髖膝關節(jié)置換術加速康復圍手術期管理

關于髖膝關節(jié)置換術加速康復圍手術期管理第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月概念加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）

采用有循證醫(yī)學證據(jù)證明有效的圍術期處理措施，降低手術創(chuàng)傷的應激反應、減少并發(fā)癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的1997年由丹麥H.Kehlet教授初步提出第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月ERAS在髖、膝關節(jié)置換術中的重點

提高手術操作技術和優(yōu)化圍術期管理減少創(chuàng)傷和出血優(yōu)化疼痛與睡眠管理預防感染預防靜脈血栓栓塞癥）優(yōu)化引流管、尿管和止血帶的應用等以降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度。第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月從哪些方面去優(yōu)化？1患者教育2營養(yǎng)支持3麻醉管理4微創(chuàng)操作理念5圍術期血液管理6預防感染7預防VTE8優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案9睡眠管理10優(yōu)化止血帶應用11優(yōu)化引流管應用12傷口管理13優(yōu)化尿管應用14預防術后惡心嘔吐15功能鍛煉16出院后管理17隨訪管理第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月一、

患者教育1）介紹手術方案和加速康復措施2）教會主動功能康復訓練并強調其重要性3）鼓勵吹氣球、主動咳嗽或行走鍛煉，提升心肺功能。4）臥床病人：翻身、擴胸、挺腰，床上排大小便。第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月二、營養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥，低鉀血癥，（吃高蛋白食物、高鉀果蔬，必要時需補充人血白蛋白或鉀）食欲欠佳者可使用胃腸動力藥及助消化藥。注意：關注患者大便情況，必要時通便對癥，排得通常才吃得更好。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、

麻醉管理推薦方案：1）麻醉前6h禁食蛋白質類流質（牛奶、肉湯）；麻醉前4h禁食碳水化合物（稀飯、饅頭），麻醉前2h禁飲清亮液體。（非術前8小時禁飲禁食）2）采用全身麻醉者，清醒后先進飲再進食；采用細針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進飲和進食3）盡量控制輸液（限制性輸液（＜1500ml）可以避免大量液體進入組織間隙，降低心肺并發(fā)癥。）第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉管理知識更新一：1）術前兩小時禁飲不增加返流誤吸風險，不增加相關并發(fā)癥和死亡率。2）全麻清醒后，開始進飲和進食，可減少術后低鉀血癥的發(fā)生，加快腸道功能恢復，減少便秘發(fā)生。3)禁食禁飲時間短，可減少術后胰島素抵抗華西醫(yī)院術前2h營養(yǎng)餐沒有術前營養(yǎng)餐，可選擇術前2h口服50%葡萄糖注射液第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉管理知識更新二：過多的液體輸注：1）損害內皮細胞糖萼，導致血管內皮通透性增加，發(fā)生肺間質、消化道等水腫性并發(fā)癥；2）增加肝細胞損傷；3）稀釋性凝血功能障礙，加快出血速度和出血量，延長出血時間。第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉管理術中液體管理：?液體管理目標：維持液體出入的相對平衡和正常血容量，避免水鹽超負荷---限制性液體輸注/目標導向液體輸注。?術中體液管理：維持基礎需求量和補充術中損失量。?維持基礎需求量：補充晶體液，1-3ml*kg/h。?目標：維持液體“零平衡”?補充術中損失量：失血量+轉移到組織間質量。?目標：恢復機體的灌注和氧供。第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉管理失血與補液：失血比例失血量治療考慮<10%400ml晶體液<20%800ml膠體液20-50%800-2000ml紅細胞50-100%2000-4000ml紅細胞+血漿>100%>4000ml紅細胞+血漿+血小板第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月四、微創(chuàng)操作理念?微創(chuàng)不僅是小切口，應將微創(chuàng)操作理念貫穿于手術全過程，即使是常規(guī)手術入路也應做到微創(chuàng)操作?根據(jù)術者習慣和熟練程度，以及患者具體情況選擇合適的手術入路，堅持微創(chuàng)化操作技術，以縮短手術時間和減少術中出血微創(chuàng)的核心：出血少、對周圍組織損傷小第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月四、微創(chuàng)操作理念微創(chuàng)技術：髖關節(jié)：小切口、SuperPath、DAA、OCM膝關節(jié)：UKA、MIS-TKASuperPath第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月五、圍術期血液管理圍術期貧血的危害：1.增加術后感染率：術前Hb<100g/L感染率為4.23%，是術前無貧血患者的5倍。2.延長住院時間，增加住院費用。3.增加術后死亡率。4.影響患者術后活動和功能恢復。5.影響患者生活質量。第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月五、

