醫(yī)藥分家問(wèn)題分析及策略

醫(yī)藥分家問(wèn)題分析及策略

1醫(yī)藥分家的現(xiàn)狀

醫(yī)藥分家是一個(gè)世界性的難題．資料顯示lI】：目前．只有美國(guó)等極少數(shù)國(guó)家實(shí)行醫(yī)藥分家．但這些國(guó)家在急診和住院方面也并非完全徹底。亞洲國(guó)家?guī)缀踹€都是醫(yī)藥一體。韓國(guó)曾嘗試進(jìn)行醫(yī)藥分家．現(xiàn)已宣告失?。毡驹谶@方面也遲遲不敢貿(mào)然下手．國(guó)內(nèi)醫(yī)藥分家初始于1999年．國(guó)家衛(wèi)生部和財(cái)政部要求全國(guó)縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療收支和藥品收支分開核算．對(duì)藥品收入實(shí)行。核定收人、超收上繳”。2002年4月．由國(guó)家計(jì)委等九部委聯(lián)合下發(fā)了的文件《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn))，選定了青島、西寧和柳州等3個(gè)城市．作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革試點(diǎn)的城市．以此來(lái)推進(jìn)醫(yī)藥分家的改革試點(diǎn)。在對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：醫(yī)藥分家的試點(diǎn)，對(duì)降低藥品價(jià)格有一定促進(jìn)作用．但百姓看病難、看病貴閘題依然存在．醫(yī)院藥品收入所占比例依然居高不下。在全國(guó)統(tǒng)一實(shí)施新的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》后．醫(yī)療收入的巧立明目亂收費(fèi)、亂定價(jià)狀況得到有效遏制．藥品市場(chǎng)的治理通過(guò)開展行風(fēng)教育、反商業(yè)賄賂甚至立法來(lái)進(jìn)行治理，衄形勢(shì)依然不容樂(lè)觀?，F(xiàn)階段老百姓看不起?。庂M(fèi)貴是最主要因素之一，而藥費(fèi)貴的主要原因：一是定價(jià)機(jī)制不合理．新特藥泛濫；二是中間環(huán)節(jié)多；三是醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)濫開藥、開蠱藥。解決看病難、看病貴的問(wèn)題。需要把。醫(yī)”和。藥”分開。在實(shí)踐過(guò)程中也產(chǎn)生了醫(yī)藥分家的中間過(guò)渡形式——“藥品托管”。該方式是全國(guó)目前采用較多．運(yùn)用較成熟的方式之一．目前主要運(yùn)用于中小醫(yī)院。藥房托管模式的成熟運(yùn)用為醫(yī)藥分家積累了大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)．藥房托管后遇到的問(wèn)題也是醫(yī)藥分家后應(yīng)詼而且是必須解決的。在管理層．醫(yī)與藥其實(shí)早已“分家”．原來(lái)隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的藥監(jiān)局已獨(dú)立出來(lái)．成立“國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局”．成為管理藥品和醫(yī)療器械的專職部門?！吧项^”分了，但。下頭”沒(méi)分，盡管各地都開了不少藥店．可醫(yī)院藥房壟斷市場(chǎng)的局面井未改變。

2醫(yī)藥分家存在的問(wèn)題

2．1醫(yī)院經(jīng)營(yíng)更加目難統(tǒng)計(jì)資料顯示日：目前．全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)藥收入的比例為40，60％．在一級(jí)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一比例更高。在財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制幣到位．而國(guó)家調(diào)資政策促使人員費(fèi)用抉速增長(zhǎng)的情況下．如果實(shí)施篷藥分家．切斷。以藥養(yǎng)醫(yī)”：可能使大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)虧損，甚至倒閉；醫(yī)院想方設(shè)法在增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上作文章．導(dǎo)致患者看病貴進(jìn)～步加重；目前．各醫(yī)院通用的藥品購(gòu)人是賒購(gòu)方式．藥房剝離后．醫(yī)院每年將損失一筆數(shù)日可觀的無(wú)息資金．這勢(shì)必給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)及經(jīng)營(yíng)帶來(lái)困難．

2．2醫(yī)院管理難度增太宴行醫(yī)藥分家．特別是藥房改為零售企業(yè)．產(chǎn)權(quán)及人事等～系列關(guān)系的妥善分離及分離后的協(xié)調(diào)是一個(gè)難點(diǎn)。

