心肌缺血及其術后處理

心肌缺血及其術后處理

2011ASA知識更新JohnE.Ellis,M.D.冠心病的概念冠心病的臨床表現(xiàn)心絞痛：是冠心病中最常見的一種類型，是心肌短暫缺血引起的一種臨床綜合征，因為表現(xiàn)形式多種多樣，所以常被誤診。

胸前區(qū)疼痛是最常見部位，撕裂痛、銳痛、憋悶、喘不過來氣、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被誤診為胃腸疾病、結石、膽囊炎。也有部分人疼痛發(fā)生在頸部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至腳趾、甚至有人表現(xiàn)為牙痛。心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：胸痛發(fā)作有明確的勞累或情緒誘因，發(fā)作的持續(xù)時間和程度相對固定。疼痛可經(jīng)休息后或含服硝酸甘油后迅速緩解。以上病情穩(wěn)定在一個月以上。不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)或既往穩(wěn)定型心絞痛在短期內發(fā)作的頻率突然增加，持續(xù)時間延長，程度加重。約10～80％患者在不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛包括：變異型心絞痛（大支痙攣，S-T抬高）臥位型心絞痛（安靜型心絞痛）梗塞后心絞痛（AMI后一個月）心肌梗死：冠狀動脈硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠狀動脈，血流中斷，心肌細胞發(fā)生壞死，如梗塞范圍大，則可能發(fā)生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）急性S-T段抬高型心肌梗死急性非S-T段抬高型心肌梗死（心內膜下）小灶性心肌梗死：胸痛、心電圖無特殊改變、血清標志物異常（肌鈣蛋白）、梗死心肌質量小于2g無痛性心肌缺血：也稱隱性冠心病或無癥狀冠心病，這類患者自我感覺良好，臨床上也無胸悶、心前區(qū)疼痛、心悸等癥狀。但客觀檢查上，如心電圖等可提示明確的心肌缺血證據(jù)。他們當中的部分患者冠狀動脈正在逐漸狹窄，甚至阻塞，心肌血流量不斷減少，大部分患者預后常常十分兇險。心臟性猝死：是由心臟原因所引起的、以急性癥狀開始1小時內驟然意識喪失為前驅的自然死亡。心律失常：多為室性心律失?；蛲蝗话l(fā)生的左束支傳導阻滯心力衰竭：多為嚴重廣泛的冠狀動脈病變所致（缺血性心肌?。┗虼竺娣e心肌梗死之后介紹

雖然較以往有所下降，但外科手術患者的發(fā)病率和死亡率仍與冠狀動脈疾?。–AD）有聯(lián)系。圍術期心肌梗死（PMI），可能會致命或危及病人手術后的功能狀態(tài)，并增加醫(yī)療費用。微創(chuàng)手術可以減輕這些風險。改善CAD高?；颊邍g期安全措施的三種方法1、術前鑒別診斷出需行心肌血管重建術的高危病人。2、圍術期心肌缺血完善的監(jiān)測，以便于及早治療干預。3、預防性應用麻醉方法和抗缺血技術，以降低術后心肌缺血的發(fā)生率和嚴重性。心肌缺血與心肌梗死

一般認為目前血管手術心肌梗死發(fā)生率為0-5%。最近更多的研究側重于肌鈣蛋白升高作為缺血/梗死的證據(jù)。心肌缺血和心梗的預測因子及預后

1.人口統(tǒng)計學預測因子（前概率）危險因子包括：已患CAD，充血性心力衰竭，外周血管疾病，高齡，體力嚴重受限，慢性腎功能不全，未控制的高血壓與左心室肥厚，糖耐量受損和/或糖尿病以及應用地高辛者。失代償性心臟疾病如心律失?；蚵猿溲孕牧λソ吲c不良后果尤其密切相關。Lee等最近確定與不良后果相關的術前危險因子，包括：高危手術，陳舊性心肌梗死，缺血性心臟病史，充血性心臟病史，腦血管病史，術前接受胰島素治療，術前血清肌酐大于110μmol/L。2.動態(tài)術后預測因子臨床可控制的增加術后心肌缺血的因素包括：心動過速，貧血，低溫，寒戰(zhàn)，低氧血癥，氣管內吸引，鎮(zhèn)痛不全。非心臟手術病人圍手術期心肌梗死可能與術后心率較快，疼痛閾值較高有關，但是與心絞痛（多數(shù)是隱匿性心絞痛）無關。推測性危險因素：術后血液高凝、快動眼睡眠等3.預后術后心肌缺血增加手術病人的危險。缺血時間越長、ST段變化越大者，預后越差?，F(xiàn)代的術前準備、手術以及麻醉方法較以往更少引起心肌缺血。術后確實發(fā)生嚴重心肌缺血或肌鈣蛋白釋放的患者，應請心臟病專家會診，因為這些患者處于心臟遠期不良預后的高危狀態(tài)。圍手術期心肌梗死患者院內死亡率顯著增加（與肌鈣蛋白升高幅度成比例），也是生存患者出院后預后不良的指標

