預防呼吸機相關性肺炎

關于預防呼吸機相關性肺炎第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機相關性肺炎(VAP)定義氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的流行病學特點高發(fā)病率高死亡率高醫(yī)療花費第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP對預后的影響病死率(%)住院時間(d)第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP發(fā)生機制環(huán)境因素：微生物超標及交叉感染醫(yī)療器械消毒不嚴格及呼吸機及管路受細菌污染氣管插管：直接損傷咽喉部；會厭功能下降，上呼吸道過濾功能消失；咳嗽反射減弱，呼吸道生理防御功能破壞機械通氣時間過長，氣道粘膜損傷，咳嗽反射抑制，纖毛清除能力下降口咽部定置菌誤吸；聲門下分泌物潴留經(jīng)氣囊側流入肺內胃腸內容物反流誤吸，細菌移位氣管導管生物膜形成誤吸細菌定植第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的防治第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月有關能預防醫(yī)院獲得性肺炎（包括VAP）的措施，對醫(yī)務人員進行宣傳教育（IA）在ICU或其他高發(fā)人群開展醫(yī)院內肺炎發(fā)病率與趨勢、病原菌及其耐藥性、感染控制的薄弱環(huán)節(jié)與存在問題等調查，并將結果定期反饋（IA）醫(yī)務人員的教育和感染調查第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月宿主因素的預防年齡＞60歲

提高保健，保持身體健康吸煙戒煙基礎疾病積極治療。如COPD、哮喘等免疫功能抑制減少激素提高免疫力減少醫(yī)院獲得性致病菌暴露營養(yǎng)不良加強營養(yǎng)、營養(yǎng)均衡臥床、生活不能自理加強護理，定時翻身扣背謹慎使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物經(jīng)常保持30–45度半臥位第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的非抗生素防治策略一般性措施與消化道相關控制策略與患者體位相關策略與人工氣道相關策略機械通氣相關策略其它措施第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一般性措施手衛(wèi)生

戴手套

穿脫隔離衣

洗必泰口腔護理第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月手衛(wèi)生接觸病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開的病人前后，或接觸病人正在使用的呼吸治療設施前后，均應洗手（IA）第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月控制醫(yī)院感染：最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟方法嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月戴手套處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時，應戴手套（IA）下列情況應更換手套并洗手：接觸病人之后；接觸呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前（IA）接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設備之間（IA）第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月隔離衣如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月洗必泰口腔護理

總共3項臨床試驗表明，口腔使用洗必泰消毒劑可能減少呼吸機相關性肺炎的危險，而且這一措施具有安全性和可行性以及較好的成本效益比。推薦意見：應當考慮口腔使用洗必泰消毒劑。

q6h口腔護理第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

Seguin的研究顯示，對于重度顱腦損傷患者，口腔使用碘仿能夠降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率?？谇皇褂玫夥掳踩仔校揖哂泻芎玫某杀拘б姹?。尚無充分資料推薦在重度顱腦損傷以外的危重病患者使用。推薦意見：重度顱腦損傷患者應考慮口腔使用碘仿消毒劑。第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

