問診技巧和評分標準執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試

問診方法與獲取信息數(shù)量及質量息息相關，因而直接影響問診效果，以下方法二十條是診療學教科書理論知識與作者多年教學經(jīng)驗總結，對初學者十分有用．每項技能理論基礎和詳細說明以下，內附評分標準以利評定．第一項：組織安排組織安排指整個問診結構與組織，包含：引言、問診主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系顧、個人史、家族史)和結束語．問詢者應按項目標序列系統(tǒng)地問病史，對交談目標、進程、預期結果應心中有數(shù)．標準：5．問診開始、中間和結束清楚明了，開始先自我介紹，講明自己問診作用，能系統(tǒng)地問詢一系列問診內容(包含主訴、現(xiàn)病史、過去史等)，最終取得全部必要資料．有明確結束語，若包括已問過前一部分內容則應先有解釋．3．大部分問診是有秩序，但有些還應組織得愈加好些；或者主體部分組織很好，但開始和結束不很明確．1．問診缺乏連貫性和組織性．第二項：時間次序是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)先后次序。問詢者應問清癥狀開始確實切時間。跟蹤自首發(fā)至現(xiàn)在演變過程，依照時間次序追溯癥狀演進可防止遺漏主要資料。比如：有時環(huán)境改變或藥品使用可能就是病情減輕或加重原因．仔細按時間線索問詢病情可使問詢者更有效地取得這些資料．提議問詢者可用以下方式提問，比如：“……怎么樣?然后又……”，這么在核實所得資料同時，能夠了解事件發(fā)展先后次序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后次序。5．即使搜集資料時，無須嚴格地按癥狀出現(xiàn)先后提問，但能取得足夠資料方便能按時間次序口述或寫出主訴、現(xiàn)病史及關于癥狀．3.僅取得部分必要資料及其時間線索，無法編寫出關于癥狀先后次序．1．未取得編寫癥狀先后次序所必要資料．第三項：過渡語言是指問診時用于兩個項目之間轉換語言，是向病人說明即將討論新項目及其理由。比如：“我們一直在談論你今天來看病目標，現(xiàn)在我想問問你過去病情，方便了解它和你現(xiàn)在疾病有何關系．從最早兒童時期回顧起，追溯到現(xiàn)在(停頓)?！薄澳阈r候健康情況怎樣?”，用了這種過渡性語言，病人就不會迷惑你為何要改變話題以及為何要尋問這些情況．過渡性語言對促進交流也很主要．不用或使用不妥，都會妨礙醫(yī)患之間友好關系發(fā)展，甚至使病人產(chǎn)生敵意或不合作．良好過渡性語言例子有：（1）過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關系親屬中有遺傳傾向，為了取得一個盡可能完整家譜，預測和治療未來疾病，我們需要了解這些情況．讓我們先從你父母開始吧，他們都健在嗎?”(2)過渡到系統(tǒng)回顧，“我已經(jīng)問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問全身各個系統(tǒng)情況，以免遺漏，這對我了解你整個健康情況非常主要”。標準：5．由一個方面轉向另一個方面時，會用過渡性語言，提問恰當、解釋清楚，以確保病人提供關于和必要信息．如“現(xiàn)在我要問幾個關于你家庭問題，因為我們發(fā)覺有些疾病能夠出現(xiàn)在有血緣關系親屬中，從而有利于我們了解什么是你們家族中危害健康原因。”3．有時能用有效過渡性語言，有時卻不能，有時使用過渡性語言缺乏實質性內容，如“現(xiàn)在我要問你幾個關于你家庭問題?！奔偃缑恳徊糠蛛m有過渡性語言，但有些用不完全，可給4分，1．不會使用過渡性語言，因而病人不明白提出這些問題目標和用意．