心肌缺血與心肌梗死的檢測

血管手術的病人術后早期最易出現(xiàn)心肌缺血，通常在手術當日或次日。由于術后心肌缺血表現(xiàn)為無主訴癥狀，因此認為ECG監(jiān)測有利。但是，約1/4血管手術病人的基礎ECG為異常，如左束支傳導阻滯，起搏心律，地高辛效應及左室肥大伴勞損，這些都影響心肌缺血的監(jiān)測。其它監(jiān)測方法如PCWP示波中出現(xiàn)v波或TEE檢測出區(qū)域性室壁運動減弱，由于間斷性、相對有創(chuàng)，且昂貴，故應用較少。肌鈣蛋白水平在檢測圍手術期心肌梗死方面特異性大于CK-MB同功酶。肌鈣蛋白水平升高與血管手術后低存活率相關。

術后心肌缺血的可能機制

穩(wěn)定性缺血綜合征是在冠狀動脈固定斑塊的基礎上發(fā)生心肌氧需增加。一般認為，不穩(wěn)定性缺血綜合征是斑塊破裂導致局部栓塞與局部血管反應，結果使冠狀血管氧供間斷性降低。CT檢查發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化的患者經(jīng)歷血管手術，其圍手術期MI的發(fā)生率較高。CA辭D、高夏血壓夸、高歐膽固鏡醇血擦癥及羊吸煙床可使鄉(xiāng)豐內皮梢細胞鼓功能畝受損下，從晌而導角致血褲管收竊縮加杯劇。臨內皮替細胞尿功能田低下令也與敞血管鋪手術疑后預槐后不國良有宣關。鄰維持藏內皮得細胞柿功能勸正常腫的治區(qū)療（怨通常慰術前蘭數(shù)周院開始罵使用風他汀傍類藥繪物）憂可改搬善圍洋手術河期預賄后。左室侄肥厚王病人猾因冠季狀血享管擴僻張儲灣備能配力下烤降，宰將引且起心否內膜愚下灌茂注更歐差。非心素臟手板術后窩心肌瀉缺血提的早撿期表卡現(xiàn)幾迅乎都親是ST段抑筋制，勢而不恥是ST段抬妻高。ST段抑強制通行常先耗于術偵后心稠臟并脆發(fā)癥征。大多灰數(shù)圍溫手術聰期心麥肌梗毒死呈饒非Q波型丈。術后溫病人參以腎恰上腺竭素能屆應激寨為特授征，簡在CA哨D病人漂能誘經(jīng)發(fā)心偶肌缺帥血，虛引起兄冠狀靈血管裁收縮喘，促兩進血鵝小板堵聚集應。心學動過減速可朵縮短咸心臟缺舒張?zhí)鏁r間密與冠回狀灌算注時坊間，餡亦能昂縮小小冠狀盯動脈李直徑畫。大規(guī)夠模研皆究表朵明，高血巡壽壓和樹心動樸過速才增加PA殺CU死亡欲率以拼及意銜外入IC宏U治療虛。手術諸能誘續(xù)發(fā)高隱凝反盜應，雕這是村由于諸血小瘡板數(shù)稿量與患功能膨的增增加，迎纖溶旨減弱息，天貧然抗骨凝物襪質（糖包括產(chǎn)蛋白C和抗績凝血散酶Ⅲ）水癢平降終低，露以及流前凝平血物害質（岸纖維稼蛋白占原，供凝血劣因子Ⅷ和vW因子輔）增籮加所哭致。嶼術后賠的這嚴些變悠化可夜能增煌加術遼后冠遼狀血暗栓形面成，但預邪測心貼肌缺捕血和保心梗拖限于蚊推測。術前蛇應用容藥物廊可減贈少CA尋D患者串的危禍險性包括同：Ⅰ.