加拿大營養(yǎng)支持指南

第一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

ICU指南背景危重病人營養(yǎng)支持指南2第二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

ICU指南背景危重病人營養(yǎng)支持指南3第三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

國際指南背景加拿大危重病學(xué)會(huì)加拿大危重病協(xié)作研究組加拿大營養(yǎng)家協(xié)會(huì)加拿大危重病護(hù)理協(xié)會(huì)加拿大臨床營養(yǎng)學(xué)會(huì)加拿大健康研究學(xué)會(huì)的營養(yǎng)代謝糖尿病分會(huì)ICU醫(yī)師外科醫(yī)師胃腸病學(xué)家營養(yǎng)醫(yī)師藥劑師營養(yǎng)學(xué)家2003年加拿大機(jī)械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應(yīng)用指南參與制定的機(jī)構(gòu)人員組成4第四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

中國指南背景中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICU醫(yī)師外科醫(yī)師2006年5月中國危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見參與制定的機(jī)構(gòu)人員組成5第五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

ICU指南背景危重病人營養(yǎng)支持指南6第六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五什么是危重癥？

危重癥包括：各種疾病引起的危及生命的單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)的急性功能衰竭；如急性腎功能衰竭、急性重癥胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全；高死亡危險(xiǎn)性的急性可逆性疾病，如藥物過量、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻豢赡馨l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的疾患，如深靜脈血栓、腦梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手術(shù)后。7第七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

常見的危重癥Sepsis/MODS急性創(chuàng)傷急性腎功能障礙肝功能障礙急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全8第八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五ICU

指加強(qiáng)醫(yī)療科或危重病醫(yī)學(xué)科(Intensivecareunit/Departmentofcriticalcaremedicine)。以往指“監(jiān)護(hù)病房”。9第九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五APACHEII評分

APACHEII是急性生理和慢性健康評估(acutephysiologyandchronichealthevaluation)的英文縮寫，是一個(gè)疾病嚴(yán)重性的綜合評分系統(tǒng)，現(xiàn)已在危重病醫(yī)學(xué)中被廣泛采用。10第十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五多器官功能衰竭

當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染的打擊后，發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭(Multipleorganfailure,MOF)或多器官功能衰竭綜合征(Multipleorganfailuresyndrome,MOFS)。1977年Eiseman首次提出這一專業(yè)術(shù)語，被廣泛接受和使用。11第十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙綜合征

1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。與MOF或MOFS相比，MODS概括了從早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理過程，而MOF或MOFS則僅為這一病理生理過程的最嚴(yán)重或最終結(jié)果。12第十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

ICU指南背景危重病人營養(yǎng)支持指南13第十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五免疫炎性介質(zhì)TNFIL-1、IL-6神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素適應(yīng)性代謝改變營養(yǎng)物異常代謝14第十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

危重病人的代謝改變糖代謝改變蛋白質(zhì)代謝改變脂肪代謝改變15第十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

碳水化合物代謝糖異生增加胰島素抵抗糖無氧酵解增加16第十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五蛋白質(zhì)代謝■肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日■急性相蛋白合成增加■白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成顯著下降■

BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降17第十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五脂肪代謝

脂肪分解增加游離脂肪酸甘油三脂血癥增加兒茶酚胺升高，脂酶活性增高；內(nèi)分泌和炎癥免疫介質(zhì)促脂肪動(dòng)員肝臟合成的脂肪酸和甘油三酯增高18第十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

糖代謝改變

糖生成增加：速度5mg/kg/min(正常時(shí)2mg/kg/min)

糖利用障礙：速度4-6mg/kg/min，無效循環(huán)2-3倍于正常胰高血糖素，胰島素并胰島素耐受危重患者代謝特點(diǎn)總結(jié)

脂肪代謝改變

脂肪動(dòng)員增加，脂肪氧化增加，動(dòng)員氧化,導(dǎo)致血脂增加

70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯，導(dǎo)致肝脂肪變

蛋白質(zhì)代謝改變

白蛋白合成減少,應(yīng)激蛋白合成增加低蛋白血癥,低支鏈氨基酸血癥,低谷氨酰胺血癥19第十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五低白蛋白血癥與病人的預(yù)后密切相關(guān)20第二十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五——————————CritCareMed2000;28:3137?3145Mangialardi,R.J

血清蛋白濃度ARDS的發(fā)生率死亡率低蛋白血癥66/26441%臨界水平26/11242%正常水平8/6526%北美7個(gè)ICU455嚴(yán)重感染病人前瞻性研究21第二十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）22第二十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五高分解代謝蛋白合成減少分解增加顯著負(fù)氮平衡急性體重丟失營養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細(xì)胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解反應(yīng)的結(jié)果23第二十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

對危重癥實(shí)施營養(yǎng)支持必要性危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸對危重癥患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持改善轉(zhuǎn)歸24第二十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持的特殊性機(jī)體存在高分解高代謝狀況營養(yǎng)物代謝的特殊變化臟器功能不全，營養(yǎng)物對器官功能的影響機(jī)體對營養(yǎng)物代謝的調(diào)節(jié)能力下降營養(yǎng)物與機(jī)體炎癥免疫的相互影響25第二十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

