湖南省病案醫(yī)療質(zhì)量判定標準及增補標準

精品文檔病歷缺陷重度、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致重度后謝謝閱讀果者。、主管醫(yī)生對住院或留觀患者未及時觀察及記錄病情演變、治療的詳謝謝閱讀細情況，導(dǎo)致重度后果者。3、上級醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性診療意見，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)精品文檔放心下載行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。、病案中缺本規(guī)范規(guī)定的重要醫(yī)療活動記錄資料，或未能在《病歷書感謝閱讀寫規(guī)范》中明確規(guī)定的時限內(nèi)完成各內(nèi)醫(yī)療活動記錄；影響診療造成重精品文檔放心下載度后果者。精品文檔放心下載符合規(guī)范規(guī)定資格者，導(dǎo)致重大醫(yī)患糾紛的重度后果。、電子病歷，包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)感謝閱讀療活動記錄，缺操作人專有身份標識、操作人員電子簽名、缺修改時電謝謝閱讀精品文檔放心下載息等違反電子病歷基本規(guī)范，導(dǎo)致重度后果者。謝謝閱讀發(fā)癥或死亡原因分析記錄；術(shù)后評定介入治療無效后，無后續(xù)診療內(nèi)容精品文檔放心下載記錄，導(dǎo)致重度后果者。、故意損毀、篡改、偽造醫(yī)療活動資料（包括醫(yī)療活動的電子記錄資謝謝閱讀料），造成病歷資料不真實者。中度、病歷（案）出現(xiàn)上述2-7項的缺陷，但未導(dǎo)致嚴重后果者。

10、主治醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、

診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并缺簽名確認者。感謝閱讀精品文檔放心下載11、小時內(nèi)入、出

院或死亡記錄內(nèi)容不符《病歷書寫規(guī)范》要求，或超過小時完成書

寫。感謝閱讀感謝閱讀、入院記錄缺食物、藥物過敏（名稱）史、輸血史、傳染病史者。

D型病例缺有分析的鑒

別診斷；診療計劃內(nèi)容缺檢查項目名稱及治療具體措施。感謝閱讀謝謝閱讀14、患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。11迎下載。精品文檔15、病程記錄未能真實反映病情演變；病情危重患者未能及時下病危醫(yī)感謝閱讀囑；缺新的補充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見記錄；缺所采取的診感謝閱讀療措施及效果分析記錄；缺重要醫(yī)囑的補充更改理由記錄；發(fā)生上述一精品文檔放心下載項者。感謝閱讀療指導(dǎo)性意見；主持者資格不符者。17、新入院患者48小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對診

D型病例入院者小時內(nèi)缺

上級醫(yī)師查房記錄。感謝閱讀精品文檔放心下載18、住院或留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫(yī)師查房情況；上級謝謝閱讀醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見者。19、科室間非急診會診，會診醫(yī)師未能在小時內(nèi)完成；申請會診的

醫(yī)師在會診后24急診會診

醫(yī)師未能在申請單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并未在會診結(jié)束后即刻完成會

診記錄。謝謝閱讀謝謝閱讀感謝閱讀20、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄超過24小時完成或記錄內(nèi)容不符合本規(guī)范謝謝閱讀要求。21、患者住院一個月缺病情階段小結(jié)或小結(jié)內(nèi)容不符合本規(guī)范要求。

22、缺臨床操作記錄，或有創(chuàng)操作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；

精品文檔放心下載精品文檔放心下載感謝閱讀內(nèi)容不符合本病歷書寫規(guī)范要求。23、出院記錄或死亡記錄未能在出院或死亡24小時內(nèi)完成或記錄內(nèi)容精品文檔放心下載不規(guī)范。24、有化驗或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特殊檢查結(jié)果回報者。

、住院患者死亡和住院24小時內(nèi)死亡后7天內(nèi)缺死亡討論記錄者；

記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)者；死亡時間記錄不一致精品文檔放心下載謝謝閱讀精品文檔放心下載者。輕度：26、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。

27、輔助檢查結(jié)果回報單未按規(guī)定頁瓦式粘貼；或未在其頂端注

明日期、項目、結(jié)果者。感謝閱讀28、計量單位不規(guī)范。29、字跡了草、污損而難易便認；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。

30、病歷分型錯誤者。22迎下載。精品文檔（二）診斷缺陷

重度31、主要疾病診斷錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。

32、患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告，上級未及時指導(dǎo)，直接導(dǎo)致

