冠脈支架的選擇及置入技術(shù)

冠脈支架的選擇及置入技術(shù)第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的歷史1964年，CharlesDotter醫(yī)生首先提出經(jīng)皮植入支撐物以保持病變血管管腔完整性的設(shè)想，并把這種支撐物稱為支架1977年第一例PTCA1989年，冠狀動(dòng)脈支架問(wèn)世2000年藥物洗脫支架開(kāi)始應(yīng)用研究2第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的分類自膨脹支架（self-expandingstent）

球囊擴(kuò)張支架（balloon-expandablestent）

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——根據(jù)支架植入的方式分類第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的分類纏繞支架/coilstent

環(huán)狀支架/ringstent

管狀支架/tubularstent

網(wǎng)狀支架/meshstent

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——根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)分類第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的分類高可視性（highradio-opacity）中可視性（moderateradio-opacity）低可視性（lowradio-opacity）

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——根據(jù)X線下的可視性分類第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的分類醫(yī)用不銹鋼支架（316Lstainlesssteel）：如MULTI-LINK、AVEGFX，Cypher,Taxus和TaxusLiberte,Firebird，Partner,Excel支架等鉭金屬支架（tantalum）：如Wiktor支架帶有鉑金屬核心的鈷合金支架（cobaltalloywithplatinumcore）：如Wallstent鎳鈦合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon支架新型鈷合金支架（cobaltalloy）：如Endeavor和EndeavorResolute，XienceV,Firebird2鉑鉻合金支架：如TAXUSElement，PROMUSElement金屬被膜支架（coveredstent）：如Jostentcoronarystentgraft6——根據(jù)支架的材料分類第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的分類金屬裸支架（baremetalstent）涂層支架和藥物洗脫支架（drugelutingstent）7

——根據(jù)支架表面是否經(jīng)過(guò)特殊涂層處理分類第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的特性（一）生物相容性（biocompatibility）柔軟性（flexibility）跟蹤性（trackability）通過(guò)性（crossability）可視性（radio-opacity）可靠的伸展性能（reliableexpansion）8第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五冠狀動(dòng)脈支架的特性（二）金屬表面積（metallicsurfacearea）徑向支撐力（radialforce）縮短率（percentageshorteningonexpansion）球囊通過(guò)已釋放支架的可能性（recrossabilityofexpandedstent）彈性回縮率（recoil）預(yù)裝支架命名壓（nominalpressure）概率破裂壓（ratedburstpressure）和平均破裂壓（meanburstpressure）9第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五支架的適應(yīng)證用于處理球囊擴(kuò)張后血管急性閉塞或有急性閉塞危險(xiǎn)的病變是支架應(yīng)用早期最主要的適應(yīng)證降低介入術(shù)后的殘余狹窄，獲得足夠大的管腔直徑，防止血管的彈性回縮，預(yù)防再狹窄應(yīng)該是目前支架使用的主要適應(yīng)證藥物洗脫支架適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬10第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五支架植入的技術(shù)要點(diǎn)（一）指引導(dǎo)管的選擇較強(qiáng)的支撐力：近端血管迂曲、成角、鈣化病變、遠(yuǎn)端血管病變及長(zhǎng)節(jié)段病變植入長(zhǎng)支架時(shí)尤為重要左冠脈：XB、XBLAD、EBU、Voda、左Amplatz等右冠脈：XBRCA、XBR、右Amplatz等合適的直徑：通常6F或7F，必要時(shí)可選5F，既能容納支架等器械順利通過(guò)，又盡可能避免刺激或損傷冠脈開(kāi)口。11第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五支架植入的技術(shù)要點(diǎn)（二）導(dǎo)絲的選擇：可操控性和支撐力病變預(yù)擴(kuò)張病變狹窄嚴(yán)重、迂曲成角、鈣化時(shí)為減少支架前進(jìn)的阻力、避免支架脫落，一般應(yīng)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。預(yù)擴(kuò)張球囊通常比靶病變參照血管直徑小0.5mm。對(duì)嚴(yán)重鈣化病變可先行旋磨，然后再酌情植入支架。當(dāng)病變狹窄不很嚴(yán)重、無(wú)明顯鈣化及成角、病變近端血管無(wú)明顯彎曲時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以不經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張而直接植入支架。12第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五支架植入的技術(shù)要點(diǎn)（三）支架選擇需綜合考慮支架通過(guò)性、徑向支撐力、柔軟度、網(wǎng)眼大小支架與血管直徑之比為1.1比1為宜支架植入過(guò)程中應(yīng)將Y連接頭止血閥充分放開(kāi)，使支架通過(guò)時(shí)無(wú)任何阻力在支架釋放前，應(yīng)確認(rèn)支架定位是否滿意，如為偏心或有螺旋形撕裂的病變，應(yīng)行多個(gè)角度投照使用藥物洗脫支架，則不主張移動(dòng)球囊位置行后擴(kuò)張，如果支架兩端血管直徑相差較大，應(yīng)換用較大直徑的短球囊對(duì)血管較粗的一端行后擴(kuò)張13第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五支架植入的技術(shù)要點(diǎn)（四）

