中西醫(yī)結合兒科學病毒性心肌炎

中西醫(yī)結合兒科學病毒性心肌炎第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四

病毒性心肌炎

(viralmyocarditis,VMC)PediatricAcademicGroupSally第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四目的與要求（objectiveandrequirement）:1、掌握中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)治療原則。Master:selectionoftreatmentbaseondifferentialofsyndromesintraditionalChinesemedicineandtherapeuticprincipleofWesternmedicine.2、熟悉病因病理。Familiar:diagnosis,pathogenicandpathology.3、了解概念，研究進展。Understand:definitionandresearchprogress.第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四概述（summarization）

1.

定義：病毒侵犯心臟所致的，以心肌的局限性或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。Definition:inflammationofmyocardiumcausebyviralinfection.(pericardiumorendocardium)2.典型癥狀：神疲乏力，面色蒼白，心悸氣短，肢冷多汗。Typicalsymptom:exhausted,pallorcomplexion,palpitations,shortnessofbreath,limbscoldandexcessivesweating.3.中醫(yī)屬溫病、怔忡、胸痹、虛勞等范疇。Seasonalfebriledisease,severepalpitation,chestbi-syndromeandconsumptivedisease.第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四概述（summarization）

4.中醫(yī)文獻論述(referent)：（1）《小兒藥證直決·脈證治法》：“心主驚……，虛則臥而悸動不安?！保?）《張氏醫(yī)通·神志門》：“夫悸之癥狀不齊，總不外乎心傷而火動，火郁而生涎也。若夫虛實之分，氣血之辨，痰與飲，寒與熱，外感六淫，內傷七情，在臨證辨之?！保?）《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！钡谖屙?，共三十六頁，編輯于2023年，星期四中醫(yī)病因病機（aetiologyandpathogenesis)

風熱侵心氣陰受損正氣襲肺衛(wèi)邪毒心血瘀滯內舍痰瘀互結不足濕熱困于心心陽虛衰阻脾胃水濕內停病因是風熱、濕熱(wind－h(huán)eat,dampness－h(huán)eat)之入侵；病機是邪毒內損于心，心脈痹阻(stagnationofheart

meridian)。瘀血，痰濁(stagnationofblood,phlegm)是病理產物。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四病因和發(fā)病機制（pathogenicandpathogenesis）一、病因(pathogenic)：腸道和呼吸道病毒。最常見CVB1~6。Morethan20kindsofvirus，includingrespiratoryvirusandintestinalvirus，themostcommoniscoxsackievirusB.

二、發(fā)病(pathogenesis)病毒血循環(huán)心肌自身免疫(autoimmunity)毒素細胞補體參與(complement)細胞因子(cytokine)神經體液(nerveandhumor)脂質過氧化物(lipidperoxide)第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四病因和發(fā)病機制（pathogenicandpathogenesis）三、病理（pathologic）：炎癥細胞浸潤、心肌細胞變性壞死、心肌纖維化、瘢痕形成。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四Whenthereismarkedcellularinjury,thereiscelldeath.Thismicroscopicappearanceofmyocardiumisamessbecausesomanycellshavediedthatthetissueisnotrecognizable.Manynucleihavebecomepyknotic(shrunkenanddark)andhavethenundergonekarorrhexis(fragmentation)andkaryolysis(dissolution).Thecytoplasmandcellbordersarenotrecognizable.

細胞損傷嚴重時，可導致壞死發(fā)生。光鏡下顯示心肌纖維紊亂，因為許多細胞壞死以后，使心肌組織不能辨認。

許多細胞核發(fā)生了核濃縮，接著出現(xiàn)核碎裂和核溶解現(xiàn)象。細胞漿和細胞核的邊緣分辨不清。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)（clinicalsymptom）：

一、前驅感染：二周內有呼吸道或腸道感染。Prodrome:RespiratoryandIntestinalinfectionin2weeks.二、心臟受累表現(xiàn)：心悸、氣短、乏力、頭暈、面色蒼白、多汗、胸悶胸痛。重者心力衰竭，心源性休克，心腦綜合征。Serious（complication）：Cardiacfailure,Cardiacshock,CardiacandEncephalicsyndrome.三、體征：心尖區(qū)第一音低鈍，部分有奔馬律。一般無器質性雜音?？陕劶霸绮?。Sign:Heartsoundreduceandarrhythmia.第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四實驗室檢查(investigation)：

1.心電圖（electrocardiogram）：多變性、多樣性及易變性。主要表現(xiàn)為ST段偏移和T波低平、雙向或倒置。QRS波群低電壓。各種早搏及傳導阻滯。(extrasystoleandAVB)T波倒置第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四實驗室檢查(laboratoryexamination)：第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四實驗室檢查(investigation)：2.超聲心動圖（echocardiography）：心臟增大以左心室為主，搏動減弱，左心收縮功能不全。(Leftventriclecoarctateinsufficient)第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四實驗室檢查(investigation)：3.胸部X線（chestX-ray）：重者心臟擴大，搏動減弱。(Cardiacshadowenlarged).第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四實驗室檢查(investigation)：4.生化檢查(chemicalanalysis):enzymes（酶學）:CK－MBLDHAST

troponin（肌鈣蛋白）:cTnI或cTnT第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四診斷（diagnosis）一、臨床診斷（clinicaldiagnosis）（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（二）心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一)。（三）心電圖改變:1.以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、avF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化。2.竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯。第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四診斷（diagnosis）

