產(chǎn)時胎兒監(jiān)護

產(chǎn)時連續(xù)電子胎心監(jiān)護要點產(chǎn)時連續(xù)電子胎心監(jiān)護（ContinuousElectronicFetalMonitoring，CEFM）的指征應(yīng)用DRCBRAVADO判讀產(chǎn)時胎監(jiān)常見胎監(jiān)圖形的正確判讀使用CEFM的產(chǎn)婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴重貧血或血紅蛋白疾病甲亢膠原血管病腎臟疾病使用CEFM的胎兒指征

多胎妊娠

宮內(nèi)生長受限

早產(chǎn)（小于37周）

臀位 Rh同種免疫使用CEFM的產(chǎn)科指征

引產(chǎn)或加強宮縮

產(chǎn)程延長

阻滯麻醉

宮縮異常

顆粒胎糞

間斷聽診懷疑胎心異常

入院時胎心率曲線異常

產(chǎn)程中陰道出血胎兒監(jiān)護的效果持續(xù)監(jiān)護活動受限與醫(yī)生的接觸與護士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員CEFM的結(jié)果12隨機對照研究，>58000例1分鐘Apgar評分小于7分，無差別新生兒抽搐發(fā)作輕度減少入住NICU率無差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在低危妊娠時間斷聽診－－頻率低危患者高?；颊叩谝划a(chǎn)程

活躍期每15～30分鐘每15分鐘第二產(chǎn)程每5～15分鐘每5分鐘（或是在每次宮縮后）將CEFM作為一種篩查手段局限性特異性低不可靠的曲線預(yù)后不一定差優(yōu)點敏感性較高可靠的曲線預(yù)后良好DRCBRAVADODetermineRisk 風(fēng)險確定Contraction 宮縮BaselineRAte 基線心率

Variability 變異Accelerations 加速Decelerations 減速OverallAssessment 總體評估

DR＝DetermineRisk（風(fēng)險確定）產(chǎn)前的危險因素產(chǎn)中的危險因素胎兒儲備產(chǎn)程進展C=Contraction(宮縮)監(jiān)護

的方法觸診外監(jiān)護探頭宮內(nèi)壓監(jiān)護類型和強度

適當過度刺激（在15分鐘內(nèi)>7）Contraction(宮縮)宮縮通常以10分鐘作為窗口了解宮縮次數(shù)，可以用30分鐘進行平均。宮縮頻率只是評價子宮活動的一項指標，其他還包括持續(xù)時間，強度以及宮縮間歇放松的時間在臨床均很重要。這些術(shù)語用以描述子宮的活動情況：正常：10分鐘5次或5次以下宮縮，以30分鐘平均計算宮縮過頻（Tachysystole）:10分鐘超過5次宮縮，以30分鐘平均計算BRA=BaselineRate(基線)至少需要10分鐘才可確定正常：110～160間斷聽診：在宮縮間測定基線心率可受下列因素影響早產(chǎn)胎兒狀態(tài)的改變母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物心動過緩1601401201008080604020060輕度:100-110bpm重度:<100bpm可能的原因：先天性心臟病、心臟傳導(dǎo)異常,重度低氧血癥心動過速210180150240120906030輕度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:>200bpmV=Variability（變異）正常：在基線上下10～15bpm反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標在放螺旋電極時最為準確變異的分類變異是指基線上下的波動振幅，從峰值到谷底每分鐘胎心率的差異，分為4種類型：—消失型：振幅無法檢測到—狹窄型：振幅在5bpm以下—適度（正常）型：振幅在6–25bpm—顯著型：振幅超過25bpm變異降低的原因缺氧/酸血癥胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))藥物神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑抗膽堿能藥物/抗副交感藥物皮質(zhì)激素變異性正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點240210180150120906030240210180150120906030降低正常A=Accelerations(加速)定義增加≥15bpm持續(xù)≥15秒以上存在時說明胎兒情況良好缺少時低危患者可能通常是假陽性結(jié)果需要進一步評估（BPP,CST）加速?明顯可見的胎心率突然增加（發(fā)生到高峰小于30秒）?在32周及以上，加速時峰值心率應(yīng)在基線基礎(chǔ)上增加15次以上，持續(xù)時間15秒以上，但小于2分鐘。?在32周以前，標準為增速10次以上，持續(xù)10秒以上。?延長加速是指持續(xù)2分鐘以上但小于10分鐘。?如果加速持續(xù)10分鐘以上，應(yīng)認為是基線改變。加速8060402002402101801501209060增加15bpm胎動或刺激后出現(xiàn)的加速是評估胎兒情況是否良好的方法D=Decelerations(減速)需要結(jié)合宮縮的類型根據(jù)間斷聽診無法分類應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護8060402001801601401201008060早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān)早期減速8060402001401201008060160180變異減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會有“肩”部征。變異減速“肩”部征8060402001401201008060160180在宮縮發(fā)生后開始，最低點出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線。晚期減速晚期減速80604020016014012010080180200O=OverallAssessment

