危重病人的基本監(jiān)測與護理

危重病人的基本監(jiān)測與護理第一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測內(nèi)容：一般系統(tǒng)的監(jiān)測特殊系統(tǒng)的監(jiān)測第二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法一般系統(tǒng)的監(jiān)測:發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿態(tài)與步態(tài)皮膚與粘膜嘔吐物排泄物第三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法特殊系統(tǒng)監(jiān)測：中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡體溫

第四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法觀察方法：直接觀察法：視、觸、叩、聽、嗅間接觀察法：通過與病人及家屬的交談和查閱病歷資料及檢驗報告了解病人的病情。第五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法視診：指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化第六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法觸診：足背動脈搏動肢體溫度痰液振動位置等

第七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法問診：病人不適感疼痛部位了解意識狀態(tài)病史相關(guān)因素等第九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測內(nèi)容中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護：顱內(nèi)壓監(jiān)測意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察

第十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五顱內(nèi)壓監(jiān)測

觀察危重病人的一項重要指標，它的改變可能在顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀前出現(xiàn)。 測壓方法：腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室硬膜外：壓力換能器置于硬膜外腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓：顱內(nèi)高壓時不能用纖維光導顱內(nèi)壓監(jiān)測第十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五意識狀態(tài)的觀察意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷第十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分

格拉斯哥評分應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達患者的意識狀態(tài)。動態(tài)觀察評分可以了解病情變化方向。第十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分睜眼反應(yīng)（E）一看、二叫、三刺激4分：能自行睜眼：靠近患者時，患者能自主睜眼，操作者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者。3分：呼之能睜眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。第十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分2分：刺痛能睜眼：先輕拍或搖晃患者，無反應(yīng)后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。1分：不能睜眼。C分：如因眼瞼水腫、面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測，應(yīng)以“C”表示。第十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分語言反應(yīng)（V）5分：能對答，定向正確：能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。4分：能對答，定向有誤：回答與所問相關(guān)，答案可能有誤。3分：胡言亂語，不能對答：回答與所問不相關(guān)。第十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分2分：僅能發(fā)音，無語言：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分：不能發(fā)音。T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”表示。D分：言語障礙病人，言語反應(yīng)無法測，以“D”表示。第十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分肢體運動（M）6分：能按吩咐完成動作：按指令完成2次不同的動作。5分：刺痛時能定位，手舉向疼痛部位：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標準。4分：刺痛時肢體能回縮。第十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分3分：刺痛時雙上肢呈過度屈曲：呈“去皮質(zhì)強直”姿勢。2分：刺痛時四肢呈過度伸展：呈“去腦強直”姿勢。1分：刺痛時肢體松弛，無動作。第十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分運動反應(yīng)注意事項：消除鎮(zhèn)靜劑等因素的影響，運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動作。第二十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分記錄方法：記錄總分分項記錄：E_V_M_如：GCS11=E3V3M5人工氣道的病人E2VTM3第二十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評分意識與GCS的相關(guān)性：正常：15分輕度昏迷：14-12分中度昏迷：11-9分重度昏迷：8分以下其中4-7分者預后極差，3分及以下者多不能生存第二十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大形狀對光反應(yīng)：直接、間接第二十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：心電監(jiān)測動脈壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測血流動力學監(jiān)測第二十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五心電圖監(jiān)測臨床意義：

1、及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常

2、心肌缺血或心肌梗塞

3、監(jiān)測電解質(zhì)改變

4、觀察起搏器功能第二十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五心電信號通過導聯(lián)線上的電極獲取。

第二十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五ECG監(jiān)測床邊ECG監(jiān)測儀1、皮膚準備（洗凈皮膚沙輪干擦除去角脂層油脂，增加毛細血管血流）第二十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五ECG調(diào)整

2、心電圖電極放置位置：（1）5導聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂綠－左腿黑－右腿白－胸（2）V導聯(lián)的放置：常規(guī)置V5（3）V導聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

第二十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五ECG監(jiān)測ECG通道1：通常設(shè)定II導聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。任何導聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計數(shù)。為了在需要時便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。第二十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五心率監(jiān)測正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量：SBp×HR，應(yīng)≤12000第三十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五S-T段監(jiān)護

1、監(jiān)護系統(tǒng)能根據(jù)報警時的不同狀況發(fā)出不同的報警信號。

2、注意:心率報警識別，分級警報。紅色***（緊急報警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動過緩<60；**:心率>上下限第三十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五血壓監(jiān)測無創(chuàng)ABP測量：監(jiān)護儀、手動、電子有創(chuàng)ABP測量：動脈內(nèi)置管第三十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五血壓監(jiān)測臨床意義：1、收縮壓SBP：保證臟器的供血2、舒張壓DBP：維持冠狀動脈灌注壓3、平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意義：評估心功能、血容量和組織器官灌注第三十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五血壓監(jiān)測1、測量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測：袖套測壓和自動化無創(chuàng)測壓動脈穿刺插管直接測壓：反映各心動周期的收縮壓、平均壓和舒張壓；初步判斷心功能；血氣分析；體外循環(huán)術(shù)2、影響因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度；反映心室后負荷、心肌耗氧量和外周阻力第三十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五無創(chuàng)血壓監(jiān)測測無創(chuàng)血壓時，應(yīng)注意袖帶的大小是否合適、病人體位的改變、左、右側(cè)血壓不一致。袖帶的寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3，即相當于肢體直徑的120%。窄----高；寬----低。第三十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測