3.成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。二、病原學診斷(etiologydiagnosis)（一）確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四診斷（diagnosis）

1.分離到病毒。2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。3.特異性病毒抗體陽性。（二）參考依據(jù)：有以下之一者結合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四診斷（diagnosis）

3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。三、確診依據(jù)1.具臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。2.同時具備病原學確診依據(jù)之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四診斷（diagnosis）四、分期（episode）1.急性期：新發(fā)病、癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內。

2.遷延期：臨床癥狀反復出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。

3.慢性期：進行性心臟增大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四鑒別診斷differentialdiagnosis

1.風濕性心瓣膜?。╮heumaticcardiacvalvulardisease）2.先天性心臟?。╟ongenitalcardiopathy）3.中毒性心肌炎（poisonousmyocarditis）4.β受體功能亢進癥（βreceptorfunctionexcessive）5.良性早搏（單純性早搏）（benignextrasystole）第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四辨證論治selectionoftreatmentbaseonthedifferentialdiagnosis

一、辨證要點（keysofdifferentialofsyndromes）1.辨虛實2.辨輕重二、治療原則初期：邪實為主，解毒驅邪為要。后期：正虛邪戀，扶正祛邪為主。痰瘀互阻者，治以化痰活血；心陽虛弱者，治以溫振心陽；心氣不足者，治以養(yǎng)心固本；氣陰兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰。

第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四三、分證論治

（一）風熱邪毒，內侵心脈（wind－h(huán)eateviltoxicinvadeheart

meridian）證侯特點:風熱證＋邪毒侵心+舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或結代。

治法：疏風清熱，護心復脈。

方藥：銀翹散加減。（二）濕熱邪毒，內侵心脈（dampness－h(huán)eateviltoxicinvadeheart

meridian）證侯特點：濕熱證＋邪毒侵心+舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結代。

治法：清熱利濕，解毒透邪。

方藥：葛根芩連湯加減。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四

（三）心陽虛脫（collapseofheart－Yang）證侯特點：心陽虛或心陽暴脫+苔白，脈細弱而數(shù)，或脈微欲絕。治法：溫陽益氣，強心復脈，救逆固脫。方藥：參附龍牡救逆湯加減。（四）氣陰兩虛（deficiencyofbothqiandYing）證侯特點：心氣虛+心陰虛+舌光紅，脈細數(shù)或結代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合復脈湯加減。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四

（五）氣虛血滯（deficiencyofqiandstagnationofblood）證侯特點：心血瘀阻+心氣虛+舌瘀點，瘀斑，脈細澀或結代。治法：益氣活血，調心復脈。方藥：血府逐瘀湯合生脈散加減。

（六）痰熱痹阻（phlegmheatbesiegeintheinterior）證侯特點：痰熱內困+心脾氣虛+舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或結代。治法：清肺化痰，通痹復脈。方藥：梔子豉湯合半夏瀉心湯。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四

（五）心腎陽虛（Yang－deficiencyofheartandkidney）證侯特點：心腎陽虛+水濕泛濫，舌淡胖，苔白膩，脈沉細或結代。治法：溫陽利水，益氣寧心。方藥：附子湯加減。

（六）心腎陰虛（Yang－deficiencyofheartandkidney）證侯特點：陰虛火旺+心腎陰虛+舌尖紅，苔少，脈細數(shù)或結代。治法：滋陰清熱，益心補腎。方藥：知柏地黃湯合天王補心丹。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四四、中成藥（Chinesepatternmedicine）1.黃芪注射液2.參麥注射液3.丹參注射液4.寧心寶膠囊第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四西醫(yī)治療（treatmentofWesternmedicine)一、臥床休息Restinbed2～3months，3～6monthsforwho，vecardiacinsufficiency.二、免疫抑制劑（immunosuppressive）Hydrocortisone，Dexamethasone，highdoseMethylprednisolone.三、抗氧自由基（anti－lipidperoxide）highdoseVitaminC，VitaminE。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四西醫(yī)治療therapeusisofWesternmedicine四、改善心肌代謝（amelioratemyocardiummetabolism）CoenzymeA，AdenosineTriphosphate，F(xiàn)ructose-1,6-bisphosphatase，CoenzymeQ10.五、抗病毒（anti-virus）Ribavirin，Interferon，γ-Globulin。六、對癥治療（therapyforsymptom）Arrhythmia，cardiacinsufficiency，cardiacshock。第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期四臨床心得(clinicalexperience)

1.中醫(yī)藥研究多集中在抗病毒和免疫調節(jié)兩方面。2.新的標準過于嚴格，造成早期診斷困難和漏診。