住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量

住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量1第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估遂川縣人民醫(yī)院康琳2012-102第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五目前臨床采用的病歷質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)全國二級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)政司，2009.10）中國病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（2010.2）各省制定的病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（江西省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量內(nèi)涵評分標(biāo)準(zhǔn)（2011.7））各家醫(yī)院制定的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)3第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五二級綜合醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)適用于終末病歷和運行病例質(zhì)量評價終末病歷總評價總分100分，甲級>90分，乙級76分-90分，丙級≦75分。運行病歷總分85分，甲級病歷>77分，乙級病歷65分-77分，丙級病歷≦65分。對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值4第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五中國病案專業(yè)委員會

《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》其特點是：突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。先用單項否決的方法進行篩選，有否決項目者為不合格病歷，不參加質(zhì)量評分。無單項否決者再進行病歷質(zhì)量評分?？偡种禐?00分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。5第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五書寫基本要求

嚴禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為

單項否決修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名，修改不規(guī)范-1分/每處各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名-1分/每處6第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五書寫基本要求病例中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤-1分/每處字跡清楚，頁面整潔，不缺頁、少頁-1~2分/每處病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾-2分/每處病歷中嚴禁拷貝錯誤系拷貝行為導(dǎo)致的嚴重錯誤單項否決7第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五8第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

