淺論從《金匱要略》水氣病淺談水腫病的淵源

淺論從《金匱要略》水氣病淺談水腫病的淵源【摘要】以《金匱要略·水氣病脈證并治》為基礎(chǔ)，結(jié)合歷代醫(yī)家對此相關(guān)的論述，就水腫病的命名、病因病機(jī)、治法、癥狀和分類進(jìn)行了歸納整理，探析《金匱》水氣病的沿革和變化，以期掌握水腫病的辨證施治規(guī)律。

【關(guān)鍵詞】金匱要略;水氣病;水腫;淵源

水氣病，即現(xiàn)稱的水腫病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“急、慢性腎炎”、“腎病綜合征”等[1]，以身腫為主要表現(xiàn)，指臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，以致水濕停滯、泛濫人體各部而形成的疾病?！督饏T要略·水氣病脈證并治》對此病有較為系統(tǒng)的認(rèn)識，是中醫(yī)治療水氣病的最早專篇。而關(guān)于水腫病的命名、病因病機(jī)、治法、癥狀和分類，歷代醫(yī)家各有論述，筆者通過歸納整理，探析《金匱》水氣病的沿革和變化，對于了解水腫病的淵源，掌握水腫病的辨證施治規(guī)律具有重要意義。

1水腫病病名

《內(nèi)經(jīng)》稱為“水”;《金匱》所論水氣病;《諸病源候論》首稱水腫病名;現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，水腫是由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。嚴(yán)重者還伴有胸水、腹水的疾病。

2發(fā)病原因

就此病因《內(nèi)經(jīng)》早有記載，如《素問·水熱穴論》曰：“……勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于肉里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”，可見風(fēng)水的產(chǎn)生，與腎虛不能行水有關(guān)。又如《素問·至真要大論》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，認(rèn)為濕氣傷脾，脾運(yùn)失司，水津不布而生腫脹之病。

《金匱》水氣病篇通過寸口、趺陽、少陰三步脈象的變化來闡述水氣病的病因病機(jī)：有因寒束肌表，衛(wèi)氣不行，肺氣不宣，不能通調(diào)水道引起，如文中“寸口脈弦而緊，弦者衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間”“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏?！?有因腎陽不足，氣不化水，小便不利，水無去路而得，如文中“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難”;有因中陽不足，陰寒在里，誤下傷陽，陽不化水引發(fā)，如文中“趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫?！?也有的是因胃熱下注，水熱互結(jié)，水氣不行而成，如文中“寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉;趺陽脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止，熱止相搏，名曰伏;沉伏相搏名曰水;沉則脈絡(luò)虛，浮則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即五水矣?！笨傊?，《金匱》認(rèn)為其病因不外外感(風(fēng)水、皮水、黃汗)和內(nèi)傷(正水、石水)兩類，從病機(jī)上講，則有邪熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)和陽氣不足，氣不化水之別，而病變臟腑則以肺脾腎最為重要。

至明代張介賓對此有了更為具體的描述，明確指出其病因以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。如《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！?/p>

3癥狀和分類

《靈樞·水脹》對其癥狀作了詳細(xì)的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》對水腫病的癥狀已有了明確的認(rèn)識。

《金匱要略》從脈因證治將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗，其癥狀是“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”指出風(fēng)水與肺關(guān)系較密切，因肺主皮毛，風(fēng)邪侵襲肌表，正邪相爭，衛(wèi)外不固，故脈浮惡風(fēng);皮毛不宣，通調(diào)失職，水濕潴留故頭面浮腫;濕邪流注關(guān)節(jié)，故骨節(jié)疼痛;“皮水，其脈亦浮，外證肘腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗”指出皮水與脾、肺關(guān)系較密切，因脾居中州，主四肢、肌肉，脾失健運(yùn)，則水濕阻滯中焦，故腹?jié)M如鼓狀，口不渴;水濕溢于皮膚，故皮膚腫，按之沒指;水行皮中，因皮與肺相合，故脈浮;不兼風(fēng)邪，故不惡風(fēng)，由于病變在表，治療時(shí)當(dāng)因勢利導(dǎo)，可發(fā)其汗，使水從皮膚排出;“正水，其脈沉遲，外證自喘”釋義為正水由于脾腎陽虛，不能氣化，水停于里，故腹?jié)M，脈沉;水氣上射于肺，肺失宣降而有喘;“石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”指出石水由于腎陽虛衰，水氣結(jié)于少腹，故少腹硬滿如石且脈沉，因水聚于下，未及于肺，故不作喘;“黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿”指出黃汗與脾有關(guān)，脾陽虛不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，故脈沉遲;濕邪郁而化熱，濕熱流于肌膚，故身熱，四肢頭面腫;濕熱內(nèi)郁，肺氣不暢，故胸滿;濕熱入營，邪熱郁蒸，汗出色黃，故稱黃汗，此病若日久不愈，濕熱郁滯營血，氣血腐敗而化膿，可導(dǎo)致癰膿。