ICU指南背景危重病人營養(yǎng)支持指南26第二十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五日益重視腸屏障功能

化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障腸道原籍菌27第二十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-87728第二十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)方案營養(yǎng)評定維持治療補(bǔ)充治療胃腸道能否安全應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可以不能腸外營養(yǎng)29第二十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w空腸造口是否鼻腸管30第三十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五管飼喂養(yǎng)誤食可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)31第三十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性營養(yǎng)支持對危重病人器官功能的影響危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

指南背景知識危重病人營養(yǎng)支持指南32第三十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五機(jī)械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應(yīng)用指南

Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.33第三十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五過程系統(tǒng)性地分析了ICU循證營養(yǎng)支持指南的發(fā)展過程研究了Medline、CinahlEmbase，以及Cochrane等數(shù)據(jù)庫中1980年以來所有已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的關(guān)于機(jī)械通氣危重病人行任何形式營養(yǎng)支持的隨機(jī)對照試驗(yàn)、薈萃分析以及所有相關(guān)參考文獻(xiàn)通過對ICU死亡率、住院死亡率、長期死亡率，住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、生活質(zhì)量和各種特殊并發(fā)癥等觀察指標(biāo)的具體分析，討論通過了危重病人機(jī)械通氣時(shí)營養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持）的臨床應(yīng)用指南。34第三十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.與腸外營養(yǎng)相比，

腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？當(dāng)危重病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持雖并不能降低危重病人死亡率，對危重病人住院時(shí)間或機(jī)械通氣時(shí)間也無顯著影響，但能顯著降低危重病人感染率，而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持成本低于腸外營養(yǎng)支持35第三十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五2.與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善危重病人預(yù)后？危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率。雖然有報(bào)道了早期行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性問題。但是考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，同時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可行性較好，委員會(huì)還是推薦早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，與其他干預(yù)措施例如經(jīng)小腸營養(yǎng)和使用促胃腸動(dòng)力藥物一樣，成為改善腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策略之一。委員會(huì)將早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義為“進(jìn)入ICU內(nèi)24-48小時(shí)”。這項(xiàng)推薦同樣適用于雖然進(jìn)行機(jī)械通氣但意識已恢復(fù)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人36第三十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五3.1與預(yù)測公式計(jì)算相比，根據(jù)間接能量代謝測定所需能量對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)能改善病人預(yù)后？沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦危重病人根據(jù)間接能量測定還是預(yù)測公式計(jì)算的能量行腸內(nèi)營養(yǎng)委員會(huì)指出關(guān)于間接能量代謝測定（代謝車）的資料和數(shù)據(jù)本身很少，而且缺乏治療效果比較，同時(shí)費(fèi)用較高，所以不論安全性如何，不予以推薦37第三十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五3.2.達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)劑量

能否改善危重病人的預(yù)后？對顱腦損傷的病人，一旦開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，就應(yīng)考慮到如何完善營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，包括開始給予速度、較高的胃存儲(chǔ)量和使用經(jīng)小腸營養(yǎng)支持而在其他類型危重病人，沒有足夠的資料進(jìn)行推薦。38第三十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.1與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)相比，免疫營養(yǎng)制劑（添加精氨酸和其他特定營養(yǎng)素）能改善危重病人預(yù)后？不推薦對危重病人使用含精氨酸和其他特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)雖能減少危重病人的住院時(shí)間、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但對危重病人的感染發(fā)生率、死亡率無顯著影響同時(shí)鑒于免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑對危重病人的潛在性危害和費(fèi)用較高，不推薦對危重病人使用免疫增強(qiáng)型營養(yǎng)制劑。39第三十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.1(b)添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

能改善危重病人的臨床預(yù)后？對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一項(xiàng)產(chǎn)業(yè)贊助研究結(jié)果顯示，與高脂配方相比，危重病人使用Oxepa?腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加了魚油或琉璃苣和抗氧化劑即維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、?；撬?、L-肉毒鹼）有降低死亡率的趨勢，同時(shí)能顯著減少住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和器官功能衰竭。40第四十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.1（c）與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)制劑相比，

添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？推薦對燒傷和創(chuàng)傷病人腸內(nèi)使用谷氨酰胺。而沒有足夠的數(shù)據(jù)支持其他的危重病人常規(guī)腸內(nèi)使用谷氨酰胺目前還不知道腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺的最佳劑量是多少在一項(xiàng)回顧性研究中，谷氨酰胺的劑量用到0.16-0.5gm/kg/d不等。經(jīng)過分析討論，委員會(huì)認(rèn)為0.3gm/kg/d的劑量是最合理的41第四十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.1（d）對危重病病人使用添加鳥氨酸酮戊二酸（OKG）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善其預(yù)后？沒有充分的證據(jù)推薦對燒傷和其他危重病人使用OKG大家都注意到了OKG對臨床指標(biāo)的正面療效，例如增加營養(yǎng)指標(biāo)和損傷恢復(fù)，但是應(yīng)用OKG的可行性和費(fèi)用仍未可知，所以委員會(huì)暫不推薦使用OKG42第四十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.2(a)高脂/低糖的腸內(nèi)營養(yǎng)