Kollef的隨機雙盲臨床試驗表明，口腔使用iseganan消毒劑對呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率沒有影響。推薦意見：不推薦使用iseganan（局部抗微生物多肽）。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月應激性潰瘍的預防避免胃過度擴張鼻胃管減少胃腔內定植細菌營養(yǎng)支持與消化道相關控制策略第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月應激性潰瘍的預防機械通氣病人常應用改變胃液PH值的藥物來預防應激潰瘍，胃液PH值升高時常伴隨胃液中細菌數(shù)量的增加，應用升高胃液PH值藥物與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關理論上講使用不升高胃酸的預防應激性潰瘍藥物可減少胃部細菌定植，院內感染也隨之降低盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑（PPI）第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月避免胃過度擴張應用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹無創(chuàng)通氣時尤其應避免胃潴留和腹脹。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻胃管機械通氣患者大多留置胃管，以去除胃腸道分泌物、預防胃膨脹和提供營養(yǎng)支持留置胃管一般不認為是VAP發(fā)生的潛在危險因素但留置胃管可減弱食道下端括約肌功能、口咽部分泌物滯留、胃食道返流，提供了細菌遷移至口咽部的通路留置胃管是院內感染的獨立危險因素之一第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月中山醫(yī)院SICU52例VAP經(jīng)證明28.8％（15/52）肺部感染病原體同胃內細菌存在同源性第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月建議選用直徑小的鼻胃管限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管、經(jīng)皮胃造瘺、經(jīng)皮空腸造瘺第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月減少胃腔內定植細菌選擇性腸道去污（SDD）：通過口服腸道不吸收的抗生素以清除腸道病原微生物。第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月結果：SDD明顯降低了VAP發(fā)生率多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲研究（n=213）VAP發(fā)生率(%)第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SDD會引起耐藥G+細菌感染的增加，如MRSA近年來VAP病原學中G+球菌的感染率及其耐藥性也日趨增加臨床應用受限不推薦常規(guī)應用SDD第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月益生菌：能夠對宿主的某些疾病狀態(tài)起治療或預防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖

2)改變細胞表面糖基化模式

3)促進粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應益生菌作用機制作用機制1、3、4使益生菌代替SDD用于預防VAP成為可能。第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持提供充足營養(yǎng)支持是預防呼吸機相關性肺炎的重要措施，早期腸道營養(yǎng)有利于危重病人康復但腸道營養(yǎng)可能增加胃部細菌定植、胃食管返流和誤吸若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時應輔以腸外營養(yǎng)第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月半臥位動力翻身床俯臥位與病人體位相關策略第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月半臥位抬高床頭30-45o（ⅠB）

仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月改良式變換體位法(左側30o~45o—半臥位—右側30o~45o,在左右側位時床頭仍抬高30o)明顯降低機械通氣VAP的發(fā)生降低機械通氣患者肺不張的發(fā)生率增加患者的舒適度。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月動力翻身床已有7項臨床試驗證實，使用翻身床能夠降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率。但是，可行性、安全性以及醫(yī)療費用等方面的問題可能限制了翻身床的普遍使用。推薦意見：應當考慮使用翻身床俯臥位臨床研究表明，俯臥位能夠減少呼吸機相關性肺炎。但是，臨床實施俯臥位可能存在一定的困難。推薦意見：尚無推薦意見。第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月問題壓痛影響生命體征監(jiān)測增加護理量

基本原理

改變V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促進分泌物排出

第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月插管途徑選擇全面檢查上頜竇炎氣囊壓力氣管插管的選擇聲門下分泌物吸引氣道內吸引系統(tǒng)氣管切開與人工氣道相關策略第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月插管途徑選擇Holzapfel的研究表明，與經(jīng)鼻氣管內插管相比，經(jīng)口氣管內插管能夠減少呼吸機相關性肺炎。而且，其他4項研究也顯示，經(jīng)口氣管內插管能夠減少鼻竇炎的危險，沒有發(fā)生鼻竇炎的患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率較低。推薦意見：推薦采用經(jīng)口氣管內插管。氣管插管注意事項：快速準確無菌操作盡量避免氣道的機械性損傷第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月全面檢查上頜竇炎至今僅有1項臨床試驗顯示，對于經(jīng)鼻氣管內插管患者，全面檢查上頜竇炎能夠降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率，但尚無研究支持經(jīng)口氣管內插管時上述策略的效果。推薦意見：尚無推薦意見。第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊壓力為減少氣囊對氣管壁的壓力及減少上氣道分泌物誤吸，充氣時可采用兩種方法