仲景還追本溯源，著力尋求導(dǎo)致水氣病的臟腑，因此又分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水，其癥狀是“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！毙乃怯捎谛年柼澨?，停水外溢所致。心在五行屬火，為陽中之陽，心陽虧虛則不能溫煦推動以化氣行水，且腎陽不能得心陽之助，火不治水，故寒水外泛?！案嗡?，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通?！备问栊梗粍t肝病及脾，脾失運(yùn)化，停水外溢;二則水阻肝絡(luò)，經(jīng)氣不利，則脅下腹痛;三則疏泄失常，三焦氣機(jī)不暢，在上則時(shí)時(shí)津液微生，在下則小便不通。“肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏?！狈翁撏ㄕ{(diào)失職，停水橫溢內(nèi)外，在外泛溢肌表而為腫，在內(nèi)水不下輸膀胱而見小便不利，又可因水濕困脾或日久子病及母，致脾氣虧虛，出現(xiàn)時(shí)時(shí)鴨溏。“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》言：“夫脾虛不能制水，水漬妄行，故通身面目手足皆浮而腫?！逼⒅鹘∵\(yùn)，脾虛則水液不歸正化，內(nèi)聚浸潰全身而發(fā)為水腫。“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦?！蹦I者水臟，主津液?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿》言：“水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎。腎本水臟，而元陽寓焉。命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水，故水腫之證多屬火衰也。[10]”

還根據(jù)氣、血、水之間的密切關(guān)系，有氣分、水分、血分之說。若先病水腫，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，因心主血脈，胞脈屬心而絡(luò)胞中，水氣阻滯，營血不得下達(dá)。故月事不來;若經(jīng)水前斷，后病水腫，名曰血分，因瘀阻津液，輸布障礙故水腫;若水氣停結(jié)，心下堅(jiān)塊，名曰氣分，因營衛(wèi)失諧，脈絡(luò)開合失司，水氣凝結(jié)故堅(jiān)塊，所以水分、血分、氣分是水病及血、血病及水、氣病至水的病理概括[11]?？梢娭倬坝嘘P(guān)水氣病的分類，發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》將水氣病分為風(fēng)水、石水、涌水三種的分類方法。拓開了臨床診治水氣病的視野，給后學(xué)以極大的啟迪。金元以后，對水腫的辨證又有所發(fā)展，特別是朱丹溪總結(jié)了前人的理論和經(jīng)驗(yàn)，將水腫分為陰水、陽水兩大類[12]，指出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”;“若遍身腫，不煩渴，大便少，不赤澀，此屬陰水”，至今仍不失其科學(xué)性[13]。

4治則和治法

《素問·湯液醪醴論》指出“平治于權(quán)衡，去菀陳荃……開鬼門、潔凈府”，調(diào)整陰陽平衡，發(fā)汗、利小便為其治療原則。

《金匱》發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)的治療理論。水氣病篇謂：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”“有水，可下之”，更具體地論述了水腫病的發(fā)汗、利小便、逐水三大治療原則。因腰以下腫者，水腫病變多在里、在下、屬陰，故用利小便的方法祛除在里、在下的水濕;腰以上腫者，水腫病變多在表、在上、屬陽，故用發(fā)汗的方法祛除在表、在上的水濕。體現(xiàn)了因勢利導(dǎo)的原則。如水腫甚，出現(xiàn)“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脈沉絕者”可用攻下逐水之法[14]。此外，寒凝氣滯，水飲停留，心下堅(jiān)，大如盤者，轉(zhuǎn)大氣，調(diào)陰陽，如文中“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！?偏寒凝)“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！?偏氣滯);若水病與新疾同見，先治新病，然后治水，如文中“先治新病，病當(dāng)在后。”

縱觀這五個(gè)方面治療原則，似有不盡全面之處，因?yàn)榘l(fā)汗、利小便、逐水這三大法則以祛邪為主，只適用于陽證、實(shí)證之腫。若系陰證、虛證之腫則須采用健脾、溫腎、補(bǔ)虛、降濁等法治之。臨證時(shí)，總宜根據(jù)具體病情，分別其寒熱、表里;陰陽、虛實(shí)，靈活用之，才能收到較好的臨床效果[15]。

另外，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中也提出:“血不利則為水”。意即:血液瘀滯，脈絡(luò)不暢可導(dǎo)致水腫發(fā)生。這一重要論斷，為治療水腫用活血化瘀通脈法提供了理論基礎(chǔ)。因此，現(xiàn)代一些著名老中醫(yī)十分重視活血化瘀法在治療水腫病中的重要性[16]。如朱良春治療慢性腎炎的益氣化瘀補(bǔ)腎湯(生黃芪、仙靈脾、石韋、熟附子、川芎、紅花、全當(dāng)歸、川續(xù)斷、懷牛膝)九味藥中就有川芎、紅花、當(dāng)歸、續(xù)斷、牛膝等五味活血化瘀之品，且特別說明:當(dāng)浮腫明顯時(shí)，另加水蛭粉吞服以化瘀利水[17]。

由此可見，水腫病最基本理論淵源于《內(nèi)經(jīng)》，但仲景在《金匱》中比較全面地論述了辨證施治，全篇32條，其中論七首，脈證五條，載方十首。仔細(xì)推敲，文中有分責(zé)、有病因、有治則、有論治、有預(yù)后、有明言、有引而未發(fā)，如同剝繭抽絲，層出不窮，反復(fù)琢磨，寓意頗深，為后世醫(yī)家對水腫病證研究和發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，至今仍具有研究和指導(dǎo)臨床的實(shí)用價(jià)值。

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