能改善危重病人預(yù)后？沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人行高脂/低糖營養(yǎng)高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低ICU呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無顯著差異。同時(shí)高脂營養(yǎng)的安全性和可行性沒有得到足夠的考慮，而且與標(biāo)準(zhǔn)制劑相比，高脂制劑的花費(fèi)較高。43第四十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.2b.低脂/高糖的腸內(nèi)營養(yǎng)

能改善危重病人預(yù)后？沒有足夠證據(jù)推薦對危重病人行低脂/高糖營養(yǎng)低脂腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減低燒傷病人肺炎發(fā)生率，以及使住院時(shí)間呈下降趨勢。但是委員會(huì)指出現(xiàn)有的低脂產(chǎn)品都是全要素或半要素營養(yǎng)，因此聚合低脂制劑（脂肪熱卡占15％）的有效性要引起重視。鑒于對要素營養(yǎng)安全性和費(fèi)用的考慮，委員會(huì)決定暫不推薦對危重病人使用低脂/高糖營養(yǎng)。44第四十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.2（c）與低蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（熱卡中14％為蛋白熱）相比，高蛋白型營養(yǎng)制劑（熱卡中22％為蛋白熱）能改變危重病人預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦對頭顱外傷或其他危重病人使用高蛋白營養(yǎng)支持因?yàn)槿狈﹃P(guān)于高蛋白營養(yǎng)對危重病人死亡率和感染率療效的數(shù)據(jù)45第四十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.3與整蛋白營養(yǎng)制劑相比，

以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)推薦使用整蛋白制劑（聚合體）。與標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)相比使用以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)花費(fèi)較高。以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)考慮其他成分即脂肪構(gòu)成、中鏈脂肪酸（MCT）、谷氨酰胺等，有胃腸并發(fā)癥的病人（短腸綜合征、胰腺炎等）能從以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益，但是沒有足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行推薦。46第四十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.4與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)相比，

酸性（低PH）營養(yǎng)制劑能改善危重病人的預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人行低PH營養(yǎng)委員會(huì)指出缺乏關(guān)于營養(yǎng)制劑PH所起療效的報(bào)道委員會(huì)同時(shí)提出關(guān)于酸性營養(yǎng)制劑的潛在危害和可行性問題。因此沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑對危重病人臨床預(yù)后的影響，也沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑對危重病人死亡率的影響47第四十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五4.5與標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)相比，添加纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善成年危重病人預(yù)后？

沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人常規(guī)使用添加膠質(zhì)或豆多糖的腸內(nèi)營養(yǎng)其費(fèi)用、可行性和安全性沒有被足夠的考慮。48第四十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五5.1使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范

能改善成年危重病人的預(yù)后？

沒有足夠的隨機(jī)研究證據(jù)推薦對危重病人行使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范（feedingprotocol）如果使用營養(yǎng)支持操作規(guī)范，在營養(yǎng)開始和較高胃潴留（250mls）的病人使用促胃腸動(dòng)力藥胃復(fù)安這一方法被推薦作為危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)最優(yōu)化的策略之一。49第四十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五50第五十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五5.2與標(biāo)準(zhǔn)方法相比（安慰劑），常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥物能改善危重病人的預(yù)后？胃復(fù)安作為促胃腸動(dòng)力藥物可以考慮用于危重病人雖然缺乏促胃腸動(dòng)力藥物對危重病人臨床預(yù)后影響的資料，但鑒于促胃腸動(dòng)力藥，特別是在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，能增加危重病人的胃排空，減少病人對營養(yǎng)支持的不耐受性，提高營養(yǎng)攝入，有較高的可行性，同時(shí)出現(xiàn)損害的可能性和費(fèi)用較低51第五十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五5.3與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人

實(shí)施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預(yù)后？

與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能減少危重病人的肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)減少營養(yǎng)用至全量的時(shí)間。在有條件建立小腸營養(yǎng)支持途徑的單位，推薦常規(guī)經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。52第五十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五5.3與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人

實(shí)施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預(yù)后？在建立小腸營養(yǎng)支持途徑有困難的單位，對那些對腸內(nèi)營養(yǎng)存在不耐受高風(fēng)險(xiǎn)的病人，或有反流和誤吸（需仰臥位）高風(fēng)險(xiǎn)的病人，推薦經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。最后，在建立小腸營養(yǎng)支持途徑幾乎不可能的單位（沒有透視、內(nèi)鏡等技術(shù)），經(jīng)小腸營養(yǎng)支持可以被用于已經(jīng)證實(shí)存在胃潴留和不能耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的病人。53第五十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五5.4體位的改變能改善成年危重病人的預(yù)后？推薦危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取頭高45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人的頭部抬高。54第五十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五6.1與開放腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)相比，對危重病人使用閉合腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)能改善其預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)使用閉合還是開放輸注系統(tǒng)

55第五十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五6.2腸內(nèi)營養(yǎng)中加入原生素能改善危重病人預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人使用含原生素的營養(yǎng)制劑，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并發(fā)癥的報(bào)道，委員會(huì)決定不予以推薦56第五十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五6.3與其他腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式相比，

腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)給予能改善危重病人預(yù)后？與其他給予方式相比，沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)持續(xù)給予危重病人持續(xù)還是間歇行腸內(nèi)營養(yǎng)在腹瀉發(fā)生率、中斷營養(yǎng)或達(dá)到目標(biāo)劑量的百分比方面無顯著差異，早期間歇式給予腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的副作用57第五十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五7．聯(lián)合腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？不推薦危重病人開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)同時(shí)開始腸外營養(yǎng)對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，沒有足夠的證據(jù)證實(shí)何時(shí)開始腸外營養(yǎng)合適醫(yī)生需要個(gè)體化權(quán)衡不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人行腸外營養(yǎng)的安全性和療效性。不推薦危重病人一開始行腸外營養(yǎng)，除非所有優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的手段（例如經(jīng)小腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥物）都嘗試過。58第五十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五8．與標(biāo)準(zhǔn)治療相比（靜脈輸液、口服飲食等），腸外營養(yǎng)支持能改善胃腸道功能正常危重病人預(yù)后？

胃腸道完整、功能正常的危重病人不推薦常規(guī)使用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)對死亡率無顯著影響，但是腸外營養(yǎng)可能與危重病人感染并發(fā)率增加和住院時(shí)間增加有關(guān)。鑒于腸外營養(yǎng)可能存在的危害和相應(yīng)的高花費(fèi)，與標(biāo)準(zhǔn)支持相比，委員會(huì)不推薦胃腸道完整功能正常的病人行腸外營養(yǎng)支持。59第五十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五9.1成年危重病人使用添加支鏈氨基酸

的腸外營養(yǎng)能改善其預(yù)后？對于接受腸外營養(yǎng)的危重病人，沒有足夠的證據(jù)推薦常規(guī)使用支鏈氨基酸與標(biāo)準(zhǔn)量的支鏈氨基酸相比，高劑量的支鏈氨基酸雖有降低危重病人死亡率的趨勢，但在感染率、住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間無顯著差異，且支鏈氨基酸的安全性沒得到足夠的考慮，可行性和費(fèi)用不能令人滿意。60第六十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五9.2腸外營養(yǎng)中脂肪類型能影響

成年危重病人預(yù)后？無足夠的資料推薦行腸外營養(yǎng)的危重病人應(yīng)使用什么類型的脂肪鑒于無足夠的資料評估結(jié)構(gòu)脂肪的臨床療效（長鏈脂肪酸LCT+中鏈脂肪酸MCT）、可行性、安全性及費(fèi)用，委員會(huì)不予以推薦61第六十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五9.3在輸液或腸外營養(yǎng)中單獨(dú)添加鋅劑或和聯(lián)合其他營養(yǎng)抗氧化劑能改善危重病人預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人靜脈輸液或腸外營養(yǎng)中添加鋅添加鋅腸外營養(yǎng)被認(rèn)為有較良好的安全性和可行性，其費(fèi)用也能被普遍接受。委員會(huì)指出在一些危重病例中存在較高的鋅丟失，例如胃腸道瘺、燒傷等，這是對其補(bǔ)充鋅劑是十分有益的，但是缺乏支持這一結(jié)論的具體數(shù)據(jù)。62第六十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五9.4與標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)相比，添加谷氨酰胺

的腸外營養(yǎng)能改善危重病人的臨床預(yù)后？危重病人行腸外營養(yǎng)時(shí)，如果可能，推薦添加谷氨酰胺沒有足夠的證據(jù)推薦接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人靜脈使用谷氨酰胺。委員會(huì)指出對接受腸外營養(yǎng)的病人，靜脈使用谷氨酰胺能適量減少死亡率。但是昂貴的費(fèi)用和確切療效證據(jù)的缺乏限制了靜脈谷氨酰胺的應(yīng)用，而且靜脈谷氨酰胺對行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的影響怎樣尚未可知。63第六十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五10.1．腸外營養(yǎng)的劑量影響危重病人的預(yù)后？無營養(yǎng)不良的危重病人耐受少量腸內(nèi)營養(yǎng)或當(dāng)腸外營養(yǎng)要短期（<10天）使用時(shí)，可以考慮低劑量腸外營養(yǎng)沒有足夠的證據(jù)推薦在下列危重病人中使用低劑量腸外營養(yǎng)：需長期行腸外營養(yǎng)支持（>10天）、肥胖及營養(yǎng)不良的病人，醫(yī)生應(yīng)個(gè)體話的充分權(quán)衡低劑量腸外營養(yǎng)的安全性及療效。低劑量腸外營養(yǎng)只適用于那些不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，并且應(yīng)根據(jù)病人情況個(gè)體化添加腸外營養(yǎng)64第六十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五10.2腸外營養(yǎng)中缺少脂肪影響成年危重病人預(yù)后？無營養(yǎng)不良的危重病人，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或只是短期使用腸外營養(yǎng)（<10天），不一定使用脂肪。無足夠的證據(jù)推薦營養(yǎng)不良或需長期使用腸外營養(yǎng)（>10天）的危重病人使用脂肪。對于后類病人，醫(yī)生需要根據(jù)病人情況權(quán)衡使用脂肪的療效與安全性65第六十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五10.3腸外脂肪給予方式能改善成年危重病人預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人在使用的全營養(yǎng)混合物中添加脂肪因?yàn)槿旌蠣I養(yǎng)（TNA）vs.附加（piggyback）脂肪輸注的療效、可行性、安全性和費(fèi)用無顯著差異。66第六十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五10.4嚴(yán)格的血糖控制能改善成年危重病人的預(yù)后？外科危重病人行營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療使血糖嚴(yán)格控制在4.4-6.1mmol/L強(qiáng)化胰島素治療能顯著減少外科危重病人死亡率、敗血癥發(fā)生率和機(jī)械通氣時(shí)間。但沒有足夠的證據(jù)推薦其他危重病人應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療67第六十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五11.1添加抗氧化營養(yǎng)（單獨(dú)和聯(lián)合）能改善危重病人預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng)（單獨(dú)和聯(lián)合）抗氧化營養(yǎng)使危重病人死亡率和ICU時(shí)間有下降趨勢，而對危重病人感染并發(fā)率、住院時(shí)間或機(jī)械通氣時(shí)間無顯著影響。委員會(huì)進(jìn)一步討論了不同抗氧化營養(yǎng)類型的區(qū)別，但是試驗(yàn)異質(zhì)，缺乏營養(yǎng)的安全性和可行性資料。鑒于此，委員會(huì)認(rèn)為不推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng)68第六十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五11.2腸外營養(yǎng)中添加硒（單獨(dú)或聯(lián)合其他抗氧化劑）能改善危重病人預(yù)后？沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人靜脈或腸外單獨(dú)或聯(lián)合其他抗氧化劑使用硒鑒于療效的缺乏和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的異質(zhì)，不論安全性、可行性和費(fèi)用如何，委員會(huì)不推薦危重病人腸外營養(yǎng)中添加硒。69第六十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則70第七十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五Sepsis/MODS能量消耗與需求增加高分解代謝伴胰島素抵抗的高糖血癥脂肪分解加速凈蛋白分解臨床表現(xiàn)：低蛋白血癥、水腫適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白分解代謝，使蛋白合成增加71第七十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