根據(jù)住院病歷組成結(jié)構(gòu)，劃分為12項內(nèi)容。包括內(nèi)涵質(zhì)量要求、分值和評分要點。下面逐項重點詮釋內(nèi)涵質(zhì)量要求及評分要點。9第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五一、主訴（5分）主訴的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷（即患者本次入院的主要診斷）。主訴能正確提供主要病變部位、臨床表現(xiàn)及發(fā)生時間（即癥狀或體征+時間）的信息即可，不苛求主訴提供完整的疾病診斷信息，因為完整的疾病診斷需要病史、體檢和輔助檢查結(jié)果綜合判斷方可得出。（病變部位+主要臨床表現(xiàn)+時間）10第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五一、主訴（5分）若主訴基本能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷，但不完美，扣1分。例如：一位成年男性患者主訴為“出現(xiàn)可回納的右側(cè)陰囊包塊3年”，據(jù)此，一般能導(dǎo)出可復(fù)性陰囊疝的臨床診斷，但也可能誤導(dǎo)為交通性睪丸精索鞘膜積液的診斷。如在主訴中加上“帶蒂”二字，即“出現(xiàn)可回納的右側(cè)陰囊?guī)У侔鼔K3年”則視為完美。11第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五一、主訴（5分）若主訴基本不能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷，扣4分。例如：主訴為“發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染、食欲減退1周”，其導(dǎo)出的第一臨床診斷可能是“急性肝炎”；通過復(fù)習(xí)現(xiàn)病史，發(fā)現(xiàn)該病人先有上腹絞痛，繼而出現(xiàn)鞏膜黃染、食欲減退，因此該病人的主訴應(yīng)當(dāng)是“上腹部陣發(fā)絞痛繼而鞏膜黃染、食欲減退1周”，導(dǎo)出的第一臨床診斷是膽總管結(jié)石（后經(jīng)B超證實）。因此，判定原主訴未能導(dǎo)出正確的第一臨床診斷。12第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五二、現(xiàn)病史（10分）現(xiàn)病史的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能提供足夠的臨床診斷依據(jù)。同時能提供足夠的臨床鑒別診斷依據(jù)。13第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五二、現(xiàn)病史（10分）現(xiàn)病史所提供的診斷依據(jù)是相關(guān)的陽性癥狀，鑒別診斷依據(jù)是相關(guān)的陰性癥狀。如：夜間發(fā)作右上腹痛的病人，理學(xué)診斷時常需進行膽囊結(jié)石與十二指腸球部潰瘍的鑒別?！坝疑细雇纯捎芍驼T發(fā)”，該陽性癥狀是診斷膽囊結(jié)石的依據(jù)之一；而該病人“平素?zé)o反酸、噯氣、饑餓痛”，“腹痛不可由抑酸藥緩解”，這些陰性癥狀是與十二指腸球部潰瘍鑒別診斷的依據(jù)。兩者結(jié)合得出的診斷結(jié)論是該病人所患疾病是膽囊結(jié)石，而不是十二指腸球部潰瘍（即診斷是A而不是B）。14第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五體格檢查（含?？魄闆r）（10分）評估時以“系統(tǒng)體格檢查”為主，“?？魄闆r”供參考?！皩？魄闆r”的書寫內(nèi)容是針對第一診斷的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征。體格檢查的內(nèi)涵質(zhì)量要求是能提供足夠的臨床診斷依據(jù)，同時能提供足夠的臨床鑒別診斷依據(jù)。15第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五體格檢查（含專科情況）（10分）系統(tǒng)體檢所提供的診斷依據(jù)是相關(guān)的陽性體征，而所提供的鑒別診斷依據(jù)常常是某些相關(guān)的陰性體征。例如：右上腹痛病人，體檢時莫菲氏征陽性，這一陽性體征是診斷膽囊結(jié)石，急性膽囊炎的依據(jù)之一；而同時發(fā)現(xiàn)該病人“鞏膜無黃染”，這一陰性體征則是與膽總管結(jié)石、膽管炎鑒別的依據(jù)。兩者結(jié)合得出的診斷結(jié)論是該病人所患疾病是膽囊結(jié)石、急性膽囊炎，而不是膽總管結(jié)石、膽囊炎（即診斷是A而不是B）。16第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史、體格檢查項目評分方法(1)：1、現(xiàn)病史、體格檢查的記錄，若能提供足夠的癥狀、體征作為診斷與鑒別診斷的依據(jù)，視為完美。2、現(xiàn)病史或體格檢查記錄中遺漏1-2個次要的癥狀或體征，但不明顯影響診斷或鑒別診斷，可視為“基本能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)”。