頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的原因先天性肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈炎動(dòng)脈粥樣硬化第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）中度（狹窄程度30%-69%）重度（狹窄程度70%-90%）第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)指征年齡在80歲以下；無明顯的心肺疾病；估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時(shí)須行CABG第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時(shí)需CABG有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無癥狀第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確診斷第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5%-1.2%單獨(dú)無創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù)可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象細(xì)線樣圖象第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫無意義，對(duì)手術(shù)無任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過多分離。舌下神經(jīng)第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月急診頸動(dòng)脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒有必要過分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較

支架優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無明確定論。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月此病人為隔膜型，植放支架較為合適第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)2由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論１頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于202