兒童支氣管哮喘吸入治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)課件

兒童支氣管哮喘吸入治療進(jìn)展哮喘概況哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快,受累人群最多醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者近3億中國哮喘發(fā)病率也有逐年增加趨勢現(xiàn)實(shí):全世界有3億哮喘患者,并以每遞增20-50%幾率增加中國哮喘發(fā)病率約為2-5%,據(jù)此估量大約有2500-3000萬哮喘病人對43個(gè)城市調(diào)查表明:中國兒童哮喘患病率為0.5-3.4%,部分地域高達(dá)5%中國哮喘死亡率為10萬分之36.7,居全球首位對策1994年,世界衛(wèi)生組織制訂了哮喘管理和預(yù)防全球策略,即全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA以后,包含中國在內(nèi)很多國家在這一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下,結(jié)合各國實(shí)情,對應(yīng)制訂了自己哮喘防治方案GINA對支氣管哮喘定義◆支氣管哮喘是由很多細(xì)胞尤其是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與慢性氣道炎癥,◆反復(fù)喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀,多在夜間和/或凌晨發(fā)作,◆常伴有廣泛而多變通氣受限,但可部分地自然緩解或經(jīng)診療緩解,◆氣道對多個(gè)刺激因子反應(yīng)性增高。以下情況應(yīng)注意是否哮喘?反復(fù)發(fā)作性喘息夜間擾人咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息暴露于過敏原或刺激物后出現(xiàn)咳嗽/喘息或胸悶感冒并連續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程BarnesPJ更新觀念◆定義: 過去認(rèn)為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主 現(xiàn)在認(rèn)識到哮喘是過敏性氣道炎癥◆病生: 過去認(rèn)為哮喘關(guān)鍵是肥大細(xì)胞介導(dǎo)急性發(fā)作現(xiàn)在認(rèn)識到哮喘是嗜酸性粒細(xì)胞等很多細(xì)胞,包含留駐細(xì)胞活化及其所釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引發(fā)慢性炎癥對哮喘新認(rèn)識◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性,但氣道炎癥長久存在◆是一個(gè)需要長久管理慢性炎癥性疾病◆哮喘不能治愈,但能夠被完全控制◆哮喘能夠預(yù)防哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見呼吸道疾病,◆發(fā)病率為2％－10％,◆其中50％以上早發(fā)于嬰兒期,◆早期診療比晚期診療更有效早診療: 哮喘大多起始于出生后頭幾年 一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標(biāo)早診療: 早干預(yù)給吸入GCS比晚診療 效果及預(yù)后愈加好早預(yù)防: 吸入GCS可及早預(yù)防氣道重建 進(jìn)行性形成,早預(yù)防比早治 療更關(guān)鍵GINA中強(qiáng)調(diào)“AsthmaBeginsinChildren”:氣道炎癥是全部類型哮喘共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘全部時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性基礎(chǔ)哮喘將經(jīng)過抑制炎癥而得到控制哮喘診療關(guān)鍵是抗炎診療

哮喘是一個(gè)炎癥性疾病嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度關(guān)系治療原則

1．長久、持久、個(gè)體化、規(guī)范化2．發(fā)作期:快速緩解癥狀、抗炎、平喘3．緩解期:長久控制癥狀、抗炎、避免觸發(fā)因子、降低氣道高反應(yīng)性、加強(qiáng)自我保健抗炎藥使用標(biāo)準(zhǔn)早期用藥（START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道反應(yīng)性聯(lián)合用藥GlobalInitiativeforAsthma糖皮質(zhì)激素--基礎(chǔ)抗炎藥品關(guān)鍵作用機(jī)制－多步驟炎癥抑制降低白細(xì)胞聚集,抑制炎癥反應(yīng)抑制組胺和多種炎性介質(zhì)釋放降低毛細(xì)血管通透性穩(wěn)定溶酶體膜,抑制水解酶釋放松馳支氣管平滑肌增強(qiáng)傳統(tǒng)支氣管擴(kuò)張劑效果糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量吸入性糖皮質(zhì)激素是診療哮喘第一線藥品發(fā)病率（癥狀,急性發(fā)作）生活質(zhì)量死亡率氣道阻力下降哮喘規(guī)范診療方案推廣和實(shí)施,使相當(dāng)多哮喘患者達(dá)成完全控制和良好控制患病率降低急診住院率降低生活質(zhì)量得以改善吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)

