股骨轉(zhuǎn)子下骨折

股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折

概述

發(fā)病機(jī)制

病因與分類

癥狀

并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)和診斷

治療

術(shù)后處理及預(yù)后概述：

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%。其年齡分布有2組，20～40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創(chuàng)傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成，常合并其他骨折和損傷。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的死亡率從8.3%～20.9%。由于股骨轉(zhuǎn)子下生理應(yīng)力分布特點(diǎn)，手術(shù)治療有較高的骨折不愈合及內(nèi)固定物失用率。骨折發(fā)生后，在肌肉的牽拉下，股骨干發(fā)生短縮、外旋畸形，股骨頭頸外展、后傾。因此，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療目的，是要矯正股骨干的內(nèi)收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及后傾、外旋，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的張力，從而恢復(fù)肢體功能。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子下部位生物力學(xué)特點(diǎn)的了解，對于骨折類型的分析，以及各類內(nèi)固定物的應(yīng)用及適應(yīng)證的認(rèn)識，將直接影響治療效果。發(fā)病機(jī)制：

單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。病因與分類：間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位著地；直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊；病理性骨折:骨的囊性病變；據(jù)股骨矩是否完整分為穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整；不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整。

癥狀：

傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強(qiáng)大，應(yīng)注意多發(fā)傷及復(fù)合傷。1.Seinsheimer分型Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。Ⅱ型:骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊。Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

2.Russell和Taylor分型Russell和Taylor根據(jù)小粗隆的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個影響治療因素，提出1種分型：Ⅰ型：骨折線未后延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區(qū)域，這一區(qū)域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區(qū)域。Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經(jīng)股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴(yán)重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯粉碎，小粗隆的連續(xù)性喪失。并發(fā)癥：髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻是粗隆下骨折最常見并發(fā)癥。根本原因是外展肌對股骨遠(yuǎn)端牽拉，另外插入髓針的進(jìn)針點(diǎn)不正確造成。預(yù)防關(guān)鍵于第1準(zhǔn)確插入髓針進(jìn)針點(diǎn)，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準(zhǔn)確選擇梨狀窩入點(diǎn)，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側(cè)位兩個平面證實(shí)。有2種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。第2個原因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，如果是切開復(fù)位者，一定要植骨重建股骨內(nèi)側(cè)完整，間接復(fù)位者，術(shù)中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點(diǎn)的力線，一般認(rèn)為<10°的髖內(nèi)翻是可以接受的，如果髖內(nèi)翻角度大，可以行粗隆下截骨術(shù)。

骨折不愈合骨折不愈合的原因是內(nèi)固定失效及斷裂，發(fā)生內(nèi)固定斷裂及失效有以下3種情況：(1)近端鎖釘誤鎖：特別在股骨后外側(cè)骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸后側(cè)折線間進(jìn)入股骨頭內(nèi)，應(yīng)當(dāng)避免這種鎖定。近端鎖釘?shù)恼_安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位位于中心，我們經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)股骨頭鎖定時，如果在正側(cè)位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應(yīng)仔細(xì)檢查，進(jìn)行糾正。(2)髓針動力化不適時：靜止鎖定，可以防止肢體旋轉(zhuǎn)和短縮，骨折未愈合去除遠(yuǎn)端鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松者，必然增加近端鎖釘應(yīng)力，結(jié)果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動力化，可以在骨折愈合后取髓內(nèi)針前，取出遠(yuǎn)端鎖釘，以達(dá)到改善骨痂質(zhì)量。(3)髓內(nèi)針斷裂：髓內(nèi)釘斷裂多發(fā)生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未愈合前，沒有定期復(fù)查，患者早期完全負(fù)重引起，骨折不愈合治療應(yīng)該重新內(nèi)固定及植骨術(shù)。

臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛，準(zhǔn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90度，有軸向扣痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。外傷史，傷后局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內(nèi)收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應(yīng)注意檢查有無多發(fā)性創(chuàng)傷。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時外旋。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折正位x線片顯示骨折典型的臨床畸形股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強(qiáng)大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠(yuǎn)端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長愈合時間。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報(bào)道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認(rèn)為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。

手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

(1)Enders針：20世紀(jì)70～80年代，許多醫(yī)師應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于Enders針固定強(qiáng)度較弱，其結(jié)果不甚滿意。Pankovich等人應(yīng)用Enders針的結(jié)果顯示，愈合率100%，由于畸形需要再手術(shù)者30%。對于穩(wěn)定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉(zhuǎn)、成角及短縮。術(shù)后需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復(fù)。目前，除特殊情況外Enders針很少應(yīng)用。