最小漏氣技術（MLT）最小閉合容量技術（MOV）氣管插管氣囊壓力應保持在20-25cmH2O主張使用氣囊壓力測量表監(jiān)測氣囊壓力,安全有效,發(fā)揮氣囊的最佳作用第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管的選擇建議：聲門下吸引氣管插管第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月聲門下分泌物吸引已有5項臨床試驗證實，聲門下分泌物引流能夠減少呼吸機相關性肺炎的危險。為取得更好的成本效益優(yōu)勢，僅在需要長期機械通氣的患者可以考慮使用聲門下分泌物引流系統(tǒng)。推薦意見：推薦在預期機械通氣時間超過72小時的患者使用聲門下分泌物引流系統(tǒng)第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月建議：定期（每小時）作聲門下分泌物引流接頭連接病人負壓吸引口聲門下區(qū)域導管背側腔開口氣囊充氣口第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月保護帽通路轉向閥滴注/灌洗接口（即將安裝單向閥）保護套帶深度標記的雙密度可更換吸痰管帶安全蓋的負壓吸引控制閥包裝中還有:9cm連接管支氣管鏡檢查專用帽導管封帽雙向旋轉彎管接頭氣道內吸引系統(tǒng)開放式封閉式第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月共有6項臨床試驗對此進行了研究，結果顯示，氣管內吸引系統(tǒng)的種類對呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率沒有影響。但是，由于使用密閉吸引系統(tǒng)能夠減少患者和醫(yī)務人員感染的危險，因此，出于安全方面的考慮，建議使用密閉吸引系統(tǒng)。推薦意見：推薦使用氣管內密閉吸引系統(tǒng)。第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

Kollef的研究表明，與每日更換氣管內密閉吸引系統(tǒng)相比，不定期更換并不影響呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率。不定期更換氣管內吸引系統(tǒng)能夠降低醫(yī)療費用推薦意見：推薦對每位患者更換新的氣管內密閉吸引系統(tǒng)，或在有臨床指證時進行更換

第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道內吸引如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道阻力脈氧肺部聽診適時吸痰反復頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機會時機第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月無菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動作輕柔吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除（IB）第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

氣管切開氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（IB）更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

4項研究顯示，早期或晚期氣管切開術對呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率并無影響。但是，這些研究存在方法學的局限性（包括呼吸機相關性肺炎的定義不明確，以及眾多病例存在交叉），而且早期氣管切開患者醫(yī)療費用較高。推薦意見：尚無推薦意見。第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

避免頻繁更換呼吸機管路

同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔，除非肉眼可見呼吸道分泌物污染（IA）

不同病人之間使用時，則要經(jīng)過高水平消毒（IB）第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸機管路更換頻率不影響呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率。另外，減少管路更換能夠節(jié)約醫(yī)療費用。推薦意見：推薦每名患者使用新的呼吸機管路，如果管路變臟或受損，則應及時更換，但不應常規(guī)定期更換呼吸機管路。第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化—濕化器種類12項2級臨床試驗顯示，采用濕熱交換器或加熱濕化器進行氣道濕化，呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率并無差異。推薦意見：尚無推薦意見。第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月不同病人間使用，則要更換預經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器（IB）濕化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作（IA）第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化—濕化器更換頻率Davis和Thomachot的研究證實，每日更換濕熱交換器與每5～7天更換相比，呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率輕度降低。同時，減少濕化器更換頻率可以降低醫(yī)療費用。推薦意見：推薦每5～7天更換濕熱交換器，或在有臨床指證時進行更換。第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側，操作后要洗手（IB）冷凝水

第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月霧化器同一病人在不同時間使用小容量給藥霧化器，需要消毒和無菌水淋洗或僅作干燥（IB）；作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理（IB）避免用大容量的霧化器對室內空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水（IA）第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月Lorente的研究表明，使用細菌過濾器并不影響呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率、ICU住院日或機械通氣時間，而且病死率有升高的趨勢。推薦意見：不推薦使用細菌過濾器（IB）細菌過濾器第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

避免過度鎮(zhèn)靜根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

每日間斷喚醒每日間斷喚醒每日間斷喚醒鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計劃，是指對心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機，減少發(fā)生VAP的風險研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機的平均日數(shù)由7.3d降到4.9d第60頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

評估拔管可能每日間斷喚醒每日間斷喚醒每天應進行評估，確定是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。拔管前，應先要進行撤機篩選試驗、自主呼吸試驗（A級）執(zhí)行時要密切觀察患者，以防意外。第61頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸治療及有關設備裝置的消毒滅菌與維護所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關設施均先