2．2．1藥房人員：如果將工作人員剝離，導(dǎo)致人員不滿而造成社會(huì)不穩(wěn)定因素增加；如果不剝離．醫(yī)院又無(wú)法安置剩余人員。如果由醫(yī)藥公司經(jīng)營(yíng)．而原來(lái)的藥房人員身份不變，則與藥房托管類似．且叉沒(méi)有達(dá)到真正意義上的醫(yī)藥分家。

．2就醫(yī)環(huán)節(jié)：醫(yī)院如果處理不好．將會(huì)增加患者就醫(yī)環(huán)節(jié)．給患者造成很大不便．并加大急癥患者的用藥協(xié)調(diào)難度。

2．2．3藥品供應(yīng)及質(zhì)量：醫(yī)藥分家后．在臨床中醫(yī)院無(wú)法控制藥品庫(kù)存結(jié)構(gòu)及藥品質(zhì)量，醫(yī)生無(wú)法比較藥品敢應(yīng)的優(yōu)劣．一旦出現(xiàn)缺藥及藥品質(zhì)量方面的問(wèn)題．在臨床上將引起嚴(yán)重的后果．患者的索賠將會(huì)面臨較大用難。即：患者究竟是應(yīng)該找醫(yī)院還足找藥商?同時(shí)．醫(yī)療事故的潛在發(fā)生幾宰將會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理帶來(lái)相當(dāng)大的壓力。分離后的藥房追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，臨床上一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品將可能出現(xiàn)空缺．藥品的社會(huì)效益缺失，弱勢(shì)群體就醫(yī)更加困難，醫(yī)患矛盾將更加突出．

2．3藥品流通渠道廈價(jià)格難以管理

2．3l流通犟道：目前．藥品的流通主要靠醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)和層層分布的各級(jí)代理商。在政府藥品區(qū)域配送中心沒(méi)有成立的情況下，實(shí)行醫(yī)藥分家．1所醫(yī)院的藥品供應(yīng)僅靠t家醫(yī)藥公司難以維持．如果同時(shí)供應(yīng)的醫(yī)藥公司太多。很可能出現(xiàn)患者1張?zhí)幏降钠趦r(jià)、取藥分別在多家醫(yī)藥公司供應(yīng)點(diǎn)上．不僅增加患暫就醫(yī)環(huán)節(jié)．也可能使患者花費(fèi)過(guò)多的精力而得不償失．可能出現(xiàn)患者花費(fèi)丁30分鐘的時(shí)間只節(jié)約rl元錢的現(xiàn)象．

2．3．2藥品價(jià)格：醫(yī)藥分家后．醫(yī)院失去了對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管．藥品招標(biāo)后確定的價(jià)格尤其是非處方藥的價(jià)格監(jiān)管更加困難。這需要政府部門重新核定政府制定的藥品價(jià)格．加強(qiáng)耐新藥、特藥愛(ài)三資企業(yè)自主定價(jià)藥品的價(jià)格管理，限定藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和準(zhǔn)人制度．解決重復(fù)建設(shè)問(wèn)題．降低虛高定價(jià)．減少用于流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用。

2．4政府補(bǔ)償機(jī)制難d建立．補(bǔ)償負(fù)擔(dān)沉重

2．4．1管理體制多元化．樸償機(jī)制難以實(shí)施。目前．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制、所有制形式呈多元化．有省屬管理的、有衛(wèi)生部門管理的、有軍隊(duì)管理的、有社會(huì)興辦的、還有已經(jīng)轉(zhuǎn)制或買斷的。目前．各種管理形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的醫(yī)療政策和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)是基本一致的．如何全面實(shí)行醫(yī)藥分開核算．全面建立補(bǔ)償機(jī)制，涉及到衛(wèi)牛醫(yī)療市場(chǎng)的管理與運(yùn)作。

2．4．2醫(yī)療資源配置不平衡．補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)難以確定。醫(yī)療資源配置不平衡表現(xiàn)在2個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不平衡；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置不平衡。這2個(gè)不平衡都直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的毀益。使得醫(yī)院盈虧囡索難以確定。從而也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)難以確定。