他汀勤類藥箏物控怪制血資膽固幼醇（吸以穩(wěn)箭定冠鎮(zhèn)狀斑項塊、鍬減輕醉炎癥若）；Ⅱ.應用AC孔EI和/或AR惜B類藥托物抗錦高血拆壓治匹療，降低瞇交感恩神經(jīng)比緊張充性；Ⅲ.糖尿熱病者斗嚴格岸控制記血糖領等。但這存些病萬人在眾圍手睛術期狹易發(fā)您生低冒血壓像、心醫(yī)動過碰緩和蒸低血夾糖。術后蠟心肌狗缺血墾的預沿防與問治療β受體差阻滯培劑β受體鏟阻滯繩劑能該抑制姐圍手妄術期彼心動姜過速魔，在添防止吹圍手研術期醬心肌唇缺血煙方面最有食效，耐哪受性最好。該察類藥掠物用源于大掃多數(shù)股手術翅病人盒，并派可能但減少圍遠期素心臟謎事件按。β受體使阻滯薯劑可放用于來治療曾：高跪血壓才、室傅上性厘心動撤過速候，室窄性心汪律失后常，朋心絞匹痛和炕心肌仇梗死殺。β受體鹿阻滯旺劑可殺降低膛心肌嘗梗死溉后的希再梗植死發(fā)苦生率率，是餅心肌咐梗死已后長丘期治恢療用除藥中沸的基礎鼠藥物。β受體伶阻滯燙劑可賴以對煉抗氣光管插骨管、冶拔管休、和渠胸骨糊切開永引起帶的高予血壓，還可摩對抗原其引炸起的譽心動紡過速飾，發(fā)版揮抗棄心肌顆缺血壯作用康。幾項弦研究展驗證β受體猛阻滯藏劑可裕改善臘心臟嫁預后橡。近期擇多數(shù)賀研究益認為段，β受體死阻滯褲劑在磨臨床遍有許挺多高役危因率子或緣瑞應激局狀態(tài)洲的病爆人是仿最有縱效的臣藥物盜。β受體僑阻滯證劑對紀高危喉血管鈴外科密手術欲患者捐的益社處可攝持續(xù)演二年冰。選擇痰性β受體綿阻滯相劑很遲少引閃起支虛氣管思痙攣驕，即您使高磚反應惑性氣誰道疾謀病患伏者也稱較少抄發(fā)生檔。但哮快喘和CO睛PD患者熱仍是β受體這阻滯話劑應配用的秧相對佛禁忌齡。術后牛心肌俱缺血懸的預多防與歷治療硝酸穴甘油繁與鈣忘離子簡拮抗拜劑預防醫(yī)性應秤用硝勸酸甘甚油并不能降低湊原有抓或疑望有CA林D病人反非心覺臟手黎術圍伸手術釘期心登肌缺浸血的渠發(fā)生跡率。爐這可辦能與秘代償爽性心個動過跑速有鉤關。短效洞鈣通總道阻伸滯劑虹，如睡硝苯瞧地平臟可增活加急夏性心部肌梗麻死后匪的死折亡率煙，不友應作密為控莊制CA絞D患者旦高血各壓的斗一線小藥物值。術后牙心肌敢缺血煎的預粥防與憲治療大劑業(yè)量麻否醉性拾鎮(zhèn)痛脾藥/延長坡麻醉貿時間大劑泊量舒曾芬太研尼可街減弱稅應激根反應饅，改陳善腹翼主動械脈手猜術預國后。列一項掘研究邀表明鴉術后歐輸注顏舒芬膚太尼1m傅cg氏/k飼g/稈hr降低顯冠狀弄動脈秒搭橋申術后住心肌很缺血渠發(fā)生巧。靜株注異牽丙酚屠、瑞毫芬太旁尼或如其它懸短效重靜脈裙麻醉統(tǒng)藥是啄否能闖維持化術后突血流進動力竭學穩(wěn)敗定尚廉不確千定?？芬豁棗椦芯織椬C實怪頸動胖脈內肉膜剝之脫術妨異丙嬌酚全咐身麻仍醉比繞異氟稱醚全存身麻腸醉心求肌缺檔血發(fā)衰生率高低。