營養(yǎng)代謝支持推薦1：營養(yǎng)中給予蛋白質(zhì)1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免過多（D級）。一般非蛋白質(zhì)熱卡：氮為110-130Kcal：1gN，但當(dāng)病人發(fā)展到MODS時(shí)，熱卡降為80Kcal/g：1gN（D級）推薦2：非蛋白質(zhì)熱卡中有50%-70(60?)%由碳水化合物提供，但輸入糖量應(yīng)≤5g/Kg/day，或≤20kcal/Kg/day（E級）瑞高72第七十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腦外傷胸部損傷腹部損傷四肢骨折、脊柱/脊髓損傷燒傷創(chuàng)傷73第七十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷后高潮期代謝特點(diǎn)：高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速創(chuàng)傷后代謝特點(diǎn)

74第七十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五腦損傷患者急性期的營養(yǎng)代謝改變急性腦損傷高血糖、高血脂、低蛋白血癥、酸中毒、水鈉潴留營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)歸應(yīng)激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)昏迷吞咽困難高能量代謝高分解代謝影響進(jìn)食75第七十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腦損傷患者常見的代謝異常低蛋白血癥機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受到影響免疫力降低延遲傷口愈合加重腦水腫阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)高血糖應(yīng)激性使用糖皮質(zhì)激素卒中患者多合并糖尿病腦水腫液體入量76第七十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腦外傷能量代謝特點(diǎn)77第七十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五腦外傷—

指南推薦制劑時(shí)機(jī)途徑在沒有藥物鎮(zhèn)靜時(shí)能量需要是HBEE的140%（~30kcal/kg/日），在藥物鎮(zhèn)靜時(shí)能量需要是HBEE的100%（~25kcal/kg/日）。（推薦：D級）顱腦創(chuàng)傷病人應(yīng)在入院后72小時(shí)內(nèi)開始營養(yǎng)。（推薦B級）對顱腦創(chuàng)傷病人可考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：C級）高能制劑早期EN空腸內(nèi)喂養(yǎng)78第七十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

燒傷病人的代謝特點(diǎn)79第七十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

燒傷病人嚴(yán)重氮的丟失80第八十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五燒傷病人指南推薦制劑高蛋白途徑TEN時(shí)機(jī)早期EN

燒傷病人給予高熱卡、高蛋白、高糖、低脂營養(yǎng)?？偀峥?5－40kcal/Kg/day或1.2×REE（靜息能量消耗）；非蛋白質(zhì)熱卡中至少60％－70％由碳水化合物提供；非蛋白質(zhì)熱卡：氮為150：1，蛋白質(zhì)攝入<1.5g/Kg/day。（推薦：C級）在燒傷病人應(yīng)盡可能采用全胃腸道營養(yǎng)，全胃腸道營養(yǎng)優(yōu)于腸內(nèi)、外混合營養(yǎng)。（推薦C級）燒傷后應(yīng)盡早實(shí)施胃腸道營養(yǎng)，在6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的。（推薦級別：C級）81第八十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腹部損傷時(shí)機(jī)早期途徑空腸內(nèi)腹部鈍性、穿透性創(chuàng)傷病人應(yīng)在術(shù)后12小時(shí)開始給予空腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：B級）82第八十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性腎功能衰竭病人的營養(yǎng)支持1.ICU病人中急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)病率30-50%，病死率高達(dá)50%2.營養(yǎng)不良是導(dǎo)致急性腎功能衰竭（ARF）高死亡率的重要因素3.營養(yǎng)支持是急性腎功能衰竭（ARF）治療的重要部分——