（全面評估）評估胎兒情況I類II類III類處理計劃根據(jù)臨床情況包括進一步監(jiān)護的方案胎監(jiān)結(jié)果的解釋I類圖形為正常胎監(jiān)I類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)I類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)胎監(jiān)結(jié)果的解釋II類圖形是不確定的II類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到I類或III類II類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同時要綜合考慮臨床的其他因素胎監(jiān)結(jié)果的解釋III類圖形是異常的

III類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)III類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓I類胎監(jiān)圖形包括胎心基線率：110–160bpm基線變異適度：6-25bpm無晚期減速和變異減速有或者無早期減速有或無加速II類胎監(jiān)圖形包括II類圖形包括所有不能劃分在I或者III類中的，是臨床處理中遇到的主要部分胎心基線心動過緩但有基線變異心動過速基線變異最小的基線變異（<5bpm）基線變異消失但不伴頻繁減速顯著的基線變異（>25bpm）II類胎監(jiān)圖形包括加速胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速周期的或者間歇性的減速頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異延長的減速≥2min但是＜10min）頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線，overshoots或者“肩征”III類胎監(jiān)圖形包括基線變異消失并有下面任何一種情況頻繁的晚期減速頻繁的變異減速心動過緩正弦波形常用藥物對胎心的影響藥物對胎心的影響麻醉劑相同當量的麻醉劑（不論是否加入止吐藥）對胎心的影響是類似的，可減少變異及胎心加速的頻率。75mg哌替啶=10mg嗎啡=0.1mg芬太尼=10mg納布芬布托啡諾混合型阿片受體激動-拮抗劑，可能出現(xiàn)短暫的正弦波形，相比哌替啶會輕度增加平均胎心率?？煽ㄒ蚪档烷L期變異糖皮質(zhì)激素倍他米松可減少胎心變異，但地塞米松不會。硫酸鎂明顯減少短變異，降低胎心率，降低加速的幅度。特布他林增加基線心率使胎兒心動過速發(fā)生率增加。齊多夫定對胎心基線、變異、加速及減速沒有影響正弦波型正弦波型FIGURE6.36.Intrapartumsinusoidalfetalheartrate(FHR)pattern.Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent.(FromKlavinM,etal.:ClinicalconceptsofFHRmonitoring.Hewlett-PackardCo.,Boston,1977:106)產(chǎn)婦G2P1,前次自然分娩，現(xiàn)41周自然臨產(chǎn)，宮口開大4cm，這是入院后的第一個15分鐘的監(jiān)護。病例#3第一部分產(chǎn)婦G4P2，流產(chǎn)一次，前次自然分娩。現(xiàn)孕38周自然臨產(chǎn)，從宮口開大5cm開始進展緩慢，4小時前給予催產(chǎn)素加強宮縮。

病例#4初產(chǎn)婦足月自然臨產(chǎn)，宮口開大6cm，進展良好，羊水清亮，在早期的曲線中見到有較多的加速。

病例#5產(chǎn)中監(jiān)護與病例5是同一個病人（初產(chǎn)婦足月自然臨產(chǎn)，宮口開大6cm，進展良好，羊水清亮。）現(xiàn)在是3個小時后，宮口開大8cm，LOP位。

病例#6與例6是同一個病人，變異減速仍存在，現(xiàn)在更深，現(xiàn)在是1個小時后，宮口開全，先露在＋2位置，仍是OP位。病例#7初產(chǎn)婦12小時前破膜，2小時前宮口開大6cm，開始使用催產(chǎn)素加強宮縮。病例#8與例7是同一個病人（初產(chǎn)婦12小時前破膜，2小時前宮口開大6cm，開始使用催產(chǎn)素加強宮縮。）最后一次頭皮血氣測定是7.32，現(xiàn)在的曲線是一個小時以后，宮口開大7cm，先露在S0位置。病例#9產(chǎn)中監(jiān)護產(chǎn)婦G3P2,足月自