腦梗死病例匯報

腦梗死病例匯報溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病歷號（00548589）現(xiàn)病史男性患者，82歲，既往“高血壓病”4年，不規(guī)律服藥，血壓控制情況不詳。3年前有“右眼青光眼手術(shù)”史，右眼視力較左眼差。因“口齒不清伴左側(cè)肢體無力2天”入院?；颊?天前無明顯誘因突發(fā)口齒不清伴左側(cè)肢體無力，左手持物少力，行走不穩(wěn)，伴左側(cè)肢體麻木，無頭痛頭暈，無飲水嗆咳、吞咽困難，無視物雙影及黑朦，無耳聾耳鳴聽力下降，無神志不清、四肢抽搐，無胸悶心慌及反應(yīng)遲鈍。當(dāng)時未予重視，未診治，2天來上述癥狀持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)，為求進一步診治來我院，擬“1.腦梗死2.高血壓病”收入我科。病來，患者神志清，精神可，飲食睡眠無明顯改變，二便無殊?，F(xiàn)病史否認傳染病史，否認外傷、中毒、輸血史，否認煙酒嗜好，否認食物、藥物過敏史，否認接種史；個人史、婚育史及家族史無殊。體格檢查：T：36.8℃，P：88次/分，BP：154/86mmHg，R18次/分，神志清，心肺腹無殊，口齒欠清，右眼視力下降，左眼視力粗測正常。右側(cè)瞳孔D=0.4cm，對光反射遲鈍，左瞳孔D=0.3cm，對光反射靈，兩側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體淺感覺減退，四肢肌張力正常，兩側(cè)腱反射（++），雙巴士征（-）。入院頭顱CT（2016.9.25）未見明顯異常。入院診斷：1.腦梗死2.高血壓病相關(guān)檢查2016.9.25超敏CRP：4.38mg/L↑；生化全項：高密度脂蛋白0.77mmol/L↓，低密度脂蛋白3.04mmol/L，白蛋白39.1g/L↓；神經(jīng)元特異性烯醇化酶26.27μg/L↑。三大常規(guī)、腫瘤標志物、甲狀腺功能、心肌酶譜、凝血功能、ANA、血糖及胰島素（空腹+餐后2小時）、同型半胱氨酸未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T段改變。2016.9.27心臟B超：左心室增大，基底段及中間段室間隔收縮活動減弱，左室舒張功能減退，主動脈瓣退行性變伴輕度返流，三尖瓣輕度返流。頸動脈B超：兩側(cè)頸動脈斑塊形成（強回聲斑塊）治療及疾病轉(zhuǎn)歸2016.9.25

.8am入院口服藥：阿司匹林腸溶片0.2qn，瑞舒伐他汀片20mgqn，丁苯酞膠囊2#tid，泮托拉唑腸溶膠囊20mgqm；針劑：依達拉奉、銀杏達莫、前列地爾、鼠神經(jīng)生長因子及胞磷膽堿2016.9.25下午

患者出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力波動于3-（5-）級及口齒不清加重→臨時加用氯吡格雷300mg口服并予羥乙基淀粉針500ml靜滴，夜間仍有肌力波動2016.9.26早晨

肌力波動停止，左側(cè)肢體肌力3級，口齒不清較前加重→改阿司匹林0.1+氯吡格雷75mgqn，繼續(xù)羥乙基淀粉針500mlqd并改恩必普為針劑100ml

bid，后患者病情漸好轉(zhuǎn)。治療及疾病轉(zhuǎn)歸2016.9.27

頭顱磁共振：腦橋急性腔梗。右側(cè)半卵圓中心腔隙性梗塞。側(cè)腦室周邊輕度脫髓鞘改變、腦動脈輕度粥樣硬化表現(xiàn)。繼續(xù)前治療。治療及疾病轉(zhuǎn)歸2016.10.1

停羥乙基淀粉針，余治療繼續(xù)，患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)。2016.10.6

復(fù)查生化：LDL

1.55mmol/L，HDL0.67mmol/L，白蛋白36.6g/L，血常規(guī)、心肌酶譜未見明顯異常。2016.10.9出院。

出院時體檢：BP：128/66mmHg，右眼視力下降，右側(cè)瞳孔D=0.4cm，對光反射遲鈍，左瞳孔D=0.3cm，光反射靈敏，口齒稍欠清，左側(cè)肢體肌力5-級，左側(cè)肢體淺感覺稍減退。出院診斷及出院醫(yī)囑診斷：1.腦梗死（右側(cè)腦橋，大動脈粥樣硬化，粥樣硬化性穿支閉塞）2.高血壓病3.動脈粥樣硬化出院醫(yī)囑：適當(dāng)鍛煉身體，監(jiān)測血壓，2周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及心肌酶譜，不適隨診。出院帶藥：阿司匹林0.