術后休心肌撥缺血崖的預暴防與掃治療硬膜較外鎮(zhèn)莖痛硬膜定外鎮(zhèn)初痛可究降低裕心臟游前負書荷和黑后負寇荷，問減輕祝腎上杰腺素腐能反油應和悼凝血石反應伙，上鐵胸部身硬膜姨外鎮(zhèn)眉痛還銹可擴糾張冠射狀血兼管。啞這提玩示硬到膜外攀鎮(zhèn)痛阻可能忘減輕賣圍手青術期勁心肌吧缺血拒。但次是，洋硬膜申外鎮(zhèn)沃痛后封心臟遺功能款恢復性改善棕的依劃據(jù)尚暗不充捕分；磁而且朱還存?zhèn)ピ诤袅P吸抑浙制、扣硬膜鄭外血浙腫等尿顧慮劇。最畜近兩佳項研養(yǎng)究提鏟示，剩區(qū)域薦麻醉源確實約可將云心肌頌梗死休的發(fā)恰生率解降低1/懇3，尤泥其是世應用沙蛛網(wǎng)類膜下搏腔麻謊醉或鑒胸部輝硬膜邁外麻咸醉為積甚。術后江心肌訊缺血臘的預思防與宋治療揮發(fā)板性麻嗎醉藥揮發(fā)負性麻艙醉藥廟可減皺小心曬肌梗遵死的撞面積娘。揮發(fā)綢性麻許醉藥謙可用嬌于已門知和挑可疑擇冠脈蔽疾病志患者辣的全沙身麻營醉。術后創(chuàng)心肌溫缺血散的預匯防與扣治療非甾帖體類遺解熱支鎮(zhèn)痛血抗炎姥藥（NS溉AI涼DS）NS中AI宗DS具有朋止痛循和抗女血小版板作偵用，或特別齒適用紐奉于患吧有CA掃D的手障術患尋者。牢酮咯凈酸可歌降低永手術荷應激觸反應擊，而擊無延允長出逝血時浸間或侄引起答腎功富能不頂全的咐作用貫。一被項研惹究顯按示，姓嗎啡PC己A中加與入酮緒咯酸逢能降掠低全拴關節(jié)章成形主術后架心肌上缺血侍的發(fā)眼生率日。其掏作用小是由護于鎮(zhèn)陷痛或傍抗血煮小板夜尚不饑明了門。但NS袋AI賞DS可增亦加術機后出饑血，平使其匠應用肉仍有厚爭議怨。CO矮X-喬2抑制如劑在露圍術書期具缸有鎮(zhèn)妄痛作業(yè)用，亭但是約長期魄應用塔時的估心臟圾保護云作用撤不如論直接曬作用馳于血霜小板輝的NS嘗AI訂DS。由柔于CO鮮X-叮2抑制陸劑具閱有促寸進凝炭血和生血管嚼收縮齊作用胳，故碼禁用該于心減臟手員術，周而在雁血管譜手術癥可能遼也屬紀禁忌議。術后纖心肌炭缺血鼻的預問防與允治療雙通暑道抗乓血小閉板治液療（DA兔T）放置仍了藥沒物涂奶層冠功狀動旗脈支頁架的五患者遣，圍威手術滔期發(fā)稿生急萍性支攤架內妹血栓床形成壟的風修險增宋加。恨一方柏面是幣由于奶圍手欠術期飯患者忙處于鄰高凝戶狀態(tài)蠢，另肯一方怕面也胞是由磨于外犁科醫(yī)叉師期晃望術呆前停煮用DA鮮T治療勁（阿厘司匹流林聯(lián)誼合氯上吡格瘦雷）截以減僑少術交中和勢術后毒出血帽。然悔而，煤支架床內血框栓形鑰成的屬死亡摧率很厭高。擇期役手術禿最好條推遲櫻到藥拼物涂輩層支榴架放揀置滿乖一年于后進綢行。選如果德可能姥，在裕整個宗圍手搜術期茅仍進輩行DA偉T治療碰。某掃些研祖究表刪明，騰此類感患者蜻手術枯應當繡在心讓血管疑介入狼醫(yī)師踏的保您障下棕完成幕。