以最大限度的減少蛋白分解、減少尿素氮、肌酐升高，有助腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率急性腎功能衰竭代謝變化83第八十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性腎功能衰竭病人的營養(yǎng)支持

1）充足的蛋白攝入對于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義

2）最近研究證實(shí)將氮質(zhì)血癥控制在可接受范圍的情況下給予更高的蛋白質(zhì)攝入（2.5g/Kg），可以獲得正氮平衡

3）接受腎替代治療的病人，超濾液中可能丟失一部分氨基酸和蛋白質(zhì)，推薦適當(dāng)增加蛋白質(zhì)或氨基酸攝入量ARF期間常伴有糖耐量下降和胰島素抵抗腎替代治療過程中含糖透析液導(dǎo)致的額外糖負(fù)荷及對血糖影響瑞高目前市面上最高蛋白含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方瑞代血糖控制84第八十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性腎功能衰竭病人的營養(yǎng)支持推薦意見1：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素（C級)85第八十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五肝功能不全的營養(yǎng)支持1肝功能不全患者蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良發(fā)生率高2營養(yǎng)不良使肝病患者腹水、出血、感染、肝性腦病發(fā)生率增加，并加速肝病進(jìn)程3肝功能不全病人蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、常存在低蛋白血癥：4低蛋白血癥使器官功能障礙、免疫力下降加重、肝功能不全疾病進(jìn)展加速5積極的蛋白攝入和營養(yǎng)支持促進(jìn)正氮平衡、減輕營養(yǎng)不良進(jìn)展，繼爾減慢疾病進(jìn)展瑞高：最高蛋白含量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、有助糾正低蛋白血癥86第八十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五肝移植圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持術(shù)前多伴營養(yǎng)不良術(shù)后處于嚴(yán)重應(yīng)激后的高分解狀態(tài)高糖血癥術(shù)后應(yīng)激皮質(zhì)激素應(yīng)用移植術(shù)后補(bǔ)液容量限制

瑞代瑞高/瑞先推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）87第八十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎代謝特點(diǎn)高分解代謝嚴(yán)重負(fù)氮平衡低蛋白血癥糖代謝異常高血糖

糖利用降低糖耐量下降糖原異生增加脂肪代謝異常高脂血癥88第八十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五沒有足夠數(shù)據(jù)進(jìn)行推薦急性胰腺炎病人能從以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益89第八十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持慢阻肺呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率在25%-74%營養(yǎng)不良可降低呼吸肌力及免疫功能,導(dǎo)致肺部感染,呼衰加重及脫機(jī)困難過多的碳水化合物的攝入可導(dǎo)致營養(yǎng)性高碳酸血癥的發(fā)生,引起呼衰及推遲脫機(jī)時(shí)間高脂配方可降低機(jī)械通氣病人的呼吸商,避免高碳酸血癥的發(fā)生高脂配方可縮短機(jī)械通氣時(shí)間危重病人指南推薦：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例（B級）瑞能-高脂低碳水化合物配方,是指南中推薦的肺部疾病適用型配方90第九十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的代謝特點(diǎn)ARDS存在明顯的全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重高分解代謝血糖升高低蛋白血癥限制液體攝入嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量抗氧化物質(zhì)91第九十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持ARDS瑞能是肺部疾病適用型營養(yǎng)產(chǎn)品可增強(qiáng)呼吸肌力，降低呼吸商，縮短機(jī)械通氣時(shí)間瑞能是高脂肪配方，脂肪占能量的50%，可避免高碳酸血癥的發(fā)生并有助于血糖控制瑞能是高能量密度配方（1.3Kcal/ml），更適用于ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）病人對急性肺損傷和ARDS病人，使用添加了魚油和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有降低死亡率的趨勢，同時(shí)顯著減少住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和器官功能衰竭瑞能富含W-3脂肪酸(0.3g/100ml),富含抗氧化劑維生素A、C、E,對急性肺損傷和ARDS病人有益92第九十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五心功能不全病人的營養(yǎng)支持心功能不全病人的代謝特點(diǎn)1心功能不全病人常存在營養(yǎng)不良：胃腸道淤血導(dǎo)致營養(yǎng)攝入和吸收障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償性興奮引起的熱量消耗增加，分解代謝>合成代謝肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少、腎臟淤血引起蛋白尿、合并感染致血漿蛋白水平的進(jìn)一步降低2營養(yǎng)不良增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、延長住院時(shí)間93第九十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五心功能不全病人的營養(yǎng)支持3存在心臟惡病質(zhì)或潛在危險(xiǎn)因素的病人，均應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的營養(yǎng)評估并給予營養(yǎng)支持治療------指南推薦意見（A級）：心功能不全患者往往需要控制液體入量，可采用高熱量密度營養(yǎng)配方平衡：心臟負(fù)荷能力—