重度后果者。謝謝閱讀精品文檔放心下載錯查、漏報，導(dǎo)致重度后果者。謝謝閱讀中度35、主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。36、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。精品文檔放心下載37、對各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)謝謝閱讀治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時處理者；輔助檢查結(jié)果與臨床病情明謝謝閱讀顯不符，又未及時復(fù)查確定者。38、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時報告；輸血前缺乙肝表面抗精品文檔放心下載原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體四項之一的實精品文檔放心下載驗室檢查；輔助檢查報告單未按本規(guī)范中要求的時限發(fā)出者。感謝閱讀39、遺漏主要合并癥、并發(fā)癥的診斷，影響治療者。40、輔助科室出現(xiàn)錯查、錯報、漏報，影響診斷治療者。謝謝閱讀有影像造影劑應(yīng)用禁忌證者使用造影劑，導(dǎo)致過敏性休克；或造影謝謝閱讀劑滲漏處理不當(dāng)并造成中度后果者。輕度：42、病案首頁主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10規(guī)范者。43、遺漏次要診斷，但不影響治療者。（三）治療缺陷感謝閱讀重度44、實施治療（包括藥物、侵入性或各種非侵入性治療）措施精品文檔放心下載錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。感謝閱讀直接導(dǎo)致重度后果者。46、違反藥物使用原則，無指征使用藥物或，造成精品文檔放心下載重度后果者。違反臨床用血管理辦法和輸血技術(shù)規(guī)范；血液來源不合格，或自采

血用于臨床，導(dǎo)致重度后果者。謝謝閱讀謝謝閱讀33迎下載。精品文檔中度49、治療措施不當(dāng)，造成中度后果者。精品文檔放心下載缺治療終結(jié)時療效分析的記錄。違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不合理使用或濫用抗菌藥物，或謝謝閱讀圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理。52、未及時發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴重不良反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。

53、無用藥指征，濫用藥物，或有藥物禁忌證，重復(fù)用藥導(dǎo)致中度后果

者。感謝閱讀精品文檔放心下載、55、主要并發(fā)癥、合并癥未及時處理，導(dǎo)致中度后果者。

輕度：56、一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者。精品文檔放心下載感謝閱讀（四）手術(shù)、麻醉缺陷

重度57、手術(shù)對象、或部位錯誤；手術(shù)方式錯誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準謝謝閱讀備不足等直接導(dǎo)致重度后果者。精品文檔放心下載直接導(dǎo)致重度后果者。59、手術(shù)中違反操作規(guī)程，導(dǎo)致重度后果者。60、術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械、紗布等異物，導(dǎo)致重度后果者。

61、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)或新的麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺

科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準，造成重度后果者。謝謝閱讀感謝閱讀感謝閱讀造成重度后果者。63、三類或四類手術(shù)的術(shù)者不具備《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批謝謝閱讀準權(quán)限規(guī)范》的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致重度后果者。中度64、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化時未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最佳手術(shù)時感謝閱讀機，造成中度后果者。65、缺手術(shù)前醫(yī)囑；二類及二類以上手術(shù)缺術(shù)前討論或無針對性內(nèi)容；精品文檔放心下載術(shù)前小結(jié)內(nèi)容有缺漏；缺術(shù)者術(shù)前及術(shù)后２４小時內(nèi)查房記錄。感謝閱讀66、缺麻醉醫(yī)師術(shù)前及術(shù)后訪視患者記錄；麻醉全過程記錄不規(guī)范；麻謝謝閱讀醉并發(fā)癥、麻醉意外處理不當(dāng)，導(dǎo)致中度后果者。67、手術(shù)操作不當(dāng)，直接導(dǎo)致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、謝謝閱讀切口破裂等，經(jīng)處理未影響預(yù)后者。44迎下載。精品文檔68、術(shù)前小時內(nèi)缺手術(shù)或麻醉的知情同意書及患者本人或法定代理精品文檔放心下載人簽名；術(shù)后缺手術(shù)記錄；手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述有錯漏；缺手術(shù)者精品文檔放心下載修改及簽名；缺術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄。、未按本規(guī)范規(guī)定時限內(nèi)完成手術(shù)安全核查或病程記錄手術(shù)安全核查精品文檔放心下載記錄之一者。70、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，造成中度后果者。

71、重度缺陷中第、款中出現(xiàn)的缺陷，但未造成嚴重后果者。

輕度：、I類切口感染，經(jīng)處理無不良后果者。精品文檔放心下載感謝閱讀73、手術(shù)切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。74、器械使用不當(dāng)，產(chǎn)生輕微影響者。（五）搶救缺陷

重度75、搶救危重患者處理原則錯誤，或使用藥物、非藥物救治措施錯誤，精品文檔放心下載直接導(dǎo)致重度后果者。76、患者病情惡化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救最佳時機，導(dǎo)致重度后果精品文檔放心下載者。77、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設(shè)備未保持謝謝閱讀完好狀態(tài)或使用不當(dāng)，致貽誤搶救時機，導(dǎo)致重度后果者。謝謝閱讀中度78、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設(shè)備未保持感謝閱讀完成狀態(tài)或使用不當(dāng)，致延誤搶救時機，導(dǎo)致中度后果者。謝謝閱讀79、患者病情惡化，住院醫(yī)師未即時或上級醫(yī)師未到現(xiàn)精品文檔放心下載場指導(dǎo)搶救、無明確搶救或診治指導(dǎo)，導(dǎo)致中度后果者。80、搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫；搶救未能及時書寫搶救記錄而搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)未據(jù)實補搶救記錄著；或病歷首頁的搶救次數(shù)多于病程記

