工程質(zhì)量監(jiān)督委托書

1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位：施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理單位： 項(xiàng)目總監(jiān)：序號(hào)序號(hào)審查內(nèi)容審查意見123施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃6安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案89施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對(duì)性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章）年月日注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人

總監(jiān)理工程師項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總監(jiān)理工程師簽字：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章）年月日監(jiān)理單位（章）年 月日建設(shè)單位（章）年月日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否5全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校6人流密集區(qū)域的影響噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響觀測(cè)資料其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：見證方負(fù)責(zé)人簽字：接收方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年 月日監(jiān)理單位（章）年 月日施工單位（章）年 月 日可另附頁1-6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱分部分項(xiàng)工程一、基坑支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程三、模板工程及支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程五、腳手架工程

結(jié)構(gòu)層次項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師內(nèi) 容 預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 雖未超過3m支護(hù)、降水工程 含的基坑（槽）開挖工程飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m度10m荷載承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸24m附著整體和分片提升腳手架工程懸挑腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程新型及異型腳手架工程六、程 □ 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程□ 采用爆破拆除工程□ 建筑幕墻安裝工程□ 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程□ 人工挖孔樁工程七、其他□ 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程□ 預(yù)應(yīng)力工程□ 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字： 總監(jiān)理工程師（簽字： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字：施工單位（蓋章）年 月

監(jiān)理單位（蓋章） 建設(shè)單位（蓋章年 月 日年 月 日填寫 本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工在以上欄目所列的相應(yīng)分部分說明 工程前的“□”內(nèi)打上√，沒有的應(yīng)在“□”內(nèi)打”1-7超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱施工單位監(jiān)理單位分部分項(xiàng)工程 內(nèi)容

結(jié)構(gòu)層次項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師

預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、深 基 坑工 程

含降水工程開挖深度雖未超過線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨二、模板工程 度18m及以上施工總載㎡及以上集中線載及支撐體系 20KN/m及以上700kg

以上的起重吊裝工程裝拆卸工程 □ 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程

50m150m工程20m采用爆破拆除工程毒有害氣（液）五拆除爆破 特殊建、構(gòu)筑物拆除工程工 程 □ 可能影響行人交通電力設(shè)施通訊設(shè)施或其它建構(gòu)筑物安全的拆除工程圍的拆除工程50m36m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程六、其 他 □ 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字： 總監(jiān)理工程師（簽字： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字：施工單位（蓋章）年