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村衛(wèi)生所基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷機(jī)構(gòu)名稱:調(diào)查人:調(diào)查時(shí)間:被調(diào)查人姓名:性別:年齡:過去的一年中,您及家人去過村衛(wèi)生室嗎?A、從未去過;B、去過(1-3)次;C、(5次以上)是否為您及您的家人建立了健康檔案?有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)您接到過村衛(wèi)生室通知的免費(fèi)體檢信息嗎?有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)4、2014年,您參加過村衛(wèi)生室舉辦的健康知識(shí)講座嗎?A、有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)5、衛(wèi)生室為35歲以上前來就診的患者免費(fèi)測(cè)量血壓?jiǎn)??A、有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)6、衛(wèi)生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪,并進(jìn)行用藥和健康生活方式的指導(dǎo)嗎?A、有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)7您所在地0-6歲的兒童是否會(huì)定期收到村衛(wèi)生室提醒接種各類疫苗的通知?A、有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)8、衛(wèi)生室是否對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后訪視和健康指導(dǎo)?A、有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)9、衛(wèi)生室是否通知65歲以上老年人享受免費(fèi)體檢?A、有;B、沒有;C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)10、您對(duì)衛(wèi)生室提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評(píng)價(jià)A、滿意;B、一般;C、不滿意;D、無法評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷(二)認(rèn)知、態(tài)度、行為調(diào)查、市:團(tuán):調(diào)查人:調(diào)查時(shí)間:被調(diào)查人姓名:性別:年齡:文化程度:職業(yè):您知道我團(tuán)正在實(shí)施公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項(xiàng)目嗎?A、知道;B、不知道您知道每個(gè)居民均要定期開展體檢嗎?知道;B、不知道您知道我團(tuán)正在實(shí)施公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項(xiàng)目有幾項(xiàng)?A、3項(xiàng);B11項(xiàng);C、9項(xiàng)4、您知道實(shí)施公共衛(wèi)生均等化撫慰項(xiàng)目要求每個(gè)居民均要建立什么檔案?A、保健;B、健康;C、衛(wèi)生5、您知道兒童打預(yù)防針屬于什么公共衛(wèi)生項(xiàng)目?A、預(yù)防接種;B、計(jì)劃免疫;C、免疫規(guī)劃6、您知道65歲以上老人要開展什么項(xiàng)目?A、老年保??;B、老年健康;C、老年衛(wèi)生7、您認(rèn)為國(guó)家實(shí)施公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項(xiàng)目有意義嗎?A、有;B、無;C、不知道8、您認(rèn)為定期開展體檢對(duì)預(yù)防疾病的發(fā)生有作用嗎?A、有;B、無;C、不知道9、您認(rèn)為高血壓、糖尿病需要定期進(jìn)行體檢及健康指導(dǎo)嗎?A、有;B、無;C、不知道10、您看過衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康宣傳欄嗎?A、從不看;B、偶爾;C、經(jīng)常11、您認(rèn)為國(guó)家實(shí)施傳染病項(xiàng)目對(duì)控制傳染病流行有沒有作用?A、有;B、無;C、不知道12、您認(rèn)為65歲以上老年人有沒有必要開展保健體檢及健康指導(dǎo)?A、有;B、無;C、不知道13、如果有衛(wèi)生工作人員要上門了解您及家人的基本情況及調(diào)查詢問您的健康狀況,您會(huì)支持配合嗎?A、會(huì);B、不會(huì)14您會(huì)主動(dòng)到團(tuán)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去檢查身體狀況嗎?A、會(huì);B、不會(huì)15、如果有衛(wèi)生工作人員給您進(jìn)行健康體檢,您會(huì)支持配合嗎?A、會(huì);B、不會(huì)16、如果有衛(wèi)生人員給您或您的愛人進(jìn)行婦科體檢,您會(huì)支持配合嗎?A、會(huì);B、不會(huì)17、如果有衛(wèi)生工作人員來您家對(duì)正在生病的老人進(jìn)行訪視,您會(huì)支持和配合嗎?A、會(huì);
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