（從相關(guān)項目中扣1分）17第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史、體格檢查項目評分方法(2)：3、現(xiàn)病史或體格檢查記錄中遺漏1個重要癥狀或體征；或遺漏2-3個次要癥狀或體征，影響診斷或鑒別診斷，視為“基本不能提供診斷與鑒別診斷依據(jù)”。（從相關(guān)項目中扣4分）18第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史、體格檢查項目評分方法(3)：4、“重要”或“次要”的癥狀或體征根據(jù)病種而定。例如：急性闌尾炎重要癥狀—固定的右下腹持續(xù)性疼痛（或轉(zhuǎn)移性右下腹同）；先腹痛后發(fā)熱次要癥狀—惡心、嘔吐、腹瀉重要體征—固定的右下腹壓痛（反跳痛）次要體征—腰大肌試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、肛門指診的結(jié)果。19第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）有的患者可能有多個入院診斷時，應(yīng)分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。排在第一位的為主要診斷，主要診斷應(yīng)是入院時對患者健康威脅最大的疾病。本文重點討論入院主要診斷。20第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）（1）診斷正確。依據(jù)病史、體檢、輔助檢查結(jié)果，所作出的診斷對病因?qū)W、臨床病理學(xué)、解剖學(xué)（外科系統(tǒng)病歷）、或功能學(xué)（內(nèi)科系統(tǒng)病歷）三方面表述均正確。若缺少一個方面或一方面錯誤扣2分。某些疾病如癌腫至今具體病因不明，診斷中缺少病因?qū)W不扣分。若一個方面表述不夠準(zhǔn)確扣1分。21第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）（2）書寫疾病診斷。入院診斷原則上不采用癥狀學(xué)診斷，若受條件所限，被迫暫時采用癥狀學(xué)診斷時，應(yīng)下加可能的疾病名稱，否則扣5分。僅有癥狀學(xué)診斷，不能得分。22第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）（3）若有修正診斷，應(yīng)盡早完善（如入院后72小時內(nèi)完成），診斷有困難的病人應(yīng)作為疑難病例組織討論，盡早做出正確或基本正確的臨床診斷，不可依賴某項特殊檢查結(jié)果才能做出診斷。修正診斷代替原有“入院診斷”進行評估。修正診斷是針對入院診斷的修正，不包括住院期間發(fā)生的院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥等，后者常常表達在出院診斷中。23第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五擬診討論（10分）首次病程記錄中所謂擬診討論時指對診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷的病種及其依據(jù)的討論。該內(nèi)容在住院病歷的首次病程記錄中。（1）“病例特點”歸納方法正確、內(nèi)容全面?！安±攸c”包括下列三項內(nèi)容：①病史特點；②體檢陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性體征；③與診斷、鑒別診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。病史特點應(yīng)從現(xiàn)病史、既往史中提煉歸納，不可照抄或拷貝病歷中的有關(guān)文書。上述三項內(nèi)容宜開題記述。若病例特點歸納方法不正確，照抄或拷貝現(xiàn)病史，扣2分；三項內(nèi)容不完整，缺一項內(nèi)容扣1分，各項中每缺一要點扣0.5分。24第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五擬診討論（10分）首次病程記錄中（2）鑒別診斷的病種選擇恰當(dāng)。原則上所有臨床疾病診斷均應(yīng)進行鑒別診斷，正確的臨床診斷常常源自正確的鑒別診斷。通常選擇1-3個臨床相關(guān)或相似的疾病進行鑒別診斷。若鑒別診斷病種選擇不當(dāng)，或缺少一種應(yīng)鑒別的疾病扣1分。25第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五擬診討論（10分）首次病程記錄中（3）診斷與鑒別診斷的依據(jù)和方法正確。無論是診斷還是鑒別診斷其依據(jù)均來自病史、體檢和輔助檢查的結(jié)果；具體方法應(yīng)嚴格按照先從病史、再從體檢、最后從輔助檢查結(jié)果中尋求診斷與鑒別診斷的依據(jù)。若診斷、鑒別診斷依據(jù)不充分，每缺一項扣1分；診斷、鑒別診斷方法不當(dāng)，未按照病史—體檢—輔助檢查發(fā)現(xiàn)的順序進行，1處扣1分。26第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）內(nèi)涵質(zhì)量的總體要求是對本次入院的主要疾病及有關(guān)的并存病的診療計劃完善、有針對性，對進一步明確診斷和治療工作具有實際價值。具體要求：

