)對1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進(jìn)行的研究，第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎鏈球菌肺炎

是由肺炎鏈球菌感染所引起。常見，約占院外感染肺炎的半數(shù)。起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。近年來不典型。第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺炎球菌寄生在口鼻咽部在某些誘因作用下入侵致病發(fā)病機(jī)制

誘因－導(dǎo)致局部/全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、過度勞累合并基礎(chǔ)疾病秋冬季第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月

初始經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整首選青霉素G靜脈滴注，每6~8小時1次。青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素，重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。多重耐藥菌株感染可用萬古霉素?？咕幬锆煶掏ǔ?~7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

抗感染治療第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血。病菌可來源于呼吸道或血液。分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類。致病物質(zhì)主要是毒素與酶。致病力可用血漿凝固酶來測定。耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌肺炎第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素一代頭孢氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病例特點(diǎn)：患者，女，28歲，急性病程；咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天；患者10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫不超過38℃。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，遂來我院。門診胸片示兩下肺炎。查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。初步診斷：肺炎。治療：抗感染--頭孢替安2gbid+莫西沙星0.4gpoqd病例第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月三、醫(yī)院獲得性肺炎第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院時不存在也不在潛伏期，在入院≥48h后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，也包括停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在醫(yī)院住過2天以上；居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院或者康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）；本次感染前30天內(nèi)接受過抗生素靜脈輸注治療或化療在醫(yī)院或門診部接受透析治療。1.HAP概念第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP發(fā)生率5-10例/1000次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加6－20倍HAP占ICU感染總數(shù)25％，占ICU抗生素使用量50％在美國醫(yī)院內(nèi)感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時間延長7－9天/患者，醫(yī)療花費(fèi)增加5萬美元病死率30－70%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)2.HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP/VAP分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎

住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險致病菌常是多藥耐藥菌(MDR)總體預(yù)后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月3.HAP常見致病菌早發(fā)性HAP可能病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）

抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌

遲發(fā)性HAP可能病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）嗜肺軍團(tuán)菌第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制宿主微生物宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素宿主因素：老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良。以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動。延長機(jī)械通氣時間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會。第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識障礙。細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑口咽部定植細(xì)菌的吸入氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲藏庫仍有爭議血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP發(fā)生的危險因素在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU胡必杰,魏麗,張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間對病原構(gòu)成影響的回顧性隊(duì)列研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116發(fā)生率（%）第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防盡量減少機(jī)械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用；經(jīng)口氣管插管：可減少鼻竇炎、HAP的發(fā)生；保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O－30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引；限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用，降低對咳嗽反射的抑制作用；警惕呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水反流，但無需頻繁更換管路。第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月半臥位（上胸抬高45°）早期腸內(nèi)營養(yǎng)，高危患者可幽門后喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)：增加CRI的危險，可使小腸纖毛喪失、腸道細(xì)菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）發(fā)生VAP的危險高口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染（SDD）可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月4.HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱。（3）肺實(shí)變體征或/和濕羅音。（4）白細(xì)胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移。（5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。（6）起病時間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上1~4項(xiàng)任一項(xiàng)加第5、6項(xiàng)，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP。中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會1999年制定第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷臨床診斷的目的是否患有肺炎確定肺炎的病原學(xué)第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細(xì)胞升高；體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；影像學(xué)診斷：X線顯示新的肺炎性改變；病原學(xué)診斷沒有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來自VAP的研究組織學(xué)診斷影像學(xué)＋兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病原學(xué)診斷痰液收集方法自主咳痰氣管內(nèi)吸痰經(jīng)口鼻吸痰經(jīng)人工氣道吸痰纖維支氣管鏡吸痰第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)：痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野白細(xì)胞>25個/低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部感染痰液標(biāo)本的檢測肺泡灌洗液陽性率>50%痰培養(yǎng)

陽性率8%PATERSON,SINGHMedicine1999;78:123第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月605.HAP的抗感染治療第60頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月HAP的抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股亍⑦m當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會下降選擇原則：本單位細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果有無多重耐藥菌（MDR）感染的