壓瘡的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

壓瘡發(fā)病情況1

壓瘡的定義2

壓瘡分期特點(diǎn)3

壓瘡危險(xiǎn)因素4567壓瘡的治療8壓瘡預(yù)防的誤區(qū)壓瘡的評(píng)估內(nèi)容提要壓瘡護(hù)理的進(jìn)展第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五1壓瘡發(fā)病情況■美國(guó)：難愈性壓瘡已成為截癱病人直接死亡的原因之一，每人壓瘡的平均治療費(fèi)為78000美元，每年用于壓瘡的治療費(fèi)用超過10億美元。■法國(guó)：每年壓瘡發(fā)生40萬(wàn)例，5%-8%住院病人，增加死亡率，估計(jì)成本：15000-60000歐元/病人?！鰤函徳诶夏旰凸强瓶祻?fù)領(lǐng)域：發(fā)病率常達(dá)14%-19%；脊髓損傷后的發(fā)生率更高，頸髓完全性損傷者可高達(dá)60%，不完全性損傷者也常有40%；對(duì)脊髓損傷病人，壓瘡發(fā)生率在25%-85%，其中8%與死亡有關(guān)?！鑫覈?guó)唐山地震后1個(gè)月，截癱傷員發(fā)生壓瘡者達(dá)80%左右。33.3%患者外傷后48小時(shí)可以發(fā)生壓瘡，17.9%的患者6小時(shí)內(nèi)發(fā)生?！黾毙圆　Ⅲw形肥胖的患者有88.3%可在6-20小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡?！鲇材ね饴樽硐?小時(shí)和術(shù)后14小時(shí)可發(fā)生壓瘡■脊髓損傷，腦出血患者20小時(shí)內(nèi)易發(fā)生壓瘡第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五壓瘡的危害性精神上：不良的情緒影響對(duì)患者的進(jìn)一步治療肉體上：局部疼痛加重病情嚴(yán)重時(shí)危及生命．經(jīng)濟(jì)上對(duì)醫(yī)院：住院時(shí)間延長(zhǎng)，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛醫(yī)護(hù)人員第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五2壓瘡的定義

壓瘡又名壓迫性潰瘍，是由于壓力所致的營(yíng)養(yǎng)血供與機(jī)體組織發(fā)生交換障礙的末期結(jié)果，臨床表現(xiàn)為骨骼隆突與硬面長(zhǎng)時(shí)間壓迫后軟組織漸進(jìn)性的局部性區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞壞死和潰瘍。(或：壓瘡是身體某一部位過度受壓，由壓力、剪力和摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五局部長(zhǎng)時(shí)間承受超過正常毛細(xì)血管的壓力（32mmhg)—毛細(xì)血管閉合、萎縮、阻止血液流動(dòng)—壓瘡。皮膚組織在承壓70mmhg下持續(xù)受壓大于2小時(shí)就可能發(fā)生不可逆損害平臥位骶尾部承壓60mmhg,半臥位300mmhg壓力第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五剪切力：由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移動(dòng)所引起，是摩擦力與壓力相加而成。如抬高床頭時(shí)身體下滑，皮膚與床之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關(guān)閉，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，水腫壞死。

剪切力第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚角質(zhì)層。摩擦力去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。

摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五潮濕造成皮膚損害的特點(diǎn)：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。潮濕第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五3壓瘡分期的特點(diǎn)Ⅰ期紅斑期Ⅱ期水皰期皮膚受壓→血運(yùn)障礙→缺氧（乳酸、CO2堆積）→皮膚表皮潮紅→產(chǎn)生紅斑第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五Ⅲ期淺度潰瘍期Ⅳ期深度潰瘍期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。全皮層損害，涉及肌肉，骨骼。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五4壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（包括外在因素、內(nèi)在因素、內(nèi)源性因素）

壓力摩擦力剪力潮濕：大小便失禁，皮膚滲透性增加，角質(zhì)層損害，摩擦力增加。外在因素第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五年齡皮膚情況活動(dòng)力營(yíng)養(yǎng)組織灌注狀態(tài)內(nèi)在因素第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五血管硬化→局部血供減少皮膚組織和膠原產(chǎn)物減少→組織的支持和保護(hù)降低進(jìn)食下降→營(yíng)養(yǎng)及免疫力下降運(yùn)動(dòng)、感覺功能、精神活力下降→皮膚容易受損

年齡：隨著年齡的老化，身體功能和修復(fù)功能逐漸下降第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五皮膚功能：保護(hù)、感覺及溫度調(diào)節(jié)，任何原因使皮膚功能受損→皮膚完整性破壞。

皮膚情況第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五缺乏活動(dòng)：受壓部位血供減少，靜脈回流障礙→水腫，加重局部氧供障礙感覺障礙→失去正常的痛覺反射。

活動(dòng)力：活動(dòng)力減少是發(fā)生壓瘡的重要因素，精神、體力和先天性功能障礙，活動(dòng)受限可導(dǎo)致：第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五低蛋白血癥●血清蛋白每下降10g壓瘡的發(fā)生率增加3倍●當(dāng)白蛋白值小于35g/L發(fā)生壓瘡增加5倍●當(dāng)白蛋白值小于25g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加

6倍貧血●研究顯示，住院患?jí)函彽幕颊哐t蛋白有明顯偏低現(xiàn)象●血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/L應(yīng)引起重視

營(yíng)養(yǎng)過度肥胖

脂肪組織血供相對(duì)減少，影響局部血液循環(huán)，同時(shí)活動(dòng)困難，床上轉(zhuǎn)身易受拖拉。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五血管收縮、血管受壓或血容量減少→休克、缺血。