（1）診療原則正確（2）主要診療措施選擇合理、無遺漏、

有針對性（3）主要診療措施有可操作性27第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）（1）、診療原則正確。診療原則是指根據(jù)患者及疾病狀態(tài)所選擇的診療方向，如：手術(shù)治療、非手術(shù)治療、抗炎治療、營養(yǎng)支持治療等。若診療原則缺少一項或一項錯誤扣1分。28第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）（2）、主要診療措施選擇合理，無遺漏，有針對性。診療措施具體的選擇應(yīng)從無創(chuàng)—微創(chuàng)—有創(chuàng)進行，并從價格低廉到價格昂貴。所選擇的診療項目有針對性，主要診療措施較全面，沒有過度檢查，過度治療，體現(xiàn)個體化原則。若診療措施無針對性扣2分；主要診療措施缺一項或一項選擇錯誤扣1分。29第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）（3）診療措施較具體，有可操作性。選擇輔助檢查，應(yīng)寫明項目名稱，藥物治療應(yīng)寫出藥名；應(yīng)避免空洞、抽象的意見，如“中醫(yī)中藥治療必要時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療”（針對機械性腸梗阻病人）宜書寫為“復(fù)方大承氣湯口服（或自胃管注入）若服藥治療過程中腹痛加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹部出現(xiàn)固定位置的壓痛，即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。若診療措施無可操作性扣2分，可操作性不夠扣1分。30第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）可作為日常病程記錄的內(nèi)容很多，但其主要內(nèi)容是圍繞病情變化的觀察、分析和處理。好的病程記錄能反映病人住院診療的全過程，能體現(xiàn)醫(yī)療組的診療思路和決策。31第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）（1）能較晰反映病人住院診療的全過程。通過復(fù)習(xí)全部病程記錄，能較清晰了解病人自入院至出院，病情演變和診療的全過程，并且能較清晰體現(xiàn)診療思路和決策過程；對各項診療措施的實施及各項輔助檢查結(jié)果記錄及時并有對異常結(jié)果的分析。32第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）若明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣2分；缺少抗生素使用適應(yīng)證或更換原因的記錄每次扣2分；主要輔助檢查結(jié)果異常，一次未記錄扣2分，未作分析扣1分。33第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）（2）對每次病情變化的發(fā)現(xiàn)、分析、處理記錄及時、有針對性、連續(xù)性，并能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。若病情變化記錄的及時性、針對性、連續(xù)性有缺陷，每次、每項缺陷扣1分。34第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）例如對病人發(fā)熱的記錄應(yīng)包括：出現(xiàn)發(fā)熱的時間、程度、發(fā)熱前有無畏寒、寒戰(zhàn)，有無其他伴隨癥狀，當(dāng)時是否在輸液（液體的種類），當(dāng)時病人的主訴及查體發(fā)現(xiàn)，所作的相關(guān)輔助檢查項目及結(jié)果（如血象），發(fā)熱可能原因的分析（含上級醫(yī)生意見），作何處理（如：是否使用了退熱藥，抗生素等），效果如何。第二天應(yīng)連續(xù)記錄發(fā)熱的觀察和處理，直至血象、體溫恢復(fù)正常后三天。有關(guān)發(fā)熱的最后一次病程記錄應(yīng)有對本次發(fā)熱原因的結(jié)論性分析意見。35第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）（3）上級醫(yī)師查房記錄有上級醫(yī)生的分析和診療意見，記錄及時，意見正確。

若上級醫(yī)生查房記錄缺少必要的分析或診療意見，每次扣1分；“分析”或“意見”1次錯誤扣1分。36第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五8、會診記錄（5分）指院內(nèi)科間會診，含普通會診和急會診（1）申請會診目的明確。若會診目的不明確，扣2分（2）會診醫(yī)生的意見正確。若會診醫(yī)生意見不切題或不正確扣3分37第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五8、會診記錄（5分）（3）會診醫(yī)生按時會診，并形成最后意見為保證會診質(zhì)量，急會診時會診醫(yī)生有困難應(yīng)立即請上級醫(yī)生共同討論，形成最后意見；普通會診時一次會診不能形成最后意見的（如僅提出補充相關(guān)檢查的建議），應(yīng)有隨訪，以求盡早形成最后意見。若未形成針對會診目的的最后意見或會診意見不正確，扣3分。38第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五（9）出院記錄、死亡討論記錄和死亡記錄（8分）非死亡病例評估出院記錄；死亡病例以評估死亡討論記錄為主。39第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五出院記錄：

（1）出院診斷與入院（修正）診斷符合。

出院第一診斷與入院第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；出院診斷僅與入院癥狀學(xué)診斷符合扣1分。40第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五出院記錄：（2）住院診療經(jīng)過記錄正確。

住院期間主要的診療措施、病情演變記錄正確、不遺漏（包括手術(shù)方式、石蠟切片病理檢查結(jié)果、病人出院時情況等）。若重要的病情變化或診療措施缺一次（項）記錄扣1分；缺應(yīng)有的石蠟切片病檢結(jié)果，且無交代的記錄扣2分。41第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五出院記錄：（3）出院醫(yī)囑正確、具體。出院醫(yī)囑時病人出院后治療得以連續(xù)的保證，有時還包括對病人身心調(diào)整的指導(dǎo)，對取得良好的遠期療效甚為重要，也為病人再次就診提供重要的診療參考依據(jù)，出院醫(yī)囑應(yīng)從病情出發(fā)，具有針對性和可操作性，如繼續(xù)服藥，要注明藥名、劑量、用法和可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)；隨訪藥注明具體時限，并注明病情出現(xiàn)哪些變化便應(yīng)及時就診。