營養(yǎng)狀況推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）94第九十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五谷氨酰胺推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。（C級）95第九十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五魚油推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級）96第九十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性營養(yǎng)支持對危重病人器官功能的影響危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

指南背景知識危重病人營養(yǎng)支持指南97第九十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五證據(jù)水平的劃分I級：由所有相關(guān)的隨機(jī)對照研究（RCT）結(jié)果經(jīng)過系統(tǒng)綜述（Meta分析）形成的證據(jù)II級:由至少一個(gè)設(shè)計(jì)完好的隨機(jī)對照研究獲得的證據(jù)III-1級:由設(shè)計(jì)完好的擬隨機(jī)對照（如交叉分組或其他方法）研究結(jié)果獲得的數(shù)據(jù)III-2級：由非隨機(jī)分組平行對照研究（隊(duì)列研究）、病例對照研究或有對照的不連續(xù)時(shí)間序列研究結(jié)果獲得的證據(jù)III-3級：由歷史對照平行研究、兩個(gè)或兩個(gè)以上單臂研究，或沒有平行對照組的不連續(xù)時(shí)間系列研究結(jié)果所獲得的證據(jù)IV級：由回顧性或前瞻性的病例總結(jié)獲得的證據(jù)98第九十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn)ABCDE99第九十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題危重病人營養(yǎng)支持指南100第一百頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人與營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則101第一百零一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

住院危重病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得危重病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙危重病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；許多病人在其入院時(shí)多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估102第一百零二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五重癥醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持的意義重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護(hù)和改善灌注與氧合。目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。103第一百零三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展傳統(tǒng)營養(yǎng)治療：熱卡基本營養(yǎng)素現(xiàn)代營養(yǎng)治療代謝調(diào)理免疫功能調(diào)理104第一百零四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則105第一百零五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

危重病人營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強(qiáng)危重癥患者抗病能力減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥106第一百零六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則107第一百零七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）

2危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。（B級）

3危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力。（E級）108第一百零八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則109第一百零九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇推薦4任何原因?qū)е挛改c道不能使用或利用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）推薦5只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。（B級）110第一百一十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補(bǔ)充原則111第一百一十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人能量補(bǔ)充原則推薦6

重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。（B/C級）

112第一百一十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題內(nèi)容113第一百一十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

應(yīng)用指征；1.2

經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3

腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。114第一百一十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時(shí)，腸外營養(yǎng)（TPN）是其首選和主要的營養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開始（24小時(shí)內(nèi)）。（B級）一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)，并向腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食過渡。（D級）（1）

BragaM,GianottiL,GentiliniO,etal.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine-yearexperience.ClinNur2002;21:59-65（2）

ChioleroRLandKudskK.Currentconceptsinnutritiondeliveryincriticalillpatients:route,insulin,andeconomics.CurrOpininClinNutrandMetaCare2004,7:157-159（3）

FSimpsomandGSDoig.Parenteralvs.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.Intencaremed.2005;31:12-23（4）

Marik,PE.;Zaloga,GP.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:Asystematicreview[ClinicalInvestigations]CritiCaremed.2001,29:2264-2270115第一百一十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

應(yīng)用指征；1.2

經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3

腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。116第一百一十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【葡萄糖】推薦2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，補(bǔ)充量常占的50～60％，參考體內(nèi)糖代謝狀態(tài)而定。（C級）【脂肪乳劑】推薦3：脂肪乳劑補(bǔ)充量常為非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％；每天脂肪攝入1～1.5g/kg.d，并勻速緩慢輸注。（B級）【氨基酸/蛋白質(zhì)】：

推薦4：危重病人腸外營養(yǎng)時(shí)氨基酸供給量應(yīng)≥1.2~1.5g/kg?day，相當(dāng)于氮N：0.20~0.25g/kg·day。（B級）117第一百一十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【水、電介質(zhì)的補(bǔ)充】

【微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）】（1推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為危重病人PN支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C、E）及硒的補(bǔ)充量。（B級）118第一百一十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

應(yīng)用指征；1.2

經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3

腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。119第一百一十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）

120第一百二十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題內(nèi)容121第一百二十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征1.2

喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置1.3

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與腸道喂養(yǎng)安全性評估1.4

常用制劑與輸注122第一百二十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）123第一百二十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】

腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，推薦暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。124第一百二十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征1.2

喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置1.3

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與腸道喂養(yǎng)安全性評估1.4

常用制劑與輸注125第一百二十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五建議3：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的病人（包括胃潴留、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥、腸道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人推薦經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置126第一百二十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征1.2

喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置1.3

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與腸道喂養(yǎng)安全性評估1.4

常用制劑與輸注127第一百二十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)輸注和腸道喂養(yǎng)安全性評估建議4，危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取上胸部抬高30－45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（D級）建議5，經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測胃腔殘留量。（E）128第一百二十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征1.2

喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置1.3

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與腸道喂養(yǎng)安全性評估1.4

常用制劑與輸注129第一百二十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五常用制劑選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否

130第一百三十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題內(nèi)容131第一百三十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

sepsis/MODS病人的營養(yǎng)代謝支持1.2

急性創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養(yǎng)支持1.4

肝功能障礙病人的營養(yǎng)支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1.7心功能不全病人的營養(yǎng)支持132第一百三十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五Sepsis和MODS病人營養(yǎng)代謝支持