組織灌注狀態(tài)第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五心理應(yīng)激■心理應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導(dǎo)致再生能力下降，易發(fā)生壓瘡?！錾窠?jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷?！銮榫w緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質(zhì)激素的生成、蛋白質(zhì)合成被抑制，組織容易分解，易發(fā)生壓瘡。內(nèi)源性因素第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

NortonScaleBradenScaleWaterlooScale壓瘡評(píng)估確定危險(xiǎn)因素：定時(shí)評(píng)估，入院時(shí)行評(píng)估，3-7天評(píng)估一次，隨時(shí)發(fā)生病情變化重新評(píng)估。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

住院病人皮膚情況跟蹤表科室

床號(hào)

姓名

性別

年齡

住院號(hào)

診斷

病人情況：□強(qiáng)迫體位（骨盆骨折）□生命體征不穩(wěn)定□心力衰竭□病情需要嚴(yán)格限制翻身□重要器官功能衰竭□各種癌癥晚期伴骨轉(zhuǎn)移□煩燥不安□高齡□大小便失禁□高度水腫□極度消瘦□體弱二、壓瘡Norton評(píng)分項(xiàng)目4321評(píng)估一般情況良好尚好差很差4321精神靈活冷淡混亂麻木4321活動(dòng)情況自由活動(dòng)協(xié)助下活動(dòng)依賴輪椅臥床4321移動(dòng)能力不受限輕度受限很大受限不能移動(dòng)4321大小便失禁無(wú)偶爾小便大、小便4321如果積分<14分，提示該病人易患?jí)函彽诙豁?yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五預(yù)警干預(yù)措施經(jīng)驗(yàn)借鑒

清潔護(hù)理干預(yù)措施交接減壓加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)健康教育第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

建立難免壓瘡申報(bào)制度（管理干預(yù)）評(píng)估、確定填寫評(píng)估表上報(bào)護(hù)理部檢查指導(dǎo)申報(bào)程序

符合其中一項(xiàng)即可申報(bào)申報(bào)條件器官功能衰竭強(qiáng)迫體位高齡體弱極度消瘦高度水腫大小便失禁第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

——預(yù)防壓力的誤區(qū)◤氣墊圈、橡膠圈：使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。◤按摩：按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度。局部按摩：使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。側(cè)身體位90°－－壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙。6壓瘡預(yù)防的誤區(qū)第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

——預(yù)防摩擦力的誤區(qū)◤頻繁、過度清潔皮膚◤熱水或酒精等消毒劑拭擦皮膚◤獨(dú)自搬動(dòng)危重患者第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五——預(yù)防潮濕的誤區(qū)◤使用烤燈等使皮膚干燥：

組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

◤?fù)磕ǚ彩苛?、氧化鋅膏等油性劑：

無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五18世紀(jì)以前：經(jīng)驗(yàn)處理傷口18世紀(jì)末：干燥愈合理論(燈烤、濃碘燒）

20世紀(jì)60年代開始：濕性愈合理論

80年代后：新型、功能齊全的密閉性敷料逐漸成為創(chuàng)面敷料的主流7壓瘡(慢性傷口)護(hù)理的進(jìn)展第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五傷口愈合需要干燥環(huán)境大氣氧參與可促進(jìn)傷口愈合

缺點(diǎn)：結(jié)痂—疼痛、痂下膿腫愈合速度慢干燥愈合理論第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五濕潤(rùn)環(huán)境可加快表皮細(xì)胞生長(zhǎng)遷移無(wú)結(jié)痂形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面的電勢(shì)梯度→毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞+→創(chuàng)面愈合避免新生肉芽組織機(jī)械性損傷滲液中的酶促使壞死組織溶解，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下微酸環(huán)境預(yù)防感染濕性愈合理論第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)的傷口護(hù)理：

清潔和消毒—包扎現(xiàn)代傷口護(hù)理：

評(píng)估傷口→清創(chuàng)→選擇和使用敷料→促進(jìn)愈合(VAC、低壓直流電療)

根據(jù)傷口的狀況和不同愈合階段選擇敷料與護(hù)理方法8傷口護(hù)理的發(fā)展第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五10壓瘡的治療方法傳統(tǒng)換藥方法高壓氧治療紅外線、紫外線、低能量激光照射局部使用的藥物治療（Ri、白沙糖）VAC療法(負(fù)壓吸引)濕性療法手術(shù)療法第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

——水皰的處理處理方案：保護(hù)皮膚、避免感染。▼未破小水皰：

應(yīng)減小摩擦，防感染，讓其自行吸收。貼水膠敷料更換時(shí)間：5-7天（無(wú)脫落、滲漏時(shí)）▼大水皰：

＊病人無(wú)水腫：碘伏消毒→抽液→水膠體或泡沫敷料＊病人水腫：水皰早期（1-2）：方法一：消毒→水皰低位剪一小缺口→涂皮維碘→優(yōu)拓→方紗/棉墊方法二：消毒→水皰低位剪一小缺口→泡沫敷料后期：2-3天后：水膠體或泡沫敷料第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五肛周皮膚有破損

1、更換抹洗物（棉球或強(qiáng)生濕化紙）→NS抹洗擦干→保護(hù)粉→保護(hù)膜（氧鋅油）

2、用多孔導(dǎo)管—插入３cm—接引流瓶（無(wú)渣，無(wú)意識(shí)病人）；造口袋+多孔導(dǎo)管+引流瓶。大便失禁找病因→除病因→評(píng)估皮膚受損因素→排除或降低暴露于刺激物肛周皮膚無(wú)破損

1、更換抹洗物（棉球或強(qiáng)生濕化紙）—肛周皮膚涂氧鋅油或皮膚保護(hù)膜（賽膚潤(rùn)）。

2、收集大便