若缺少一項必要的出院醫(yī)囑扣1分，出院醫(yī)囑針對性或可操作性不強扣1分，無針對性或無可操作性扣2分。42第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（1）死亡診斷與入院（修正）診斷符合。

死亡第一診斷與第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；死亡診斷僅與入院癥狀學(xué)診斷符合扣1分。43第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（2）病情演變、搶救經(jīng)過記錄清晰。主要病情演變、診治經(jīng)過（包括臨終前搶救）記錄準(zhǔn)確，條理清楚。若主要的病情變化或搶救措施記錄每遺漏一次扣2分。

44第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（3）死因分析正確、全面。死因分析包括直接、主要、輔助死因的分析。直接死因常為并發(fā)癥所致，主要死因常為原發(fā)疾病，輔助死因常為并存疾?。ú皇撬械乃劳霾±即嬖谳o助死因）。若死因分析缺一項或一項錯誤扣2分。45第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（4）診療工作的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)正確、全面

為積累診療工作經(jīng)驗、教訓(xùn)，提高救治能力，實事求是地做好死亡病例的診療經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)十分重要。組織討論時，參加臨終搶救的醫(yī)護人員務(wù)必參加。該文書屬患者家屬及患者單位不可復(fù)制的資料。查死亡討論記錄本。

若缺診療經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)內(nèi)容扣3分，不全面扣1分。46第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）本項目及其后項目均為外科系統(tǒng)病歷評估內(nèi)容（介入診療病歷參照執(zhí)行）凡需作術(shù)前討論的病例，評估項目為“術(shù)前討論記錄”，“術(shù)前小結(jié)”供參考。術(shù)前討論應(yīng)在“術(shù)前小結(jié)”的基礎(chǔ)上，按規(guī)定內(nèi)容逐項討論，除有個人發(fā)言記錄，還應(yīng)有主持人最后歸納、總結(jié)的記錄。47第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（1）再次確認術(shù)前診斷。

在論證疾病診斷的基礎(chǔ)上，尤其要注重病灶定性診斷的討論，盡可能減少對術(shù)中冰凍切片病理檢查的依賴，盡可能減少探查性手術(shù)。

若在“術(shù)前診斷”討論記錄中，未見必要的病灶（變）定性診斷討論的記錄扣2分。48第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（2）手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式及手術(shù)時機選擇正確。手術(shù)設(shè)計、時機選擇要體現(xiàn)最佳選擇的原則。手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機的選擇應(yīng)從原發(fā)病和并發(fā)病兩方面考慮。若適應(yīng)證選擇錯誤扣5分，術(shù)式選擇錯誤扣3分，欠正確（符合原則但并非最佳選擇）扣2分；手術(shù)時機選擇不當(dāng)扣3分。49第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（3）三類及以上手術(shù)有第二手術(shù)方案。

嚴格而論，任何手術(shù)在術(shù)前均應(yīng)思及出現(xiàn)意外情況時手術(shù)方式的改變，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備（如腫瘤根治術(shù)改變?yōu)楣孟⑿郧谐蚨搪肥中g(shù)；腹腔鏡手術(shù)改變?yōu)殚_腹手術(shù)等），尤其是對比較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、風(fēng)險較大的三類及三類以上的手術(shù)必須有第二手術(shù)方案，作為手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。若無合理的第二手術(shù)方案扣2分。50第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（4）手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容正確、全面。

手術(shù)風(fēng)險評估應(yīng)從①病人整體情況②原發(fā)病及并存病的狀態(tài)③所施術(shù)式及麻醉方式三方面綜合分析、判斷，并據(jù)此最后確定手術(shù)方式及手術(shù)時機。若缺風(fēng)險評估內(nèi)容扣5分；手術(shù)風(fēng)險評估主要內(nèi)容缺一項扣2分。51第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄（8分）（5）手術(shù)意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。