第四項：問診進度為了使問診進展順利，問詢者應注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠時間回答下列問題．有時允許有必要停頓(如在回顧思索時)，有意緘默可能令人不安，但也可激勵病人提供其它關于信息，或者可使病人道出敏感問題，假如沒有這種緘默，病人會省略不談．假如病人言行表示需要冷靜深思一些問題，則短暫停頓或許有益。緘默尤如一把利劍，其利弊全仗怎樣使用．你直覺有利于判斷這種交談中停頓，假如感到難堪，很可能是他正思維短路，假如你以為可所以取得更多信息，那么這種停頓恰好是一個有效問診技巧．反饋中教學關鍵點是喚起問詢者記憶．總結歸納巳取得病史將有利于問詢者理清思緒。為了節(jié)約時間，能夠提出些現(xiàn)成問題，如”你能告訴我通常你是怎樣渡過一天嗎?”好問詢者不會急促地提出一連串問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案．醫(yī)學.全.在線.網(wǎng).站.提供假如病人不停談論許多與病史無關問題，則可客氣地把病人引導到病史線索上來，如“你那些問題，我了解，現(xiàn)在請淡淡你當初腹痛情況吧?”5．關心病人反應，聆聽病人全部敘述和回答下列問題，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪停頓．必要時有意保持緘默，讓病人思索，作出系統(tǒng)回答．3.問診順利，偶然打斷病人敘述，和／或出現(xiàn)難堪停頓，使流暢交談中止．1.經(jīng)常打斷病人，使病人無法圓滿地敘述和回答下列問題，和／或常有難堪停頓，使流暢交淡中止．第五項：問題類型通常問題．慣用于問診開始，用通常問話去取得某首先大量資料，讓病人象講—樣敘述他病情．如：“今天來，有哪里不舒適?”或者“請告訴我你通常健康情況吧?！贝〉靡恍┬畔⒑?，再有側重地追問一些詳細問題．特殊問題，用于搜集一些特定關于細節(jié)．如“扁桃體切除時你幾歲?”你何時開始腹痛呢?”“你腹痛有多久了?””你疼痛是銳痛還是鈍痛?”提出特殊問題要求取得信息更有針對性，重點選擇性提問是一個直接問題，要求病人回答“是”或“不是”，或者對提供選擇作出回答，如“你頭痛厲害嗎?你疼痛是銳痛還是鈍痛?”(但開始最好是通常性：“談談你頭痛情況吧”)．醫(yī)學.全在.線126.com為了系統(tǒng)有效地取得準確資料，問詢者應遵照從通常到特殊提問進程，比如：開問用“請你告訴我，什么事使你憂慮．”，而不是用“是你工作使你焦慮不安嗎?”以下是系列從通常到特殊提問各種例子．問詢者：“請告訴我你哪里不舒適”（通常提問）病人：“近兩周，我胃一直在痛，就在這兒(指著痛地方)，在肚臍上方．”問詢者：“請告訴我，你痛情況．”(通常提問)病人：“哦，太糟了．”問詢者：“疼痛象什么樣?”(直接提問)病人：“燒灼樣．”問詢者：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇提問)病人：“相當深．”問詢者：“痛部位有變動嗎?”(直接提問)病人：“不”．問詢者：“哪些情況使疼痛更厲害了”。(直接提問)開始提問時，應防止用直接或選擇性問題，這么會限制病人交流信息范圍，使獲取必要資料變得困難費時．比如：開始時，如不用通常性提問：“疼痛象什么樣?”，而用不恰當一系列直接提問。問詢者：“是連續(xù)痛嗎?”病人：“不是．”問詢者：“是刺痛嗎?”問詢者：“是鈍痛嗎?”病人：“不是?！痹僬?，不正確提問可能得到錯誤信息或遺漏關于資料，問詢者應予防止．誘導性提問是一個能為病人提供帶傾向性特定答案提問方式，問題措詞已暗示了理想答案．這種提問也應防止，因為病人易于默認醫(yī)生誘問，而不會輕易否定(如：（1）你沒有惡心，是嗎?（2）你左胸痛放射至左手指尖，對嗎?)詰難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，也不宜使用．(如“為何你不早點來，而拖了六周才來看病?”“你為何當初吃那樣臟食物呢?”)