術后衣心肌中缺血歌的預當防與亞治療α2腎上鐵腺素晌能受不體激兔動劑α2腎上飲腺素丟能受屑體位滾于突率觸前傻膜，之介導催突觸穗前末葵梢去孤甲腎亂上腺削素釋個放減晴少，熔從而密降低車中樞來神經(jīng)負系統(tǒng)目去甲珠腎上慰腺素錄傳遞薄，產(chǎn)躁生鎮(zhèn)陣靜、溪抗焦奸慮和拉鎮(zhèn)痛客作用正。術艇前應集用可兇樂定柜可降達低主噸動脈棋重建皆手術約病人離的高憐血壓安、心緩動過言速和盲去甲刊腎上乘腺素是水平聞?？蓸s樂定嘆還可恭抑制撓術后累纖維羊蛋白崗原水膊平的剪增高萄，拮奴抗腎著上腺案素誘殲導的呼血小駐板聚澇集。僵作者要的研喘究表脈明，困可樂揪定能潛減輕垮術中肉心肌落缺血起。更梳特異曬性α2激動韻劑右隙旋美怠托咪犁啶(d往ex絡me社de純to遵mi愁di斬ne慈)和米恥伐折徐醇（mi畜va誘ze戀ro妄l）也蒼可減所輕術邊后心波肌缺睜血。術后顏心肌姿缺血萄的預悉防與觀治療他汀皮類藥太物（St嗚at惜in吃s）他汀私類藥巨物可栽降低CA昨D患者薄膽固占醇水詞平，冤減少墨再次粘心肌施梗死學的發(fā)幕生率鐘。他凍汀類薪藥物錘還可潛減少污冠脈村鈣水裳平（抗它可妄預測縣血管革外科紹圍術課期心鞭臟事績件的擴發(fā)生或）。功最近對幾項矮研究飼表明騾他汀熱類藥架物能旱減少證圍術岸期死索亡率可和術蠻后遠采期心區(qū)臟事悠件發(fā)批生。說研究盡證實澡他汀義類藥憂物能揀夠減挖少EC躬G缺血梢和肌占鈣蛋絹白釋鬼放、恰術后頌停用帖長期些他汀夠類藥區(qū)物治千療將篩增加浪心血聚管并舞發(fā)癥如圍牲手術塌期應革用β受體撫阻滯水劑日詞益受剛到關找注一演樣，衛(wèi)他汀衡類藥誰物在肉圍手北術期候預防抽心血的管并換發(fā)癥推方面殃的應塔用也屬逐漸侄流行押起來結。術后伶心肌私缺血煙的預針防與妖治療高血握糖高血獲糖可慌損害精預適扁應機改制。食研究球顯示書高血兼糖與粉外科IC悉U患者惹、CA風BG患者擊和發(fā)偶生急段性心票肌梗耳死的謎非手遷術患慈者的被不良體結局登相關般。研本究表換明非處手術苗患者貼發(fā)生夫急性蠟心梗從預后燙不良臟與高圖血糖尋有關惠。冠枕心病迅和可潔疑冠石心病宴患者步通常足伴有宇胰島透素抵宴抗，職可能摸與內跟皮損鬼傷有膛關。圍術芳期嚴林密控孩制血熟糖水甜平非沫常重就要。術后齡心肌蘿缺血較的預晝防與從治療貧血/低溫貧血植與術佛后心尼肌缺畜血的懶發(fā)生遺率增煩高有惡關。背高危餓病人殘及出章現(xiàn)心驅肌缺您血的輛病人接，HC貓T宜調的至30目%，這型樣使例血液樂攜氧烈能力團達到杏較安肥全的饑水平勻。低溫殺也與勒術后宵心肌澇缺血違有關獅，因汽此高啟危病暮人術陽中及但術后也需應松用加標溫裝狀置及疏保溫燭裝置血。新斤近研丑究顯范示，堪老年刮患者森應用爐熱風茄加溫蟻裝置斗可降朽低心叉臟事啟件發(fā)舒生率迎。術后辰心肌季缺血體的預跑防與聯(lián)治療急性戒心肌說梗死矮的處鈔理：心內起科醫(yī)