醫(yī)療服務(wù)成本標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一．醫(yī)療盈虧難以衡量。醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的蘑要依據(jù)．由于醫(yī)疔機(jī)構(gòu)所處不同區(qū)域，資源配置的優(yōu)劣、人員結(jié)構(gòu)配置、基層組織費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等都直接影響醫(yī)療服務(wù)成本．使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本難以用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量；目前．醫(yī)療平均成本也缺乏統(tǒng)一的量化計(jì)算方式。這些都將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)暮侠硇浴?．5醫(yī)藥購(gòu)銷中的不正之風(fēng)難以椎除醫(yī)藥分家后．醫(yī)藥公司為追求利潤(rùn)的最大化．可能會(huì)繼續(xù)向醫(yī)生進(jìn)行?；乜邸被颉按黉N”．在目前醫(yī)生收入與付出不對(duì)等的情況下．面對(duì)灰色收入．醫(yī)生同樣可能會(huì)開大處方．開高價(jià)藥．開利潤(rùn)高的藥。26醫(yī)院內(nèi)部人員的阻力醫(yī)藥分家會(huì)觸動(dòng)一部分人員的經(jīng)濟(jì)利益．可能會(huì)遇到來(lái)自醫(yī)療機(jī)柯領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和藥房等各類人員的阻力．給醫(yī)藥分家埋下不穩(wěn)定因素。3藥房托管在醫(yī)藥分家實(shí)施前．藥房托管不愧為目前較好的方法之一。根據(jù)我們麥際運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看。藥房托管較適用于中小醫(yī)院，中小醫(yī)院具有人員少，藥品使用品種相對(duì)單一．托管企業(yè)首次投入的資金規(guī)模不大．容易操作等特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)目前宴施的醫(yī)藥分家基本上屬于藥品托管操作．并不是真正意義上的醫(yī)藥分家。三蛺壩醫(yī)急救中心從2004年起開始實(shí)行藥房托管．合同約定：在規(guī)定的藥品零售價(jià)格的基礎(chǔ)上．按比例下調(diào)價(jià)格讓利于患者。4年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示：藥房的收支結(jié)余率反而由托管前的8．31％增長(zhǎng)到目前的1291％。同時(shí)．醫(yī)院在群眾中的ra碑也得到較大提升．實(shí)現(xiàn)了院方、托管方和患者等

3方共贏的局面。

藥房托管后取得的成靖

3．1．1藥品質(zhì)量更有保證．藥品價(jià)格下降。托管方具備業(yè)務(wù)素質(zhì)更高的藥學(xué)專業(yè)人才．可以有效的杜絕假、劣藥的流人。同時(shí)．托管方可以憑借自身的采購(gòu)信息優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)的物流配送系統(tǒng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)量更高、療效更好和價(jià)格實(shí)惠的藥品。藥品中間流通環(huán)節(jié)的減少．也有利于降低藥價(jià)。

31．2托管后的藥品收益率有較大幅度的提高．藥房托管后只按藥品銷售的一定比例提取收益．減少了運(yùn)營(yíng)成本及財(cái)力和物力消耗．在保證醫(yī)院利潤(rùn)的同時(shí)．降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本．

減少醫(yī)院藥品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。如：有些不常用但又必須備用的品種面臨過(guò)期失效和調(diào)價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)．所有藥品都存在霉變、破損和丟失的可能。藥品托管后．醫(yī)藥企業(yè)可以利用自身的優(yōu)勢(shì)將近效期的藥品調(diào)劑到藥品周轉(zhuǎn)更快的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，更可利用先進(jìn)的管理模式將藥品經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)降低。

3．1．4可以使醫(yī)院管理者得以從繁雜的藥事管理事務(wù)中解脫出來(lái)．把更多的精力用于抓好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和醫(yī)療市場(chǎng)的開發(fā)上。

3．1．5在一定程度上避免了因果購(gòu)方式、采購(gòu)渠道以及價(jià)格商談所引起的行業(yè)不正之風(fēng)。

3．16可以使醫(yī)院藥房管理運(yùn)步趨于規(guī)范并使藥房職工得到系統(tǒng)培訓(xùn)。托管后．藥房的商業(yè)化運(yùn)作模式徹底打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原有管理模式．提高了藥劑人員的積極性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)．也為醫(yī)藥分家后人員的意識(shí)轉(zhuǎn)換奠定了基礎(chǔ)。