(2)傳統(tǒng)髓內(nèi)針：髓內(nèi)針固定的牢固程度，主要取決于髓內(nèi)針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠(yuǎn)端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內(nèi)針相接觸。年輕的病人，由于骨松質(zhì)密度較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)針在股骨髓腔內(nèi)尚可有較強(qiáng)的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓內(nèi)針在較寬的髓腔內(nèi)把持作用減小，常造成骨折端內(nèi)翻及復(fù)發(fā)短縮。因此，傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定僅適用于年輕病人中的穩(wěn)定型骨折。(3健)鋼板貓螺釘：應(yīng)描用一婆般直苦鋼板丈固定駕股骨譽(yù)轉(zhuǎn)子嘉下骨貴折非場常困旦難。牽由于懲螺釘獄只能克橫行狂穿過捧鋼板軟，骨左折近掙端的爭固定路力臂仇太短桂，無興法施監(jiān)行牢撐固固岡定。境解決吊這一血問題走的方住法是民另設(shè)松計(jì)一蒜種鋼塔板螺勝釘。方其特他點(diǎn)是岔，螺妥釘或順鋼板辯的一掙端經(jīng)泥股骨找頸插吸入股駕骨頭勻中，前這樣間便可債使骨注折近題端得強(qiáng)以充冬分固繪定。餡此類心內(nèi)固享定物翼在鋼款板與玩股骨璃頭頸箏的固昆定螺賤釘之浩間有厘一固綿定的愛角度每。目喘前常劉用的絹鋼板塑螺釘致可分負(fù)為2類：傘①滑哀動加堆壓螺嫂釘(R鬧ic您ha害rd爽s釘、DH鄰S等)。②藥角度咱鋼板羊。區(qū)滑助動加步壓螺必釘，影對股久骨粗閉隆下剪骨折骨可提揀供牢綠固固慮定。柜其優(yōu)鋒點(diǎn)是靈，加蘭壓滑經(jīng)動螺朵釘為擁中空澇結(jié)構(gòu)倒，術(shù)泉中先血用導(dǎo)掘針定桐位，魯位置海滿意酷后將陡螺釘側(cè)穿過誦導(dǎo)針您擰入唱股骨油頭頸堆。手匹術(shù)操煉作簡核易。嚴(yán)對粉月碎骨浸折不聞易復(fù)綿位者趁，可緩先擰引入滑邊動加拼壓螺柏釘，丟然后朝與鋼潑板套喘管連楚接，域鋼板想固定姨后骨潤折即閑已復(fù)阿位。白骨折膠遠(yuǎn)端稈至少熔需要4枚螺登釘固叮定。攀對不麥穩(wěn)定忙型骨奔折，沖股骨稀頭頸盈部加錯壓螺狗釘不姓能很探好地義控制矮旋轉(zhuǎn)管，因朱此常躍需再蛾加一飄枚拉刮力螺過釘來拖加強(qiáng)僚固定意。13剃0°滑動勁加壓鎖螺釘菌入點(diǎn)肚位置恒較低剪，對巖高位捕股骨略轉(zhuǎn)子薄下骨濤折，躬其入帽點(diǎn)與睛骨折贈部位孔較近致，穩(wěn)每定性典降低遍，另煩外附忍加拉蠶力螺唇釘也礦不易次選定呼合適輝擰入姻位置鋤。因史此，午對高痕位股增骨轉(zhuǎn)賣子下賠骨折鍵，多銜應(yīng)用唇髁加療壓螺搜釘(D第CS運(yùn))固定睛。由旁于DC想S角度懶為95店°，入販點(diǎn)較逃高，逝另外?？赏眠^鋼織板擰鉗入1～2枚拉典力螺糟釘至貴骨距霸部位爭，其鍵固定疲牢固閣程度竊大大津提高支。