連續(xù)提問是提出一系列問題不允許病人分別回答每一個問題，可能會使病人對要回答問題混同不清．如：“飯后痛得怎么樣?和飯前不一樣嗎?是銳痛，還是鈍痛?”，連續(xù)提問也可是列多個選擇問題，如“你家族中有哪個患過癌癥、糖尿病、心臟病或高血壓嗎?”。標準：5．一開始和每一部分開始都用通俗易懂通常性問題提問，緊接著用更詳細直接問題深入細問，方便病人集中詳細說明之，并作出必定或否定確實切回答．不提復雜或誘導性問題，如“當你頭痛時伴有嘔吐嗎?下午你發(fā)燒嗎?”．3．不能用通俗易懂提問開頭，一開始就以詳細直接問題提問，或用一些誘導性、詰難性、連續(xù)性提問．1．慣用詰難性、連續(xù)性或誘導性提問，比如：“你孩子一直在腹瀉，不是嗎?”“你是不、是下午發(fā)燒?”．第六項：重復提問有時為了核實資料，需要就一樣問題多問幾次，重申關鍵點．但無計劃重復提問可能會挫傷友好醫(yī)患關系和失去病人信任．比如：在現(xiàn)病史中已知一個姐姐和兩個弟兄也有類似頭痛，如再問病人有否弟兄姐妹則表明問詢者未注意傾聽．結合其它問診技能，如：歸納總結，將有利于降低重復提問．在靜聽與解釋等技巧使用時，也要防止無須要重復提問．標準：5．為了說明或總結偶然重復提問或追問先前已提供情況．比如，對大便帶血歷史應說明其主要性，要求病人重復仔細描述．3．極少重復提問，不過重復提問并非為了說明或總結，而是因為遺忘了一些資料．1．因無法記住已搜集到資料，而頻繁重復提問．第七項：小結和統(tǒng)計每一項結束時進行小結具備以下目標：1)喚起問詢者記憶以免忘記要問問題；2)讓病人知道問詢者怎樣了解他病史；3)提供機會核實病人所述病情(如：“剛才你說你下背痛深在而連續(xù)，而大腿外側痛則比較表淺—對嗎?”)病史核實通常在小結時進行，但亦可用于難以插話病人或力圖使其專心傾聽；4)提供機會澄清所獲信息．(如：我還不清楚你疾病對你上學有多大妨礙，能否告訴我發(fā)病后你缺課多少天?)醫(yī)學.全在線126.com對主訴和現(xiàn)病史，作一詳細總結是很主要．總結家族史時，只需要簡短概括，尤其是陰性或不復雜陽性家族史．總結系統(tǒng)回顧時，最好只總結陽性發(fā)覺，(如：除了每個月有幾次頭痛和便秘，你似乎相當健康，我們主要任務是搞清你背部問題，你以為是這么嗎?)詳細主訴和現(xiàn)病史小結能夠得3分，主訴、現(xiàn)病史加上1—2其它項目標小結能夠得4分；詳細主訴、現(xiàn)病史及其它各個項目標小結才能得滿分——5分。假如缺乏主訴和現(xiàn)病史小結，盡管其它項目有小結，也只能得2分，假如根本沒有小結只能得1分．標準：5．在每一主要項目問詢結束時(如現(xiàn)病史、過去史)能總結統(tǒng)計已取得資料，力爭核實和說明所取得資料，并確保沒有遺漏主要內容．例：你已經(jīng)告訴我，你發(fā)燒已經(jīng)一周，伴有右胸痛，近2天來咳嗽時痰中帶血，對嗎?3．有時在某一項問詢結束時，也作總結和統(tǒng)計，但不完全、不徹底．1．對任何所得資料不總結，不統(tǒng)計．第八項，防止醫(yī)學術語術語即外行難懂專業(yè)性用語或隱語，作為與病人交談一個技巧，必須用常人易懂詞語代替難懂醫(yī)學術語。問詢者經(jīng)常因病人能使用1-2個醫(yī)學術語就誤認為他有較高知識水平，比如：有病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎”這個詞，但他并不懂“心悸”含義；可是問詢者因病人用了“中耳炎”這個術語，就認為用醫(yī)學術語提問不成問題．因為病人不愿認可他不懂問題，術語還可能引發(fā)誤會。所以，問詢者應對有疑術語作適當解釋（如“濕性咳嗽——有痰咳嗽”）。標準5．不用醫(yī)學名詞或術語提問，語言簡單易懂，適合于病人文化程度．假如使用術語，必須立刻向病人解釋．例：“你是否有過咯血，換句話說有沒有咳出過血痰?”3.偶然使用醫(yī)學術語，除非病人特殊要求，不然不作解釋．1.整個問診都用醫(yī)學術語又未作解釋．