骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概述及流行病學(xué)情況定義與分類病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷及危險因素的評估預(yù)防及治療第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月概述骨質(zhì)疏松癥是發(fā)達國家最重要的公共健康問題之一,也是發(fā)展中國家的一個愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病歐美國家報道30%的婦女和12%的男子在一生中會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費的費用在英國和美國分別為14英鎊和180億美元第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月美國骨質(zhì)疏松癥的費用疾病患病人數(shù)費用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1999：1－4；國際骨質(zhì)疏松癥基金會：骨質(zhì)疏松癥及其對健康的影響事實數(shù)據(jù)，2003；美國心臟學(xué)會和美國中風(fēng)學(xué)會：心臟中風(fēng)事實數(shù)據(jù)，1996。第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月中國60歲以上人口2.74億

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美國的總?cè)丝?gt;第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月老齡化社會的標(biāo)志之一:60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上總?cè)丝?2.69億60歲以上1.32億中國老齡人口占世界老人人口的四分之一

2000年人口普查:人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)國內(nèi)：

（成都）骨質(zhì)疏松癥患病率（1196人，DXA，2000年）年齡（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（廣州）中老年人不同年齡骨質(zhì)疏松癥患病率（％，1197人，DXA）年齡（歲）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2合計11.126.442.639.3中國骨質(zhì)疏松雜志2003；9（3）：257-258第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升： 4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25中國絕經(jīng)后婦女脊椎骨折患病率第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月在某些國家，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國每年估計(所有年齡) c.美國每年估計(女性，>30歲)b.美國每年估計(女性，>29歲) d.1996年美國估計(新病例，所有年齡的女性）第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折的危害髖部骨折的大致結(jié)局第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置關(guān)注第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月定義是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO）

是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。（NIH）

第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強度第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月人

體

骨

架

骨骼為機體提供支持和對器官的保護作用，人的骨骼一生都要經(jīng)過以下三個時期：骨的生長建造期骨重建平衡期骨量丟失—骨重建偶聯(lián)失衡期第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月SeemanE.MJA2004;180(6):298-303BoneinosteoporosisImbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨骨折常見部位椎體和橈骨遠端椎體、橈骨遠端和髖骨甲狀旁腺素正?；蚪档洼p度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃运幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑其他：制動、廢用、失重第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病因與發(fā)病機理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運動、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

促進骨吸收促進骨形成IL-1aIL-1βTNF淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFβFGFPDGFIGFBMP參與骨代謝調(diào)控主要的細胞因子第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月女性一生骨量的變化絕經(jīng)骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點，可為腰背酸痛或周身酸痛，負荷時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因。骨折：常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷思路臨床危險因素評估骨密度檢查骨代謝生化指標(biāo)的檢查第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功能低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運動低鈣攝入維生素D缺乏第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷（一）脆性骨折

是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

（二）骨密度測定：DEXA是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。SPA、SXA、QCT等可作為診斷參考。

第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）其它評估篩查方法QUS：在預(yù)測骨折的風(fēng)險性時有類似于DXA的效果，且經(jīng)濟、方便、更適用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準(zhǔn)確性低，只有當(dāng)骨量下降30%才可顯現(xiàn)出來，故對診斷意義不大。診斷第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的骨代謝生化指標(biāo)骨形成骨吸收BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿：

尿Ca/Cr(空腹2小時)

Pyrd-Pyr

U-CTXU-NTX第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨密度VS骨折骨折與骨密度低下并非總一致藥物臨床研究中骨折減少和骨密度增加也并非總相符注意：第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險的局限性骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險不代表全部骨強度受人群、測定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件測骨密度除骨密度，存在其它獨立危險因素骨密度可測量診斷標(biāo)準(zhǔn)第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月誰需要測BMD？（臨床危險因素）1.女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7.接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南，2005第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測誰需要測BMD？有()1項測BMD

第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥的防治改變不健康的生活方式

藥物治療降低骨折危險第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防初級預(yù)防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5<T-1）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級預(yù)防：已有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

