壓瘡預(yù)防與治療

壓瘡預(yù)防和治療

目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

定義壓瘡的定義是：由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯(lián)合作用所導(dǎo)致的局部皮膚和皮下組織損害。

目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡不僅發(fā)生于臥床病人，也發(fā)生于坐位等病人褥瘡

bedsores壓瘡、壓力性潰瘍Pressureulcer9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡的好發(fā)部位

----壓瘡好發(fā)骨性隆起部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡好發(fā)部位：仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡的好發(fā)部位：側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡的好發(fā)部位：俯臥位面頰和耳廓肩峰

乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡的好發(fā)部位：坐位目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)2023/5/23壓瘡Braden(1987)認(rèn)為壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓瘡的形成有外在因素和內(nèi)在因素。目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)損傷深層組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)危險(xiǎn)因素

不活動：壓迫作用的持續(xù)時(shí)間與潰瘍之間存在因果聯(lián)系，因而是主要的危險(xiǎn)因素例如：腫瘤患者疼痛的保護(hù)性體位目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

危險(xiǎn)因素

完全不活動:不能自主活動的患者存在絕對風(fēng)險(xiǎn) 例如：意識喪失、麻醉或截癱、偏癱的患者目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)局部不能活動自主運(yùn)動受限的患者有潛在的高風(fēng)險(xiǎn)如骨折、牽引、神經(jīng)損傷患者等危險(xiǎn)因素目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

易忽略的壓瘡腹帶、胸帶、繃帶氧氣面罩邊緣（面頰和額部）鼻吸氧管、胃管血氧飽和度監(jiān)測指套石膏固定骨隆突部位。。。。。。目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

感覺障礙運(yùn)動障礙意識障礙血液循環(huán)不良(心肺功能不全、血容量不足）營養(yǎng)不良（惡液質(zhì)、低蛋白血癥）皮膚外部環(huán)境改變（潮濕，渣屑）

危險(xiǎn)因素（概括）目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

危險(xiǎn)因素吸煙高齡疼痛精神抑郁心理應(yīng)激因素醫(yī)療護(hù)理因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4

倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正比！?目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)NPUAP1998壓瘡分期淺度潰瘍期壞死潰瘍期瘀血紅潤期炎性浸潤期目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)分期（NPUAP,2007年）Ⅰ期壓瘡:

StageIⅡ期壓瘡:

StageⅡⅢ期壓瘡:

StageⅢⅣ期壓瘡:

StageⅣ可疑深部組織損傷期不明確分期/不可分期目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

可疑深部組織損傷期傷口特點(diǎn)：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展為深層組織的破潰。目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)可疑深部組織損傷期

目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)不明確分期/不可分期傷口特點(diǎn)：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)不明確分期的創(chuàng)面目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的臨床意義壓瘡50~60％美國臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表（BradenScale）以及采取相對應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，可以使BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51國家節(jié)省醫(yī)療開支>$4億發(fā)生率下降壓瘡50~60％目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)全面的風(fēng)險(xiǎn)評估用藥情況皮膚評估移動性濕度和失禁營養(yǎng)和疼痛動態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)防—風(fēng)險(xiǎn)評估目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)評估各種分級量表均可以用于壓瘡的危害性評估：

Norton分級量表

Braden分級量表目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)現(xiàn)代壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防原則Braden評估表1分2分3分4分感覺完全受限明顯受限輕度受限不受限潮濕經(jīng)常潮濕（如出汗、失禁等）潮濕但不經(jīng)常(換體位時(shí)要換床單)偶爾潮濕(每天需加換一次床單)極少潮濕(每天只需常規(guī)換床單)活動只能臥床坐在輪椅上只能走幾步經(jīng)常走路移動完全受限(無法自主改變體位)明顯受限(能略微自主改變體位)輕度受限(無需幫助能輕微改變體位)不受限(無需幫助能經(jīng)常改變體位)營養(yǎng)極差<25可能不充分25-29充分30-34良好≥35摩擦力和剪切力有問題－需要中至大外力幫助移動;需借助床單完整抬起;經(jīng)常從床或椅上滑下等潛在有問題－需要輕微外力幫助移動;活動時(shí)皮膚在床單、椅子間滑動,偶爾滑下等無明顯問題－能獨(dú)立活動，能在床、椅子上保持良好體位評估結(jié)果總分17分存在風(fēng)險(xiǎn)總分13~15分存在中度風(fēng)險(xiǎn)總分<12分存在高度風(fēng)險(xiǎn)目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