劑量利/弊比值吸入療法現(xiàn)實(shí)狀況普及率<5%,一般醫(yī)生,基層醫(yī)生還未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例,使用氣霧劑六個(gè)月以上門診病人經(jīng)調(diào)查

吸入方法正確38％

錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果糖皮質(zhì)激素診療不足糖皮質(zhì)激素（尤其是吸入激素）不能抑制哮喘氣道全部炎癥反應(yīng),關(guān)鍵作用于炎癥連鎖反應(yīng)起始階段。通常情況下,腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化過程,降低其炎性介質(zhì)產(chǎn)生,但較少影響中性粒細(xì)胞,甚至可能加重中性粒細(xì)胞介導(dǎo)炎癥過程。大量研究表明,糖皮質(zhì)激素對白三烯生成與釋放抑制甚微,且在一些情況下白三烯合成還有增加。有報(bào)導(dǎo)糖皮質(zhì)激素還可誘導(dǎo)生長因子和/或膠原合成。（WenzelSEAmJRespirCritCareMed1997;156:737）吸入激素類藥品長久應(yīng)用有副作用全身副作用絕大多數(shù)兒童在醫(yī)生指導(dǎo)下,合理規(guī)律應(yīng)用吸入激素不會(huì)發(fā)生全身副作用長久不正規(guī)、大劑量吸入激素有全身副作用（生長發(fā)育、骨代謝）局部副作用口腔白色念珠菌感染、聲嘶等吸入藥品后認(rèn)真漱口即可避免全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥品甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長久有效2激動(dòng)劑口服長久有效2激動(dòng)劑抗白三烯藥品甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘藥品診療快速緩解用藥長久控制用藥平滑肌功效障礙氣道炎癥炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放長久有效2受體激動(dòng)劑激素現(xiàn)在認(rèn)為哮喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌功效障礙診療策略:抗炎+解痙聯(lián)合診療激素與2受體激動(dòng)劑之間相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用長效?2-激動(dòng)劑對激素受體的作用長效?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice給藥路徑對藥效影響廣州呼吸疾病研究所陳榮昌吸入藥品藥品動(dòng)力學(xué)Pedersen&O’Byrne,1997設(shè)定劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時(shí),全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量總和常見吸入裝置種類pMDI(壓力定量氣霧劑)pMDI＋spacer(儲(chǔ)霧罐)D.P.I(干粉劑)－Turbuhaler(都保)Diskhaler(碟式)Accuhaler(準(zhǔn)納器)Spinhaler(旋轉(zhuǎn)式)Nebulizer(霧化器)“理想”吸入裝置特點(diǎn)O’Byrne,1995合適肺部沉積量可用于急性、慢性哮喘“理想”吸入裝置有效攜帶方便多劑量裝置協(xié)調(diào)性要求低使用方便安全最小口咽部和胃腸道

藥品沉積無有害添加劑

(不管對病人或環(huán)境)價(jià)格廉價(jià)pMDI優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson,1995使用快捷

攜帶方便

多劑量裝置

價(jià)格廉價(jià)吸入技巧要求高,病人不易掌握

需要拋射劑,易引發(fā)病人嗆咳

口咽部沉積量高,局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點(diǎn)不足pMDI加儲(chǔ)霧罐優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便:

無嚴(yán)格協(xié)調(diào)性要求

降低口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲(chǔ)霧罐因?yàn)殪o電作用可使吸入量受到影響,使用金屬儲(chǔ)霧罐可增加吸入量

優(yōu)點(diǎn)不足DPI(干粉劑)優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson,1995與pMDI相同優(yōu)點(diǎn)