圍術期血液管理術前：有慢性出血性原發(fā)性疾病者應治療原發(fā)性疾病。均衡營養(yǎng)飲食：a.增加蛋白質攝入；b.進食富含鐵、葉酸、維生素B12、維生素C、維生素A的食物；c.避免食用妨礙鐵吸收的食物。藥物治療：a.巨細胞性貧血：葉酸，每次5~10mg，每日3次；維生素B12，每次0.5mg，肌內注射，每周3次。b.缺鐵性貧血：門診治療：術前21、14、7d以及手術當日EPO4萬IU/d，皮下注射；口服鐵劑300mg/d，每日1次。住院治療：術前5~7d至術后3~5dEPO1萬IU/d，連用8~12d，皮下注射；經(jīng)門診口服鐵劑治療未達正常值或入院后診斷為缺鐵性貧血者，繼續(xù)口服鐵劑或靜脈注射鐵劑治療。經(jīng)驗：術前盡可能糾正Hb>110g/L，Hb<90g/L不推薦做擇期手術注意：停用非甾體類抗炎藥，因其引起出血第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月五、圍術期血液管理術中：控制性降壓：術中平均動脈降至基礎血壓的70%（平均動脈壓控制在60~70mmHg），或收縮壓控制在90~110mmHg可以減少術中出血。微創(chuàng)化操作：將微創(chuàng)理念貫穿于手術全過程，以縮短手術時間、減少術中出血。術中血液回輸：預計術中出血量達全身血容量的10%或者400ml

以上，或失血可能導致輸血者建議采用術中血液回輸。應用抗纖溶藥物減少出血：a.THA：切開皮膚前5~10min氨甲環(huán)酸15~20mg/kg靜脈滴注完畢，關閉切口時氨甲環(huán)酸1~2g局部應用；b.TKA：松止血帶前或切開皮膚前（不用止血帶者）5~10min氨甲環(huán)酸15~20mg/kg或1g靜脈滴注完畢，關閉切口時以氨甲環(huán)酸1~2g局部應用。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差高血壓患者：術前控制血壓平穩(wěn)，<140/90mmHg第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月華西醫(yī)院氨甲環(huán)酸應用方案：術前/術中：切皮前5-10min，TXA20mg/kg靜滴，術中局部可再使用1-2g術后：第一劑用后3h、6h、12h、24h再各用1gTXA監(jiān)測：術后24h,48h,72h纖溶指標（FDP、D-dimer）,如果術后48h,72h,FDP>10mg/L或D-dimer>5mg/L,則再加用TXA1g靜滴。參考第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月五、圍術期血液管理術后：減少出血：術后冰敷、加壓包扎。藥物治療：a.鐵劑治療：Hb＜95g/L者可先選擇鐵劑靜脈滴注，Hb≥95g/L者可口服鐵劑；b.EPO治療：Hb＜95g/L者EPO1萬IU/d，皮下注射，術后第1日開始連用5~7d；輸血治療：Hb＜70g/L，應考慮輸血；70g/L<Hb＜100g/L，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償情況、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血；Hb>100g/L，可不輸血。經(jīng)驗：術后第3-5日，Hb達到最低值，平均下降40g/L第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月六、預防感染感染高危因素：1）肥胖（BIM>35）2）糖尿?。ńㄗh：術前空腹血糖6mmol/L，餐后兩小時血糖10mmol/L,術后及出院需繼續(xù)監(jiān)測和控制血糖）3）高血壓4）激素治療5）類風濕關節(jié)炎6）切口周圍定植菌第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月六、預防感染推薦方案：排除體內潛在感染灶及皮膚黏膜破損百級層流手術室進行手術；控制手術參觀人數(shù)，避免人員走動；嚴格消毒與鋪巾；縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷；手術過程中反復沖洗術野；按衛(wèi)生部38號文件（2009）附抗菌藥物臨床應用指導原則和常見手術預防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物。第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月六、預防感染抗生素的應用：術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3h或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時一般骨科手術