選用合理評估表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估患者入院評估內(nèi)容－活動/移動受限·

潮濕/失禁

營養(yǎng)不良

·遵循現(xiàn)代預(yù)防原則進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理階段性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評估

存在風(fēng)險(xiǎn)無風(fēng)險(xiǎn)Assessment

評估目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防—減壓

減輕外部壓力目標(biāo)：保護(hù)皮膚免受壓力、摩擦力和剪切力等外部機(jī)械力量的損害。正確的體位和支撐物對于減小摩擦力和剪切力是非常重要的。發(fā)現(xiàn)引起皮膚潮濕的原因，應(yīng)盡可能去除。否則應(yīng)采取預(yù)防皮膚損害的干預(yù)措施。目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防--壓力的管理

側(cè)臥位成30°角目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防可以采用的措施包括：

患者體位擺放

改變體位

正確的翻身技巧，勿用拖拉模式目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)可以采用的措施包括:支持材料（枕頭、氣/水床墊、其他裝置）

預(yù)防目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防--壓力的管理目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)預(yù)防--壓力的管理WaterpadAirpad目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)使用足跟護(hù)墊預(yù)防--壓力的管理目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

床上運(yùn)動

促進(jìn)自己運(yùn)動有效的主動與被動活動

活動患者的關(guān)節(jié)、肢體

體位變化是患者被動活動的首選預(yù)防目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)

預(yù)防可以采用的措施包括：

患者的運(yùn)動

行走與站立鍛煉目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)提供適當(dāng)營養(yǎng)

計(jì)算患者營養(yǎng)狀況

定期檢查病人的營養(yǎng)指標(biāo)

可口的飯菜，增進(jìn)食欲

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量食物

目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)Prophylaxis–frictionmanagement

預(yù)防—摩擦力的管理多人搬動患者提單式翻身法

目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)Prophylaxis–frictionmanagement

預(yù)防—摩擦力的管理目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)Prophylaxis

預(yù)防---教育目標(biāo)：

通過教育改善高危人群壓力性損害的結(jié)果。

預(yù)防壓力性損害的教育計(jì)劃應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化、有組織、通俗易懂的，適用于各層次的健康服務(wù)提供者、患者、家屬以及照顧者。

目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡預(yù)防治療誤區(qū)目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡傷口的測量二維測量：長×寬：規(guī)則傷口：

不管傷口在身體的任何部位，傷口的長度應(yīng)沿著身體長軸方向測量；寬度應(yīng)沿著長軸垂直的方向測量不規(guī)則傷口：

可以根據(jù)傷口的情況最長距離的為長度，與之垂直最寬距離的為寬度目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)具體測量方法記錄

：

長

x寬

x深(厘米)長寬長寬深頭腳目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)壓瘡傷口的測量三維測量：長×寬×深工具：棉棒、換藥鉗/鑷目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)傷口深度測量目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)治療病因治療在整個(gè)治療期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供，直到潰瘍愈合。目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)治療局部潰瘍的治療充分清創(chuàng)

傷口是否成功的關(guān)鍵!!清創(chuàng)方法外科清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)同時(shí)使用一種或多種目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)治療控制感染:

必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素處理原則：早期發(fā)現(xiàn)代謝和營養(yǎng)支持局部處理：局部抗菌敷料膿腫切開引流，非密閉式敷料目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)必要時(shí)，應(yīng)采用外科整形術(shù)術(shù)前則須做好傷口床的準(zhǔn)備

治療目前五十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十八點(diǎn)安普貼使用注意事項(xiàng)