第九項：引證核實為了搜集到盡可能準確病史，問詢者應引證核實病人提供信息．假如病人提供了特定診療和用藥，就應問明診療是怎樣作出及用藥劑量．還要核實其它一些情況，包含飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過敏史．關于習慣和癖好方面情況應包含名稱用量和時間。比如，飲酒史，應問清喝什么酒，喝多少，多長時間，以及喝酒方式。問診時，如病人用了術語或特殊診療，問詢者應加以引證核實．例1，病人：“我常有心悸”。問詢者：“請你確切地說明一下是怎樣感受”。例2，病人：“我父母都有消化性潰瘍?！眴栐冋撸骸八麄兪欠窠?jīng)過醫(yī)生治療?”或“做了什么檢驗才發(fā)覺有消化性潰瘍?”或“他們怎樣知道得了潰瘍病?”按標準如核實了二分之一項目能夠得3分．全部項目都核實了，能夠得5分，沒有想到則只能得1分．標準：5．總是從病人回答中去尋找特殊、有價值證據(jù)，如病人說：“我對青霉素過敏?！眲t追問“你怎么知道你過敏?過去你用青霉素時有哪些反應?”。對癖好和藥品治療，應問明數(shù)量，時間和程度．3．有時從病人回答中去尋找特殊、有價值證據(jù)，但不是一直如一，雖有統(tǒng)計但不完整．如問詢者引證了每一條，但并非每一條都很完整，可給4分．1．不能從病人回答中去尋找特殊有價值證據(jù)，只滿足表面信息，也不作統(tǒng)計。第十項：儀表和禮節(jié)外表整齊有利于發(fā)展與病人友好關系，謙虛禮貌能取得病人信任以致談出原想隱瞞敏感事情，也能激勵病人提供其它關于資料．相反，粗魯高傲會喪失病人對問詢者信任感。標準：5．衣冠整齊并包含頭發(fā)、手和指甲，文明禮貌，病人感到溫暖親切。3．有時忽略了個人儀表和禮貌。1．不注意個人儀表和禮貌，如未用結束語即快速離去，視為不禮貌，只能得1分．第十一頃：友善舉止促進友好關系行為就是問詢者怎樣使病人感到舒適舉止。視線接觸即為其一，也是問診技能好壞關鍵．如同其它許多習俗一樣，注視病人要恰當，過多過少都不好，換句話說，問詢者既要注視病人，又要防止凝視或直視病人，如同一個審訊．其它非語言交流或體語也一樣，適當時候應微笑或贊許地點頭示意．與病人之間不要設置任何障礙，交談時應采取前傾姿勢注意傾聽。另外，當病人談及他性生活史時，問詢者可用兩臂、兩腿交叉姿勢，表示能接收和了解他問題。一樣，問詢者有時也可拍拍病人手臂，但過分又不恰當了．其它主要友好舉止還包含語音、面部表情和不偏不倚語言暗示(不要與必定加強語混同)以及一些激勵病人繼續(xù)談話短語，如“我明白”、“接著講”，“哦，哼”、“說得更詳細些”．也包含病人講完時附和幾句．標準：5．為撫慰病人使用友好眼神，大方體語，適當面部表情，語氣和消除障礙物，使病人感到輕松自在，易于交流．同時還可用尾白或附和語促進交流．3.用了一些有利于交流舉止，但不能自始至終，有少數(shù)舉止不太恰當，如注視病人不夠或障礙物未消除．1．未創(chuàng)造條件使病人能安然處之．舉止太拘謹或缺乏體浯，或加插一些令人討厭舉止(如腳不停地拍擊地板或用鉛筆敲紙)，而且不注露注視病人眼睛。第十二項，贊揚與激勵該項是用以評價問詢者怎樣妥善地利用一些語言行為，促使病人與自己合作，間斷地給予旨定和鼓勘，使病人受到鼓舞而主動提供信息．如象以下評論：“那你一定很困難”、或“那能夠了解．”一些通俗贊揚語，如“你已經(jīng)戒煙了?太好了，那一定用了很大毅力”或者“我很高興，你能每個月做一次乳房自我檢驗，這對婦女能在家中自己發(fā)覺乳房包塊非常主要”。這對促進與病人關系大有幫助．標準：5.交流中止斷續(xù)續(xù)給一些贊揚性必定或反饋，如贊揚病人采取有益于身體健康方法（“你已經(jīng)戒煙了，真是太好了”）。贊揚語應該有特殊內容，對病人悲傷、痛苦能表示和了解．如“那你一定很困難”，“碰到這么問題任何人都會生氣”等等．3．既沒有過分贊揚或批評，也沒有過多表示同情言語舉止，即使有也是不偏不倚態(tài)度，不能促進交流．1.