第一代頭孢菌素

應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松衛(wèi)生部38號文件(2009)第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月七、預防VTE推薦方案：1）低分子肝素：術前12h內不使用低分子肝素，術后12~24h（硬膜外腔導管拔除后4~6h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；2）利伐沙班：術后6~10h（硬膜外腔導管拔除后6~10h）開始使用利伐沙班10mg/d，口服，每日1次；3）法華林：術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，切勿超過3.0。4）應用氨甲環(huán)酸后的VTE預防措施：6h以后觀察患者引流量的變化，引流管無明顯出血或引流管血清已分離、傷口出血趨于停止時開始應用抗凝血藥，大部分患者術后6~12h出血趨于停止，應在術后6~12h應用抗凝血藥；若個別患者術后12h以后仍有明顯出血可酌情延后應用抗凝血藥。第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月七、預防VTE2012ACCP9指南推薦：骨科大手術患者，VTE預防治療時間至少10-14天，應延長至術后35天第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案術前：①非藥物治療：a.疼痛宣教：介紹手術方法、可能發(fā)生的疼痛和疼痛評估方法及處理措施，消除患者對疼痛的恐懼；b.行為療法：分散注意力、放松療法及自我行為療法。②藥物治療：術前關節(jié)疼痛者應給予鎮(zhèn)痛治療，選擇不影響血小板功能的藥物，如對乙酰氨基酚、塞來昔布等經(jīng)驗：術前3天給予塞來昔布200mgq12h，或術前一天晚上臨時給塞來昔布400mg（更推薦前者）第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案術中：①椎管內鎮(zhèn)痛；②TKA可選擇股神經(jīng)或收肌管隱神經(jīng)阻滯；③術中切口周圍注射鎮(zhèn)痛，“雞尾酒”。④選擇性COX-2抑制劑靜脈或肌肉注射第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月各種“雞尾酒”方案一：羅哌卡因(2.5g/L)+腎上腺素（0.1mg）混合液60ml（華西）方案二：羅哌卡因200mg+芬太尼100ug+腎上腺素0.25mg+生理鹽若干配成100ml混合溶液（積水潭）方案三：羅哌卡因5ml+腎上腺素1ml+地塞米松1ml+生理鹽水43ml（蘭州醫(yī)大）方案四：羅哌卡因5mg/ml（49.25ml）+腎上腺素1mg/ml（0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可樂定0.1mg/ml（0.08mg=0.8ml）+生理鹽水48.25ml（華西）方案五：羅哌卡因300mg+嗎啡5mg+復方倍他米松1支+氟比洛芬酯50mg+腎上腺素0.3ml+氨甲環(huán)酸2g注射和浸泡（協(xié)和）第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月?雞尾酒注射方法：

縫合完關節(jié)囊后，于關節(jié)囊、股四頭肌裝置、膝關節(jié)周圍韌帶、深筋膜、腘窩、骨膜、關節(jié)周圍皮下組織、肌肉進行注射。第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案術后：①冰敷24h（或72h）、抬高患肢以減輕關節(jié)腫脹和炎性反應，早期下地活動以減輕患者心理負擔②NSAIDs類藥物，包括口服藥物（塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）③根據(jù)情況選擇鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛；④疼痛嚴重時應調整鎮(zhèn)痛藥物或加用弱阿片類藥物彌補，包括曲馬多、杜冷丁、羥考酮；⑤鎮(zhèn)靜催眠藥物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月出院后：口服藥物為主，主要選擇包括NSAIDs類藥物、或聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、或聯(lián)合弱阿片類藥物。八、優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月九、睡眠管理推薦方案：①環(huán)境因素導致的單純性失眠者，推薦使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如苯二氮類藥物（氯硝西泮或阿普唑侖）或非苯二氮類藥物（唑吡坦或扎來普?。＂诹晳T性失眠或伴明顯焦慮情緒者，推薦使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物（帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭）及苯二氮類藥物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑侖）。③既往有其他精神疾病病史者，推薦按原專科方案用藥或請?？茣\或轉診。經(jīng)驗：入睡困難用思諾思，夜間易醒用安定；習慣性失眠用艾司唑侖，環(huán)境改變失眠用阿普唑侖。術前術后都要重視?。?！第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月十、優(yōu)化止血帶應用使用止血帶指征：①關節(jié)畸形嚴重，需要清除大量骨贅及廣泛軟組織松解；②手術時間長，出血多；③有輕度凝血功能障礙。不使用止血帶指征：①手術時間＜1.5h；②術中控制性降壓穩(wěn)定；③出血量＜200ml；④合并下肢動脈粥樣硬化，尤其是狹窄、閉塞的患者?利：視野清晰、減少失血、利于骨水泥沾合?弊：血栓、止血帶反應第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月十、優(yōu)化止血帶應用使用止血帶的更正確方法：假體固定后切口閉合前松止血帶對于傷口等影響較小，而且不會影響對失血的控制。不使用止血帶的要求：

?手術者技術熟練，每年至少超過30臺

?麻醉技術力量及配合

?術中血壓管理第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、優(yōu)化引流管應用不安置引流管指征：①采用微創(chuàng)操作技術及關節(jié)囊內操作，無嚴重畸形矯正；②出血少。安置引流管指征：①嚴重關節(jié)畸形矯正者；②創(chuàng)面滲血明顯。拔除引流管指征：出血趨于停止（引流管無明顯出血或引流管血清分離）時盡早拔除引流管，可于手術當日或第2日拔除。經(jīng)驗：不安置引流管更有利于患者恢復。是否需要安置引流根據(jù)具體術中情況而定。如：不放止血帶或縫皮前松掉止血帶，關閉切口前視野內已經(jīng)無明顯出血及滲血，可以不放引流管。第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、傷口管理①清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于傷口愈合；②使用氨甲環(huán)酸減少傷口內出血，同時抑制炎癥反應。第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月十三、優(yōu)化尿管應用安置尿管指征：①手術時