進行手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)意外及并發(fā)癥的討論，其主要目的是防范，術(shù)前應(yīng)有較具體的針對性防范措施，以求最大程度保障手術(shù)安全。若無防范措施內(nèi)容扣5分，防范措施主要內(nèi)容缺一項扣2分。52第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術(shù)記錄（7分）（1）手術(shù)人員組成符合醫(yī)生分級參術(shù)的有關(guān)規(guī)定。

重點是術(shù)者及第一助手的選擇應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定要求。(資格審查)若術(shù)者或第一助手不符合醫(yī)生分級參術(shù)的有關(guān)規(guī)定分別扣3分、2分。53第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術(shù)記錄（7分）（2）手術(shù)名稱規(guī)范。若手術(shù)名稱不符合ICD-9-CM3的要求扣1分。（3）術(shù)中“探查步驟及所見”記錄全面。

手術(shù)探查步驟（程序）記錄規(guī)范、全面，如癌腫、感染病灶應(yīng)遠離病灶開始探查，最后探查原發(fā)病灶；探查所見應(yīng)詳細記錄病灶的理學(xué)性狀，及離體標(biāo)本測量、切開后的肉眼觀察所見。若術(shù)中探查記錄過于簡單或探查步驟有錯誤或遺漏每出現(xiàn)一處扣1分；探查所見缺一項主要內(nèi)容的記錄扣2分。54第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術(shù)記錄（7分）

（4）“手術(shù)處理”步驟記錄具體、正確。尤其是對手術(shù)切除范圍和修復(fù)、重建方法應(yīng)作詳細記錄，必要時應(yīng)繪圖示之。如（畢II式胃切除）胃—空腸吻合術(shù)的記錄宜包括：時結(jié)腸前還是結(jié)腸后吻合，空腸近端是對胃大彎還是對胃小彎，輸入、輸出吻合口的大小，輸入空腸袢的長度，平行空腸袢是否作Brown吻合，吻合口是縫合還是器械吻合，是采用一層還是多層縫合，縫線的種類及規(guī)格等均應(yīng)作具體記錄。

若手術(shù)處理主要步驟記錄過于簡單或有遺漏或有錯誤，每出現(xiàn)一處扣2分。55第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術(shù)記錄（7分）（5）“手術(shù)安全核查表”填寫正確，不漏項。

若未填寫手術(shù)安全核查表扣2分，表中內(nèi)容一項未填寫扣0.5分。56第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）

（1）麻醉訪視選擇正確，術(shù)中麻醉處理及時、正確；若麻醉方式選擇錯誤扣3分，選擇不當(dāng)扣1分；術(shù)中麻醉處理錯誤1處扣3分，處理不當(dāng)1處扣1分。（2）麻醉記錄工整、正確；若麻醉記錄單1處潦草扣1分，1處記錄錯誤扣2分。57第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（3）術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)生訪視記錄全面、正確；

若缺術(shù)前或術(shù)后訪視記錄扣3分，兩項記錄均缺扣5分；訪視記錄單的填寫缺一項內(nèi)容扣0.5分。58第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（4）正確評估麻醉風(fēng)險，并有防范措施；

麻醉前訪視應(yīng)在檢查病人和復(fù)習(xí)病歷資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)方式的需要，選擇合理的麻醉方式，并進行麻醉風(fēng)險的分析，確定ASA分級，然后指定麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施。59第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）若術(shù)前訪視缺麻醉風(fēng)險的分析或缺ASA分級扣2分，分級不正確扣2分；缺麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施扣2分，防范措施不全面扣1分。60第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫中的常見缺陷病歷書寫中應(yīng)特別注意的幾個問題61第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫中的常見缺陷主訴*不夠精練，抓不住重點*主訴與現(xiàn)病史患者時間不吻合