將測血壓裝置直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。壓力換能器第三十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五橈動脈置管

第三十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測高血壓危象患者正使用靜脈血管擴張劑。心源性休克患者正使用靜脈強心劑。感染性休克患者正使用加壓素。2.需要頻繁地抽血。第三十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測禁忌癥沒有絕對的禁忌癥，但相對禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血劑患者，或剛接受溶栓劑患者。第三十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測插管部位1.橈動脈2.肱動脈3.股動脈第四十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測并發(fā)癥1、失血2、空氣栓塞3、血腫4、局部性阻塞引致局部缺血5、感染第四十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測

護理監(jiān)測1、監(jiān)測和記錄血壓-監(jiān)測數(shù)據(jù)和波型。2、保持導管通暢。第四十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測

護理監(jiān)測3、監(jiān)測插管部位的遠側(cè)位置的循環(huán)狀態(tài)：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。第四十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理監(jiān)測4、防止出血。5、防止空氣栓塞第四十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理監(jiān)測6、防止感染監(jiān)測體溫當有感染的病征，應(yīng)立即拔除抽血時，應(yīng)采用無菌技術(shù)第四十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓CVP監(jiān)測系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第四十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓監(jiān)測概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力監(jiān)測血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈作用：反映右心室前負荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳第四十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓監(jiān)測適應(yīng)證：大手術(shù)、休克、血容量改變注意事項：導管插入上、下腔靜脈或右心房零點位置：第4肋間右心房水平測壓系統(tǒng)內(nèi)無凝血、氣泡、扭曲嚴格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血和血腫、損傷第四十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓中心靜脈壓升高1、補液量過多或過快2、右心衰竭3、血管收縮4、心包填塞5、急性或慢性肺動脈高血壓6、機械性呼吸機和高未正氣壓第四十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓中心靜脈降低1、血容量不足：失血，缺水2、血管擴張第五十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓并發(fā)癥：1、出血2、空氣栓塞3、插管部位出現(xiàn)血腫4、氣胸5、心律失常6、局部的感染第五十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓護理1、監(jiān)測和記錄，并觀察數(shù)值的走向2、確保所有連接位是緊密的3、監(jiān)測并發(fā)癥第五十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓限制不能反應(yīng)左心功能。第五十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸監(jiān)測1、呼吸運動：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；第五十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸系統(tǒng)監(jiān)測1、呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測胸廓運動和監(jiān)護儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：2、SpO2監(jiān)測：SpO2與SaO2（動脈血氧飽和度）。

第五十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸監(jiān)護電極放置：

1、不要附加電極，注意位置，置于胸廓起伏明顯的地方，在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。

2、對角安放紅－白電極，避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極間，避免心臟動脈血流產(chǎn)生的干擾。第五十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)用呼吸機時的觀察

觀察自主呼吸與呼吸機是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時及時調(diào)整。聽雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第五十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)用呼吸機時的觀察保持呼吸道通暢，2小時翻身、拍背一次，每小時聽診肺部，有痰鳴音及時吸痰，按需吸痰。如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報告值班醫(yī)師并采取有效措施。明確呼吸機報警原因，及時處理呼吸機報警，如有疑問及時匯報值班醫(yī)生。第五十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五SpO2監(jiān)測第五十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五SpO2監(jiān)測結(jié)構(gòu)：光電感受器、微處理機和顯示器原理：不同組織吸收光線的波長不同一定量的光線傳到探頭→氧合血紅旦白吸收可見紅光，還原血紅蛋白吸收紅外線→光量轉(zhuǎn)為電信號→光強度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比正常值：96~100%第六十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五影響SpO2的因素藍色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動患者活動第六十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五影響SpO2的因素

監(jiān)測SpO2時，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測不出。必要時血氣分析。第六十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸功能監(jiān)測的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查第六十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動脈血氣監(jiān)測血氣分析的作用：有助于對呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評價呼吸機治療效果調(diào)整呼吸機參數(shù)第六十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40臨床意義：＜7.35：失代償性酸中毒（呼吸性/代謝性）＞7.45：失代償性堿中毒（呼吸性/代謝性）7.35~7.45：1、正常；2、代償?shù)乃釅A紊亂；3、互相抵消的酸堿紊亂第六十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35~45mmHg臨床意義：1、判斷肺泡通氣量（反比關(guān)系）2、判斷呼吸性酸堿失衡（＞45mmHg呼酸）3、判斷復合性酸堿失衡：代謝性酸堿失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭5、診斷肺性腦?。篜aCO265~70mmHg6、估計腦血流量第六十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動脈血氧分壓(PaO2)概念：物理溶解于動脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值：80~100mmHg臨床意義：1、衡量低氧血癥：輕、中、重度缺氧衡量有無缺氧及缺氧的程度：

90~60mmHg→輕度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧第六十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動脈血氧分壓(PaO2)2、診斷呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大氣壓；休息狀態(tài)；吸入室內(nèi)空氣：PaO2＜60mmHg，排除右→左分流、肺V-A瘺3、間接診斷酸堿失衡：PaO2＜30mmHg提示代謝性酸中毒（乳酸增加）第六十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五腎功能監(jiān)測排尿情況觀察和尿液分析與測試：尿量、尿比重血實驗室檢查：血肌酐、血尿素氮第六十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五腎功能監(jiān)測1、尿量：腎功能改變的最直接指標尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰第七十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習慣，晨8點排尿棄去后至晚8點每2小時留尿一次，晚8點至晨8點留尿一次，分別測定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于