沒有贊揚語，而持否定態(tài)度或公開批評病人(如“我不相信你一天竟然還要抽1包煙”）。第十三項：病人看法病人對他所患疾病看法對有效診療和治療非常主要，病人對病因信念和關注影響他敘述癥狀和對診療了解．比如，病人認為他因食糖過多造成糖尿?。畣栐冋吡私獠∪怂P于知識方便進行教育。上述病人很可能認為停頓食糖就能治愈糖尿病，病人對預后看法也會影響治療．假如某人親人死于潰瘍穿孔，那他一定愈加看重消化性潰瘍，將其視為一個致命性疾病。問詢者還應問明主訴以外其它問題，許多病人可能隱藏了對治療不利問題．比如一個有性傳染病病人能夠說出他癥狀及治療要求，但很可能隱瞞對引發(fā)陽萎憂慮。醫(yī)學全在線126.com醫(yī)學全在線126.com標準：5.能引出病人對疾病看法，包含對病因擔心和對診療了解，尤其要啟發(fā)誘導出隱藏憂慮。比如：病人：“我有點胃痛”。問詢者：“對此你有什么看法”．病人：“我怕是否得了癌癥”。問詢者：“你為何認為得癌了”．病人：“因為我母親一年前死于癌癥”．3．僅誘出部分看法，并表示有點關心．1．不問也不關心病人看法．第十四項：關切疾病影響病史及診療對病人家庭和家庭生活方式有巨大影響．癌癥病人即為一明證，因為長久治療，藥品副作用以及可能降低家庭收入。必定影響到家庭組員和家庭生活方式．問詢者應提及一些疾病會影響自我形象．如：一個乳腺切除術病人，自我形象會大不相同；一個病人心臟病發(fā)作后，應立刻改變他性生活和體力活動。這些都可能改變病人對自己看法，問詢者應深入探討這些問題，消除病人顧慮．標準:5．能問詢家庭情況，也淡疾病和治療對病人本身，家庭組員生活方式和自我形象影響，并適當探討其結果．比如：問詢者：“你告訴我你小孩成日啼哭，有誰住在家里?對他們有沒有影響?”病人：“我愛人和母親都無法睡覺，我愛人已無法工作”．3．意識到疾病和治療對病人本身、家庭組員生活方式影響，但不能深入探討其結果或只能解釋對自我形象部分影響．1．無法講述疾病和治療對病人本身、家庭組員生活方式和自我形象影響．第十五項：關心支持和幫助起源激勵病人設法尋找資助，包含家庭其它組員、朋友、工作單位等，有沒有在緊急關頭能幫助病人個人或團體。另外，問詢者還可提議一些病人不知道社團幫助。(包含募捐)．標準：5．關心病人現(xiàn)有資助起源和幫助，包含個人、家庭和工作單位以及支持和幫助可靠性．3．僅了解部分可得到或無須定資助和幫助，或只了解了資助．1．不關心有否資助和幫助．第十六頃：關心病人期望問詢者應明白病人期望，了解病人就診確實切目標和要求(一張?zhí)幏?、一張恢復工作證實)，如以藥品治療和改變生活方式等為目標，就需要保持長久連續(xù)醫(yī)患關系，這需要問詢者與病人共同協(xié)商決定．在很多情況下，教育病人是治療成功關鍵，甚至本身就是治療最終目標，問詢者應判斷病人最感興趣，想要知道信息量及每次應給予量，從而為他提供適當信息、指導和(可能話)提供教育材料．標準：5.啟發(fā)病人對醫(yī)生確實切希望要求，正確判斷其最感興趣最需要處理問題。包含協(xié)商近期和遠期要求（如“這次看病，你有什么要求？”）若教育是關鍵，應依照其興趣給予適當教育。3.僅啟發(fā)出病人部分期望，盡力了解病人感興趣問題，但不徹底．1.未能啟發(fā)病人講出他愿望，也分不清對病人教育關鍵．第十七項：檢驗病人了解程度通常被認為不依從病人其實是因為不了解你意思．可用巧妙而仔細方法檢驗病人了解程度，問詢者可要求病人重復所講內容，示范檢驗方法，或提出一個假設情況，看病人有否適當反應，當病人沒有直接指導而自行繼續(xù)治療時，正確了解是成功關鍵．如藥品治療時，主要是讓病人知道用藥目標、服法以及對機體作用．一樣如問詢者必須與病人討論一些發(fā)覺問題時也應如此．如病人沒有完全了解或了解有誤，應及時糾正。標準：5.應用仔細而巧妙方法有意識地檢驗病人是否了解，包含診療、治療或者方法；檢驗方式包含：讓病人重復所談內容，或提一些問題或讓病人來示范檢驗．3.只泛泛地直接問詢病人是否了解所談內容，而不用審慎方式去驗證．1.未評