不需拋射劑,不會(huì)對病人產(chǎn)生刺激

吸氣開啟,病人協(xié)調(diào)性要求低

使用較pMDI更方便

口咽部沉積少,局部副作用少通常較pMDI貴

一些裝置易受潮濕環(huán)境影響

吸氣流速依靠性

不一樣裝置之間性能差異大優(yōu)點(diǎn)不足準(zhǔn)納器優(yōu)點(diǎn)與不足低吸氣阻力,吸氣力量小老人、孩子都可使用不一樣吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好,不會(huì)造成使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有正確計(jì)數(shù)裝置病人吸后有感覺吸氣流速仍有依靠性,不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

優(yōu)點(diǎn)不足干粉吸入裝置—都保特點(diǎn)O’Byrne,1995應(yīng)用都保降低口咽部藥品沉積

無拋射劑(氟里昂)或防腐劑都保健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究已顯示應(yīng)用都保

診療成本-效益得益攜帶方便含有60、100或200劑吸氣開啟都保較pMDI肺部沉積量顯著提升可有效地應(yīng)用于急慢性哮喘和COPD使用方便安全有效價(jià)格廉價(jià)臨床用都保常見問題1絕對不能對都保呼氣或吹氣2因藥品劑量小又無附加劑,吸入時(shí)無感覺3都保內(nèi)裝有干燥劑,搖動(dòng)時(shí)有聲音誤認(rèn)為還有藥,應(yīng)注意看指示窗4轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)垂直5吸氣時(shí)應(yīng)注意牙和舌位置普米克都保＋奧克斯都保是快速、安全、有效靈活抗炎平喘組合對已用過吸入激素輕度連續(xù)以上哮喘患者,低或中劑量普米克加上奧克斯都保能降低激素用量,愈加好提升肺功效顯著降低哮喘輕度及重度發(fā)作對從未用過吸入激素輕度連續(xù)哮喘患者,單用普米克都保能降低哮喘嚴(yán)重發(fā)作對任何階段哮喘患者,按需使用奧克斯都保能快速緩解癥狀療效呈劑量依靠關(guān)系降低哮喘發(fā)作,無安全擔(dān)憂普米克都保＋奧克斯都保＝2種藥品,1種裝置,能滿足任何階段哮喘患者不一樣需求都保－獨(dú)特干粉吸入裝置高肺沉積率、高微顆粒易學(xué)、易用、易教霧化器(Nebulizer)優(yōu)點(diǎn)和不足使用方便,不需要病人配合不含刺激物吸入肺部藥量較高藥品沉積時(shí)間長

診療費(fèi)用較貴有動(dòng)力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置影響

較大優(yōu)點(diǎn)不足不一樣吸入裝置肺內(nèi)沉積量比較

吸入裝置類型肺內(nèi)沉積量壓力定量霧化器旋碟器準(zhǔn)納器都保霧化器7~11%9~12%11~17%21~32%10%左右

霧化器種類

氣動(dòng)霧化器(噴射式)超聲霧化器體積小,耐用能霧化多種藥品 (包含糖皮質(zhì)激素)提供藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件輕易清洗消毒體積大,壽命短有些藥品可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素, 蛋白質(zhì)類)提供藥粒直徑較大氣霧密度高,增加氣道阻力部件不易清洗消毒能夠霧化吸入藥品糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)2受體激動(dòng)劑(博利康尼溶液、喘樂寧溶液)抗膽堿藥品(愛喘樂溶液)祛痰藥(沐舒坦針劑)抗生素哮喘急性發(fā)作診療病人可吸入輸藥方法不含拋射劑等刺激物調(diào)整劑量方便可避免全身應(yīng)用激素霧化吸入布地奈德診療哮喘優(yōu)點(diǎn)哮喘預(yù)防診療適適用于各級病人適用年紀(jì)范圍大可天天1次用藥霧化布地奈德診療哮喘急性發(fā)作46名5-16