診斷學(xué)-骨髓細胞學(xué)檢查

診斷學(xué)——骨髓細胞學(xué)檢查第一頁，共45頁。目的和要求掌握骨髓穿刺的適應(yīng)證血細胞的發(fā)育規(guī)律了解骨髓檢查的方法和內(nèi)容細胞免疫分型熟悉骨髓檢查的臨床應(yīng)用常見細胞化學(xué)染色第二頁，共45頁。血象分析我們該做什么檢查？第三頁，共45頁。特殊的臨床檢驗-骨髓液制成涂片染色，觀察細胞的數(shù)量、形態(tài)

-結(jié)合臨床和血象等資料

-明確診斷、協(xié)助診斷、觀察療效、判斷預(yù)后或排除某些疾病血液系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的重要手段之一骨髓細胞學(xué)檢查第四頁，共45頁。

骨髓檢查診斷、輔助診診斷血液系統(tǒng)疾病第五頁，共45頁。骨髓穿刺適應(yīng)證外周血象成分及形態(tài)異常不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等化療后療效觀察骨髓活檢、免疫分型、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學(xué)檢查第六頁，共45頁。骨髓？第七頁，共45頁。骨髓：位于骨松質(zhì)腔隙中的一種海綿樣、膠狀組織骨髓分類：紅骨髓（造血細胞）、黃骨髓（脂肪細胞）骨髓組成：結(jié)締組織、血管、神經(jīng)及造血實質(zhì)細胞造血微環(huán)境：由血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、基質(zhì)細胞（血管外膜細胞、脂肪細胞、巨噬細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、網(wǎng)狀細胞等）和細胞外基質(zhì)構(gòu)成，造血干細胞賴以生存的場所。第八頁，共45頁。骨髓膠狀、海綿樣組織紅骨髓各種造血細胞微環(huán)境骨髓組成及細胞生成第九頁，共45頁。多能（向）造血干細胞髓系干細胞淋巴系干細胞紅系祖細胞粒-單系祖細胞巨核系祖細胞嗜酸粒系祖細胞原紅細胞早幼紅細胞中幼紅細胞晚幼紅細胞網(wǎng)熾紅細胞嗜堿粒系祖細胞原粒細胞T-淋巴系祖細胞B-淋巴系祖細胞原漿細胞原單細胞原巨核細胞原粒細胞原粒細胞原淋巴細胞幼淋巴細胞淋巴細胞早幼粒細胞晚幼粒細胞中幼粒細胞桿狀細胞幼單細胞單核細胞幼巨核細胞顆粒巨核細胞產(chǎn)版巨核細胞裸核巨核細胞血小板嗜酸早幼粒嗜酸中幼粒嗜酸晚幼粒嗜酸桿狀

細胞嗜酸桿狀

細胞嗜酸分葉細胞嗜堿性早幼細胞嗜堿中幼細胞嗜堿晚幼細胞嗜堿桿狀細胞嗜堿桿狀細胞嗜堿分葉細胞淋巴細胞淋巴細胞漿細胞單核細胞單核細胞桿狀細胞分葉細胞網(wǎng)熾紅

細胞紅細胞幼漿細胞第十頁，共45頁。血細胞發(fā)育演變圖原始細胞幼稚細胞成熟細胞第十一頁，共45頁。原始細胞、幼稚細胞及成熟細胞基本特點第十二頁，共45頁。

胞體:較大核仁：清晰，易見；

胞核:大、圓形、類圓形或不規(guī)則形；胞漿：少、藍色（嗜堿性）

核染色質(zhì)：細致，呈顆粒狀；顆粒：無或少許粒），核漿比增大。原始細胞第十三頁，共45頁。幼稚細胞

胞體：中等大?。缓巳旧|(zhì)：較粗；

胞核：圓形或類圓形；核仁：多數(shù)無胞質(zhì)：增多，呈嗜堿性（藍色）；顆粒：多數(shù)有顆粒

（有核紅細胞例外）

第十四頁，共45頁。成熟細胞胞體：較小；胞核：分葉、扭曲或有切跡（紅細胞和血小板無核）胞質(zhì)：多，淡藍色、淡紅色，核質(zhì)比小（小淋巴細胞除外）核仁：無；染色質(zhì)：粗；顆粒：有第十五頁，共45頁。血細胞發(fā)育成熟的一般規(guī)律第十六頁，共45頁。骨髓細胞學(xué)檢測的臨床應(yīng)用診斷造血系統(tǒng)疾病