同一血管植入多個(gè)支架時(shí)的順序長(zhǎng)節(jié)段病變需要植入多個(gè)支架時(shí)，應(yīng)先遠(yuǎn)后近，盡量避免穿過(guò)近端支架再植入遠(yuǎn)端支架對(duì)于嚴(yán)重彎曲的血管，有時(shí)確實(shí)需要先在近端植入支架以抻直彎曲血管段，方便遠(yuǎn)端支架通過(guò)。支架植入后球囊再擴(kuò)張應(yīng)選擇耐高壓（非順應(yīng)性）球囊球囊與血管比例1.0～1.1比1，壓力多選擇14～16atm血管內(nèi)超聲（IVUS）對(duì)確定血管腔的真正大小、指導(dǎo)支架植入后的高壓力球囊再擴(kuò)張及判定支架植入效果有一定幫助。14第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物洗脫支架

（Drugelutingstent，DES）三個(gè)基本成分支架平臺(tái)涂層基質(zhì)生物活性藥物15支架支架推送系統(tǒng)多聚物藥物藥物洗脫支架的治療第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五理想DES應(yīng)具備的特征具有明顯的抑制內(nèi)膜增殖的作用，將再狹窄率降低至10％以下，作用途徑可能是抗血栓形成、抗炎癥反應(yīng)、抗增殖效應(yīng)；不影響靶血管局部正常的損傷修復(fù)過(guò)程，植入支架后能快速內(nèi)皮化而且無(wú)或只有輕微新生內(nèi)皮形成；不增加早期及晚期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)邊緣增生效應(yīng)；無(wú)晚期動(dòng)脈瘤形成、延遲再狹窄現(xiàn)象，不促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化反應(yīng)；具有生物相容性，無(wú)毒性。16第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物支架本身應(yīng)具有的特點(diǎn)有理想的幾何形狀以保證均勻的藥物分布；植入后支架與血管壁緊密貼合以保證有效地將藥物釋放到血管壁；有一定的可視性以保證精確定位，尤其是需要植入多個(gè)支架時(shí)能保證既不重疊過(guò)多又不在兩個(gè)支架之間留下縫隙；不引起炎癥反應(yīng)和血栓形成；不影響分支血流及對(duì)分支的介入操作；對(duì)各種復(fù)雜病變都能順利植入。17第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)支架涂層基質(zhì)的要求能精確地控制藥物釋放（釋放時(shí)間-劑量曲線）；藥物涂層具有一定的彈性，在支架膨脹過(guò)程中不會(huì)裂開(kāi)、撕脫；不影響藥物的藥理特性；不影響支架的結(jié)構(gòu)和操作性；穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)，方便消毒滅菌。18第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五對(duì)所攜帶藥物的要求有明確的作用機(jī)制被動(dòng)抗栓作用：磷酸膽堿、肝素、碳化物、硅碳合金主動(dòng)抗增殖作用：雷帕霉素及其類似物、紫杉醇及其衍生物、放線菌素D等有精確的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)有明確的治療劑量和中毒劑量根據(jù)患者和血管解剖情況不同可以調(diào)整劑量具有聯(lián)合應(yīng)用其它藥物的可能性輕微的全身和局部毒性反應(yīng)，在所用的劑量和釋放動(dòng)力學(xué)特征下具有良好的血管相容性方便消毒滅菌，制備成帶藥支架后能維持一定時(shí)間的穩(wěn)定，且價(jià)格不高19第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五DES分類非生物降解藥物洗脫支架西羅莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脫支架（SES）：Cypher,CypherSelect;Firebird,Firebird2；Partner西羅莫司衍生物洗脫支架依維莫司（everolimus）洗脫支架（EES）：XIENCEV，PROMUSElement.佐他莫司（zotarolimus）洗脫支架（ZES）：Endeavor，EndeavorResolute紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架（PES）：TAXUSExpress，TAXUSLiberte，TAXUSElement；垠藝支架生物降解藥物洗脫支架金屬支架+生物可降解涂層+特異的藥物，如聚乳酸為載體的國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架Excel可生物降解的特殊合金（如鎂+稀土材料）直接攜帶藥物攜帶藥物并可完全生物降解的組織工程支架20第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五DES的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證合并糖尿病的冠心病患者小血管、彌漫病變分叉病變、開(kāi)口處病變、慢性完全閉塞病變、多支血管病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管病變等禁忌證大量血栓病變無(wú)法完全擴(kuò)張的病變不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治療及抗凝治療禁忌證的患者不適宜介入治療或支架治療的患者對(duì)316L不銹鋼、支架或涂層藥物過(guò)敏的患者21第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五可考慮使用金屬裸支架的臨床情況服藥依從性差的患者近期需要行非心臟手術(shù)的患者預(yù)期壽命較短或伴隨其他不適宜用藥物洗脫支架的患者