錄搶救記錄次數(shù)者視為搶救記錄缺項。精品文檔放心下載謝謝閱讀精品文檔放心下載救治，導(dǎo)致中度后果者。82、危重患者未按規(guī)定及時簽發(fā)病危通知單。輕度：83、一般搶救或處理不當(dāng)，對病情無明顯影響者。精品文檔放心下載（六）醫(yī)院內(nèi)感染重度：84、器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導(dǎo)致院內(nèi)交叉感謝閱讀感染，并導(dǎo)致重度后果者。中度：85、實施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷精品文檔放心下載及其治療，造成中度后果者。55迎下載。精品文檔輕度：86、遺漏院內(nèi)感染診斷，但未造成不良后果者。2012年增補標準一、抗菌藥物臨床應(yīng)用重度缺陷、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟

器功能損害等嚴重不良反應(yīng)。感謝閱讀精品文檔放心下載、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除精品文檔放心下載免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的精品文檔放心下載、使用特殊使用級抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術(shù)會診，或由不具備相應(yīng)處方感謝閱讀權(quán)的醫(yī)師開具使用。、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物；或搶精品文檔放心下載謝謝閱讀藥指征。、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細記錄用藥指感謝閱讀征。、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。精品文檔放心下載中度缺陷、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。

、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標本進

行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。精品文檔放心下載、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應(yīng)周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應(yīng)感謝閱讀根據(jù)已有藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對抗菌藥物進行調(diào)整。精品文檔放心下載、介入診斷操作無感染高危因素預(yù)防使用抗菌藥物。

類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間超過24時間未詳細記錄用藥理由；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間未

控制在手術(shù)操作前30分鐘至2小時。感謝閱讀謝謝閱讀、未按國家藥典或藥物使用說明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥感謝閱讀物。（三）輕度缺陷。、使用抗菌藥物治療時，未及時對療效和不良反應(yīng)進行觀察和記錄。

、使用抗菌藥物治療時，未及時對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行分

析和記錄。謝謝閱讀謝謝閱讀66迎下載。精品文檔二、臨床路徑管理

重度缺陷、醫(yī)院申報并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門確認實施臨床路徑管理的病種，符感謝閱讀合入徑標準而未實施入徑管理。驟執(zhí)行和記錄，又未進行說明。、實施臨床路徑管理過程中，對病情變化須調(diào)整診療路徑，因未及時精品文檔放心下載發(fā)現(xiàn)或報告上級醫(yī)師未給予及時指導(dǎo)，造成調(diào)整不及時而影響診療。謝謝閱讀中度缺陷、實施路徑管理的病例，無明確理由說明，而缺漏路徑要求項目。

會診等）等，導(dǎo)致非正當(dāng)理由出徑。感謝閱讀感謝閱讀、實施路徑管理病例，未經(jīng)實施小組討論擅自退出。

、實施路徑管理病例因負變異退出路徑管理，實施小組未對導(dǎo)致變異

因素進行分析討論。感謝閱讀、路徑管理記錄不及時，或填寫不規(guī)范，或?qū)β窂焦芾碇谐霈F(xiàn)的變異謝謝閱讀情況無原因分析記錄。（三）輕度缺陷。、實施路徑管理病例的記錄表單項目填寫有遺漏。

、實施路徑管理病例資料歸檔不及時。

三、住院電子病歷質(zhì)量重度缺陷、電子病歷錄入有不真實、不準確、不客觀、不及時、不完整的，影謝謝閱讀響患者的診斷與治療，造成嚴重后果或一定社會影響。、電子病歷錄入記錄文檔有丟失，或不完整，影響對病情的判斷、分謝謝閱讀析或可靠性，手術(shù)記錄、重要會診記錄、重要檢查記錄在未經(jīng)主刀或上精品文檔放心下載級醫(yī)師審查就提交保存，造成嚴重后果。、電子病歷記錄內(nèi)容中出現(xiàn)復(fù)制其他患者病歷信息。中度缺陷、病歷內(nèi)容有補充、修改時，沒有保存修改痕跡、標記準確的修改時謝謝閱讀間和修改人信息。、介入內(nèi)置耗材標簽、輸血袋條形碼未按規(guī)定記錄。

、各種知情同意書等涉及到需要患者或患者家屬簽署意見的文檔資料

沒有按規(guī)定保存或記錄。精品文檔放心下載、患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（電子計算機X射線斷層掃精品文檔放心下載77迎下載。精品文檔描技術(shù)、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖、病理診斷圖像）不能感謝閱讀隨時調(diào)閱，或調(diào)閱內(nèi)容不完整。、同一患者的電子病歷信息復(fù)制沒有校對，出現(xiàn)邏輯性錯誤