白血病、惡組、MM、AA、MA、戈謝病、尼曼病、海藍組織細胞增生癥、MDS等。輔助診斷某些疾病

惡性腫瘤細胞骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤骨髓浸潤，骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、IDA、溶血性貧血、脾亢、ITP提高某些疾病的診斷率

瘧原蟲、黑熱病、噬血細胞綜合征、SLE第十七頁，共45頁。常見血液系統(tǒng)疾病各種貧血：IDA、MA、HA、AA、MDS各種類型的白血病：AL(AML,ALL),慢性白血?。?，慢淋等）多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤類脂質(zhì)疾?。焊曛x病，尼曼-匹克病，海藍組織細胞綜合征白血病：骨髓中原始細胞>20%第十八頁，共45頁。M1M3M2M4第十九頁，共45頁。L2M5L1L3第二十頁，共45頁。戈謝病MMM6尼曼-匹克病第二十一頁，共45頁。CLLCMLITPM7第二十二頁，共45頁。AAIDAMAHA第二十三頁，共45頁。骨髓細胞學(xué)檢驗的方法和內(nèi)容低倍鏡觀察-取材、涂片、染色-有核細胞增生程度-計數(shù)巨核細胞-有無異常細胞油鏡觀察-分類計數(shù)-形態(tài)變化結(jié)果計算-各類細胞%-粒紅比值描述-骨髓象-血象分析與報告-增生程度-粒紅比值-各系數(shù)量、形態(tài)-綜合分析-出具報告病例歸檔-申請單-涂片-報告單第二十四頁，共45頁。1、低倍鏡觀察

(1)判斷骨髓涂片質(zhì)量：觀察涂片厚薄、骨髓小粒多少、油滴、色澤等，選擇滿意的區(qū)域進行有核細胞分類、計數(shù)涂片和取材

A-涂片比較：上下兩張?zhí)袒蛱L，不符合要求；中間的涂片長短厚薄適宜且片

膜居中，符合要求。

B-下面的涂片取材較好，有較多骨髓小粒染色比較A-偏酸，細胞核、顆粒結(jié)構(gòu)不清楚，紅細

胞染色偏紅B-較好，細胞核結(jié)構(gòu)、顆粒、胞漿染色好

、紅細胞染粉紅色C-偏堿，細胞核、胞漿染色太深，細胞不

易辨認，紅細胞染成藍色觀察部位的選擇A-涂片頭部細胞密集、細胞染色差，結(jié)構(gòu)不

清，不能識別B-涂片體尾交界處細胞分布均勻、細胞染色較好，是合適的細胞形態(tài)觀察部位C-涂片尾部細胞破損、變形，不合適觀察第二十五頁，共45頁。

(2)判斷骨髓增生程度

-骨髓中有核細胞的多少反映出骨髓增生程度

-采用五級分類法

骨髓增生程度分級及標準第二十六頁，共45頁。A-增生極度減低；B-增生減低；C-增生活躍；D-增生明顯活躍；E-增生極度活躍第二十七頁，共45頁。（3）計數(shù)巨核細胞-1.5cm×3.0cm骨髓片膜內(nèi)，巨核細胞7-35個，主要為產(chǎn)板型（a)顆粒型巨核細胞（b)產(chǎn)血小板型巨核細胞（c)巨核細胞裸核（d)血小板第二十八頁，共45頁。（4）全片觀察

-有無體積較大或成堆分布的異常細胞（尤其血膜邊緣部位），如骨髓轉(zhuǎn)移癌、惡組細胞、淋巴瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、海藍組織細胞等戈謝細胞：大量葡萄糖腦苷脂在巨噬細胞中蓄積形成形態(tài)特殊的戈謝細胞，其胞漿中見許多系藍色波紋狀纖維樣物質(zhì)尼曼-匹克細胞：大量神經(jīng)鞘磷脂在巨噬細胞中蓄積形成的形態(tài)特殊的細胞，其胞體較大，胞漿呈泡沫樣第二十九頁，共45頁。2、油鏡觀察（1）分類計數(shù)200～500個有核細胞，分別計算各系各階段細胞所占