22第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五DES的操作要點(diǎn)（一）支架類型的選擇：（目前臨床上應(yīng)用較多的DES）進(jìn)口DES：PROMUSElement,TAXUSLiberte（波士頓公司）,XienceV（雅培公司）,EndeavorResolute（美敦力公司）國(guó)產(chǎn)DES：Firebird2（微創(chuàng)公司），Partner(樂(lè)普公司)，Excel（吉威公司）等支架長(zhǎng)度的選擇支架的長(zhǎng)度以完全覆蓋住病變（或損傷的血管段）為宜，應(yīng)從“正?！钡健罢！?，支架的兩端均應(yīng)超出病變3～5mm支架直徑的選擇支架與血管的直徑比為1.1～1.2:1，支架直徑和靶病變血管直徑差異以0.5mm以內(nèi)為宜，避免采用小支架植入后用大球囊擴(kuò)張（如2.5mm的支架用3.5mm以上的球囊后擴(kuò)張）23第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五DES的操作要點(diǎn)（二）預(yù)擴(kuò)張基本原則同金屬裸支架，如果病變狹窄程度重、中重度鈣化、血管成角等病變需要行預(yù)擴(kuò)張，以免支架植入失敗或植入過(guò)程中損壞支架，尤其是支架的涂層預(yù)擴(kuò)張的原則是盡量減少對(duì)病變血管壁及鄰近血管段的損傷，尤其是藥物支架不覆蓋的血管段，即球囊長(zhǎng)度應(yīng)短于支架長(zhǎng)度，盡可能不累及到鄰近的正常血管段宜采用小球囊（較靶血管小0.5～1.0mm）、低壓力擴(kuò)張藥物洗脫支架釋放壓力和后擴(kuò)張?jiān)谥Ъ苤睆竭m當(dāng)?shù)那闆r下，推薦12～16Atm釋放支架，并酌情行高壓后擴(kuò)張，確保支架完全貼壁且擴(kuò)張充分，但不主張過(guò)度后擴(kuò)張。在左主干病變、長(zhǎng)節(jié)段病變或造影結(jié)果不滿意的情況下應(yīng)行IVUS檢查，了解支架膨脹和貼壁情況選耐高壓的短球囊在支架內(nèi)后擴(kuò)張，后擴(kuò)張壓力需要根據(jù)所選球囊和血管的直徑、支架膨脹和貼壁情況等來(lái)決定。后擴(kuò)張時(shí)球囊不要損傷到支架未覆蓋的部位，不主張植入支架后部分回撤球囊在支架近端高壓擴(kuò)張24第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五DES的操作要點(diǎn)（三）支架重疊置放問(wèn)題長(zhǎng)節(jié)段病變需植入2個(gè)以上支架時(shí)，應(yīng)重疊2～3mm左右，以避免支架間出現(xiàn)無(wú)藥物覆蓋的間隙（gaps）而增加并發(fā)癥或再狹窄率第二枚支架定位時(shí)要熟知不同種類和不同型號(hào)的支架存在的縮短率（0.3～1mm），保證重疊段足夠長(zhǎng)