角度販鋼板矛也是精股骨濕粗隆律下骨聰折常侍用的第內(nèi)固灘定材頁料。糧根據(jù)仁骨折額部位菊的高細(xì)低，岸可喬選擇90尸°或13晌0°角度金鋼板(見下誼圖）僻。角亦度鋼穗板在護(hù)股骨兩頭頸費(fèi)中的競部分透呈鏟珠狀，標(biāo)較螺姑釘能非較好抓地控逆制旋惹轉(zhuǎn)。怎但鏟耳狀部驅(qū)分插碌入股章骨頭澆頸的仁操作曉較復(fù)姓雜，杜需準(zhǔn)年確定秧位。棒另外糟插入閘前需定充分罵開好謊骨窗今，否兔則入秧點(diǎn)部迷分將犬會劈村裂。域由于球角度隙鋼板鍬為偏報(bào)心位吳固定佳，與Ri娃ch熔ar冠ds釘、DH滿S相比健，固江定后巴鋼板掌上所丑承受組的彎慮曲應(yīng)鴿力更字大。浮根據(jù)住骨折詳復(fù)位饒后的元穩(wěn)定買程度補(bǔ)常需播在鋼定板對崇側(cè)植菊骨，召以盡納快恢通復(fù)鋼播板對岔側(cè)骨漫骼的逃連續(xù)秩性，役減少唯鋼板傷疲勞削斷裂口的發(fā)攏生。（4）帶鎖集髓內(nèi)盤針：近臟年來袖，帶描鎖髓科內(nèi)針鋒日益味普遍罩地應(yīng)糖用于咳股骨搬轉(zhuǎn)子臨下骨叨折。杠其優(yōu)浙點(diǎn)在它于，宗閉合壟復(fù)位犁下操田作，鋼手術(shù)減創(chuàng)傷水小，漿對骨撤折端討環(huán)境授干擾顫小，桑由于余中心屬位固查定，鉆具有漁良好平的抗蹤蝶彎曲抗應(yīng)力孝強(qiáng)度訊。（責(zé)見下紹圖）常用盯的標(biāo)閱準(zhǔn)帶注鎖髓補(bǔ)內(nèi)針脊有Zi戀ck雀el釘、Ru金ss忽el德l-膏Ta比yl惠or重建析釘?shù)葟?。Zi下ck千el釘插躺入股含骨頭行頸部聰位為針三葉銹狀，旱通過連釘桿前近端袍孔插蓮入并嗎與釘國桿鎖霉定。春由于泊三葉溪釘與沃釘桿謊之間蓄角度奮固定擊，故智可有練效地歷防止董內(nèi)翻稀畸形扇發(fā)生錄（見辨下圖毫）。未但Zi闖ck幸el釘只冶有近磨端鎖麥定，姨對于坑嚴(yán)重痕粉碎崗的股國骨粗炮隆下返骨折杰，則召無法辯防止由短縮站。Ru躺ss簡el裳l-另Ta千yl持or重建遠(yuǎn)釘在石近端茫及遠(yuǎn)濃端均搭可鎖答定。倍通過撓近端陣鎖定漫孔可思向股潮骨頭揪頸擰霞入2枚拉嶼力螺返釘，哈通過傻遠(yuǎn)端世鎖定墨孔可穴擰入1～2枚全看螺紋著螺釘歐，有丈效地爺防止逗短縮穿并可爽很好悠地控者制旋駁轉(zhuǎn)。頂改進(jìn)短型Ru罷ss丸el垮l-唱Ta吼yl作or重建育釘(R頓-T項(xiàng)D譜el煌ta釘)直徑童較小歷，可擺用于扎髓腔距較小執(zhí)或嚴(yán)座重粉柴碎骨遷折的扇病人裕。Kl伏em編m等人假曾提飼出，努根據(jù)傲不同賺骨折駱類型逢應(yīng)用升帶鎖就髓內(nèi)怒針的叢基本特原則嘆：對粗穩(wěn)定牲型骨夠折，將可用適非鎖娛式髓膽內(nèi)針亮，即孔遠(yuǎn)近耳端均愉不鎖躺定。棕對位匪于髓顧腔狹脫窄處他近端賓的骨飾折，拔可僅兆在近駐端鎖廈定。帶對位榴于髓稀腔狹汪窄處協(xié)遠(yuǎn)端科的骨暴折，常需行懷遠(yuǎn)端棋鎖定房誠。用鳴于在尾某些從情況擠下存舊在無汁移位放的骨擦折塊桌而不娃易發(fā)賣現(xiàn)，屯有報(bào)典道僅糊在近灘端趣鎖定全，術(shù)偽后常期發(fā)生擋不同浩程度飄的短化縮。程因此堂，遠(yuǎn)形近端扁同時門鎖定給更為國