百分率并注意觀察各細胞形態(tài)有無異常。（2）計算粒紅比值（M：E）-以粒系細胞總百分率除以幼紅細胞總百

分率，正常成人約為2～4：1（3）觀察有無特殊細胞及寄生蟲（4）描述成熟紅細胞形態(tài):大小、形態(tài)、血紅蛋白含量、紅細胞中

異常結(jié)構(gòu)，紅細胞排列等第三十頁，共45頁。粒紅比值變化的臨床意義

M:E正常-正常骨髓象-粒紅兩系以外的造血系統(tǒng)疾病如ITP、MM-粒紅兩系平行增多或減少如紅白血病、AAM:E增高-粒系明顯增多時

粒細胞性白血病急性化膿菌感染-紅系嚴重減少時如純紅再障

M:E減少-粒細胞減少時如粒缺；-紅系增多時，

如各種增生性貧血

第三十一頁，共45頁。大致正常骨髓象有核細胞增生活躍各系、各階段有核細胞所占百分比在正常參考范圍內(nèi)各種血細胞形態(tài)無明顯異常無寄生蟲和明顯異常細胞第三十二頁，共45頁。常用骨髓細胞化學(xué)染色POX染色-用于急性白血病的鑒別急粒：強陽性急單：弱陽性/陰性急淋：陰性NAP染色-化膿菌感染↑，病毒性感染↓-慢?！踔翞?，類白血病↑-急?！?，急淋↑，急單N或↓-AA↑，PNH↓-淋巴瘤、CLL、PV、ET、MF↑，惡組↓

ACP染色-HCL：陽性-TALL陽性，BALL陰性-戈謝病陽性，尼曼病陰性-單核細胞、組織細胞、網(wǎng)狀細胞、巨核細胞均陰性第三十三頁，共45頁。常用骨髓細胞化學(xué)染色SE染色-急粒：強陽性-急單：陰性-急粒單：粒細胞陽性，單核細胞陰性AE染色-用于急單和急粒鑒別急單：強陽性，被NaF抑制急粒：弱陽性/陰性，不被

NaF抑制PAS染色-M6幼紅細胞陽性-急粒：陰性或弱陽性，陽性呈彌漫細顆粒狀淡紅色-急單：陽性，呈彌漫均勻紅色或細顆粒狀-急淋：陽性，呈粗顆粒或塊狀-巨核細胞：陽性Fe染色-IDA內(nèi)、外鐵陰性-非缺鐵性貧血

外鐵常>3+～4+-RAS:環(huán)形鐵粒幼細胞>15%第三十四頁，共45頁。M1-POXM2-POXALL-POXM5-POXALL-POXM4-POXM5-POXM3-POXM5-POXM5-POXM5-POXM5-POXM5-POXM5-POXALL-CEM3-CEM1-CEM3-CEM1-AE+NaFM1-AEM5-AE+NaFM5-AE第三十五頁，共45頁。NAP化膿菌感染-NAPCML-NAPALL-NAP第三十六頁，共45頁。L2-ACPc單核細胞-PASb巨核細胞-PASa成熟粒細胞-PASALL-PAST急淋-ACPCLL-PAS紅色粗顆粒狀陽性M6-PASMA-PASd幼紅細胞-PAS第三十七頁，共45頁。IDA鐵染色:細胞內(nèi)鐵陰性，幼紅細胞內(nèi)未見鐵顆粒鐵粒幼紅細胞環(huán)形鐵粒幼紅細胞鐵粒幼紅細胞IDA鐵染色:細胞外鐵陰性，第三十八頁，共45頁。急性白血病細胞化學(xué)染色特點第三十九頁，共45頁。細胞免疫分型

用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對細胞膜表面和（或）細胞質(zhì)存在的特異性抗原進行檢測，借以分析細胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。檢測方法1、免疫熒光法用熒光素標記的單克隆抗體，在一定條件下與細胞表面的分化抗原結(jié)合，經(jīng)激發(fā)光照射產(chǎn)生熒光。借助流式細胞儀觀察熒光抗原。有熒光者為陽性，無熒光者為陰性2、免疫酶染色法第四十頁，共45頁。細胞免疫分型的臨床應(yīng)用T淋巴細胞亞群檢測全T細胞-CD3、CD4和CD8T細胞-TH(CD4+、CD8-）-TS(CD4-、CD8+)CD4+/CD8+：機體免疫狀態(tài)、疾病診斷、病情分析、監(jiān)測治療和判斷預(yù)后白血病免疫分型1、明確診斷ALL和AMLALL-CD2\CD5\CD7\CD10\CD19\CD20AML-CD13\CD33\MPO\CD15\CD14\HLA-DR2、確定ALL的細胞類型（B細胞或T細胞）和ALL的分化階段3、鑒定AML的特征4、少見類型的白血病，M6、