3．2藥房托管存在的問(wèn)題

3．2．1需正確處理好醫(yī)院、托管企業(yè)和患者3者之間的利益關(guān)系。醫(yī)藥企業(yè)注重的是經(jīng)濟(jì)利益．相對(duì)利潤(rùn)越高越好；醫(yī)院注重的是社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并舉．價(jià)格太高影響社會(huì)效益．短期的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)導(dǎo)致病源流失而最終失去市場(chǎng)．價(jià)格太低影響醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院本身的經(jīng)濟(jì)利益：而患者注重優(yōu)質(zhì)低價(jià)，且價(jià)格越低越好。醫(yī)藥企業(yè)的藥品必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院才能到達(dá)患者手中，醫(yī)院成為了藥品流通的中間環(huán)節(jié)．因此，醫(yī)院必須處理好醫(yī)院、企業(yè)和患者3者之間的利益關(guān)系．加強(qiáng)價(jià)格和質(zhì)量監(jiān)管．健全相應(yīng)的制度和措施．確?；颊呃娌皇芮址福?/p>

3．面臨的政策問(wèn)題。藥房托管屬新生事務(wù)，國(guó)家目前沒(méi)有相應(yīng)的管理措施和辦法加以規(guī)范．要持續(xù)合作面臨諸多政策上的問(wèn)題：

3．22．I招標(biāo)采購(gòu)問(wèn)題。國(guó)家或地方政府部門規(guī)定，所有藥品必須納入招標(biāo)采購(gòu)范疇．而托管后的藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)已發(fā)生轉(zhuǎn)移．有可能醫(yī)院所需的品種恰好不是托管企業(yè)中標(biāo)品種．根據(jù)規(guī)定醫(yī)院必須與中標(biāo)企業(yè)簽訂購(gòu)銷合同。但簽訂的臺(tái)同無(wú)法執(zhí)行。58?

3．2．2．2藥品托管屬性問(wèn)題。根據(jù)衛(wèi)生主管部門有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁科室對(duì)外承包。藥房托管從某種意義上講也應(yīng)屬科室承包范疇．但藥房托管與普通的科室對(duì)外承包產(chǎn)生的效果和意義有著質(zhì)的區(qū)別，關(guān)鍵是老百姓從中得到了實(shí)惠。

3．2．23工商和稅賦同題。藥品托管后藥品銷售直接由醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營(yíng)，是否應(yīng)該到工商部門辦理注冊(cè)登記．按規(guī)定．醫(yī)院經(jīng)營(yíng)藥房是免稅的．但托管后的經(jīng)營(yíng)權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移．是否應(yīng)該繳納營(yíng)業(yè)稅?處理不好時(shí)不僅違法．而且協(xié)議面臨夭折．3方的利益受損．

3．2．3面臨的內(nèi)外部壓力。藥房托管的推行將會(huì)觸動(dòng)一部分人的利益，遇到的阻力較大。要推行藥房托管的醫(yī)療單位深化用t人和分配機(jī)制改革．允許在藥房托管中實(shí)行藥房管理人員能E能下、藥房職工能進(jìn)能出和更徹底的工資與績(jī)效掛鉤．使托管企業(yè)對(duì)藥房有更多的管理權(quán)。

3．2．4醫(yī)藥企業(yè)的配送及時(shí)性和配送能力。醫(yī)藥企業(yè)的配送能力關(guān)系到能否保證臨床用藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救患者的成功率。相對(duì)而言．醫(yī)藥企業(yè)規(guī)模越大，配送能力越強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的及時(shí)性越能保證．價(jià)格也相對(duì)越低。但托管后醫(yī)藥企業(yè)考慮自身利益更愿意送附加值高、利潤(rùn)大的品種．對(duì)低附加值的品種推三阻四．不是說(shuō)采購(gòu)不到就是廠家不生產(chǎn)．建議更換品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)形之中增加了患者的負(fù)擔(dān)。

4建議

醫(yī)藥分家的主要目的就是有效降低藥品價(jià)格．讓患者有自主選擇權(quán)；降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)．提I島醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量．讓患者得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展，讓患者看得起病。要啟動(dòng)醫(yī)藥分家．必須在確保財(cái)政補(bǔ)助到位的前提下．“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革．醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革．醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革”3者同時(shí)聯(lián)動(dòng)。在改革醫(yī)療衛(wèi)生體制的同時(shí)．一要推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的改革．改招投標(biāo)為成立國(guó)家醫(yī)域配送中心：二要大力推進(jìn)全民醫(yī)保．完善醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)．充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督作用。什么病種用