戒煙少飲酒少喝咖啡和碳酸飲料

體力活動營養(yǎng)適當(dāng)改變生活方式第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療戰(zhàn)線面臨的挑戰(zhàn)高質(zhì)量低花費高效益第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床決策的新觀點：發(fā)現(xiàn)高?；颊吖钦鄣慕^對風(fēng)險骨質(zhì)疏松治療的閾值合理的臨床決策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5意義：提高治療針對性治療結(jié)果目標(biāo)明確最高的效/價比第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月誰需要治療？50歲后骨折骨折危險因素骨密度治療目的正?；A(chǔ)措施預(yù)防OP低下/骨松（T-1）基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防OP、首次骨折基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防再次骨折第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

對BMD有益

可能預(yù)防脊椎骨折

用做補充治療

用于配合其它治療補鈣與骨質(zhì)疏松第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

中國人每日鈣攝入量與每日推薦量（mg，1993年）

年齡每日鈣實際攝入量每日推薦量

1-6月322400

7-12月322600

1-10歲322800

13-18歲5181200

25-50歲350800

>50歲3501000

懷孕、哺乳6601200

第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月中國居民鈣營養(yǎng)狀況1992年全國營養(yǎng)調(diào)查第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素D與骨質(zhì)疏松

對BMD有益

活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折可能預(yù)防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風(fēng)險，進而降低骨折風(fēng)險第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D的代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素D使用劑量

應(yīng)用時注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣、尿鈣，酌情調(diào)整劑量。第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月補充鈣劑＋維生素D骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療方案的基礎(chǔ)

但不是全部，也不是唯一。

對有危險因素的骨質(zhì)疏松患者需要與其它的抗骨質(zhì)疏松藥物及治療措施聯(lián)合應(yīng)用。到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質(zhì)疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療的適應(yīng)癥已有骨質(zhì)疏松（T<=-2.5）或已有過脆性骨折；已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松危險因素者；第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月主要作用為抑制骨吸收的藥物二膦酸鹽降鈣素（CT）激素替代治療（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折

第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽常用制劑有：羥乙磷酸鈉、阿侖膦酸鈉、骨膦、帕米膦酸鈉、利塞膦酸鈉、依班酸膦鈉等。阿侖膦酸鈉：10mg/片，1次/日；或70mg/片，1次/周；注意正確的服藥方法，極少數(shù)患者發(fā)生藥物返流或食道潰瘍第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素與骨質(zhì)疏松抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞 預(yù)防骨量，丟失增加骨量 能預(yù)防脊椎骨折 可能預(yù)防非脊椎骨折 有效緩解骨痛第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月常用制劑：①密鈣息(鮭魚降鈣素)：每周2～5次，每次50IU皮下或肌肉注射；②益鈣寧(鰻魚降鈣素)：20U/周，方法同上。

副作用少而輕，偶有惡心、食欲減退、面色潮紅、發(fā)熱等。降鈣素第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月性激素治療與骨質(zhì)疏松抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失對BMD有益預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折 絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月Woman`sHealthInitiative(WHI)

16608名50-79歲的絕經(jīng)后婦女服用雌激素0.625mg,安宮黃體酮2.5mg,平均療程5.2年(原定8年)冠心病急性發(fā)作事件29%腦卒中41%靜脈血栓1倍浸潤性乳腺癌26%結(jié)腸癌37%髖部骨折34%椎體骨折34%美國國立衛(wèi)生院：心、肺、血液研究所，2002第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=0.66(95%CI=0.45-0.98)39%RR=0.61(95%CI=0.41-0.91)安慰劑N=8102CEE+MPAN=8506安慰劑N=5429CEEN=5310JAMA.2002;288:321-333.JAMA.

2004;291:1701-1712.隨訪5.6年隨訪6.8年WHI先后兩次報道HRT減少髖部骨折危險髖部骨折發(fā)生例數(shù)第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月誰需要藥物治療？無危險因素，Tscore<-2；至少一項危險因素，Tscore<-1.5；女性>65歲，至少一項危險因素或有過骨折(不管是否有骨密度測定)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥

藥物治療選擇第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥

藥物治療選擇（建議）絕經(jīng)早期，有絕經(jīng)癥狀生活方式，鈣，維生素D性激素治療（HT）第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雌激素治療禁忌癥

絕對禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）血栓性疾病不明原因陰道出血活動性肝病結(jié)締組織病第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雌激素治療禁忌癥

以下情況慎用：子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥有乳腺癌家族史膽囊疾病垂體泌乳素瘤第64頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月