推薦1：營養(yǎng)中給予蛋白質(zhì)1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免過多（D級）。一般非蛋白質(zhì)熱卡：氮為110-130Kcal：1gN，但當(dāng)病人發(fā)展到MODS時(shí)，熱卡降為80Kcal/g：1gN（D級）推薦2：蛋白質(zhì)熱卡中有50%-70(60?)%由碳水化合物提供，但輸入糖量應(yīng)≤5g/Kg/day，或≤20kcal/Kg/day（E級）推薦3：增加支鏈氨基酸在總氨基酸中的比例，可達(dá)到35%-45%（B級）推薦4：靜脈大劑量補(bǔ)充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/day（B級）。133第一百三十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

sepsis/MODS病人的營養(yǎng)代謝支持1.2

急性創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養(yǎng)支持1.4

肝功能障礙病人的營養(yǎng)支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1.7心功能不全病人的營養(yǎng)支持134第一百三十四頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)支持的途徑和時(shí)機(jī)

推薦意見1在燒傷病人應(yīng)盡可能采用全胃腸道營養(yǎng)，全胃腸道營養(yǎng)優(yōu)于腸內(nèi)、外混合營養(yǎng)。（推薦C級）推薦意見2燒傷后應(yīng)盡早實(shí)施胃腸道營養(yǎng)，在6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的。（推薦級別：C級）推薦意見3顱腦創(chuàng)傷病人應(yīng)在入院后72小時(shí)內(nèi)開始營養(yǎng)。（推薦B級）推薦意見4對顱腦創(chuàng)傷病人可考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：C級）推薦意見5

腹部鈍性、穿透性創(chuàng)傷病人應(yīng)在術(shù)后12小時(shí)開始給予空腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：B級）135第一百三十五頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

營養(yǎng)支持的方案

推薦意見6

燒傷病人給予高熱卡、高蛋白、高糖、低脂營養(yǎng)?？偀峥?5－40kcal/Kg/day或1.2×REE（靜息能量消耗）；非蛋白質(zhì)熱卡中至少60％－70％由碳水化合物提供；非蛋白質(zhì)熱卡：氮為150：1，蛋白質(zhì)攝入<1.5g/Kg/day。（推薦：C級）推薦意見7顱腦創(chuàng)傷病人，在沒有藥物鎮(zhèn)靜時(shí)能量需要是HBEE的140%（~30kcal/kg/日），在藥物鎮(zhèn)靜時(shí)能量需要是HBEE的100%（~25kcal/kg/日）。（推薦：D級）136第一百三十六頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

sepsis/MODS病人的營養(yǎng)代謝支持1.2

急性創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養(yǎng)支持1.4

肝功能障礙病人的營養(yǎng)支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1.7心功能不全病人的營養(yǎng)支持137第一百三十七頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五急性腎功衰竭營養(yǎng)支持治療

推薦意見1：急性腎功能衰竭病人的營養(yǎng)支持首先腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)腸道功能不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需要時(shí)應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。（A級）推薦意見2：在氮質(zhì)血癥控制良好的情況下，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)或氨基酸攝入量。在行腎替代治療過程中要適當(dāng)補(bǔ)充丟失部分。[C級]推薦意見3：接受腎替代治療病人應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充微營養(yǎng)物質(zhì)。[C級]138第一百三十八頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

sepsis/MODS病人的營養(yǎng)代謝支持1.2

急性創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養(yǎng)支持1.4

肝功能障礙病人的營養(yǎng)支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1.7心功能不全病人的營養(yǎng)支持139第一百三十九頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五肝功能不全營養(yǎng)支持的原則

推薦意見1肝功能不全早期可給予積極的營養(yǎng)支持，肝功能不全發(fā)展至肝性腦病時(shí)需減少蛋白入量，并選用富含支鏈氨基酸的氨基酸液作為氮源，同時(shí)密切監(jiān)測血氨變化。（C級）

140第一百四十頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五肝移植術(shù)后營養(yǎng)支持原則

推薦意見2：肝移植術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（B級）應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測與調(diào)整血電解質(zhì)的濃度。（C級）141第一百四十一頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

sepsis/MODS病人的營養(yǎng)代謝支持1.2

急性創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養(yǎng)支持1.4

肝功能障礙病人的營養(yǎng)支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持1.6

急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1.7心功能不全病人的營養(yǎng)支持142第一百四十二頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五

急性重癥胰腺炎病人的代謝特點(diǎn)

與營養(yǎng)支持

推薦1：

SAP在病程早期（入院48小時(shí)內(nèi)，初期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后即開始）就應(yīng)開始營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)若腸道可以使用，早期營養(yǎng)支持可優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，但不主張全部營養(yǎng)由腸內(nèi)獲得。（B級）建議2：腸內(nèi)營養(yǎng)配方可加用谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺雙肽。143第一百四十三頁，共一百五十九頁，編輯于2023年，星期五1.1

sepsis/MODS病人的營養(yǎng)代謝支持1.2

急性創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持1.3

急性腎功能障礙（ARF）病人的營養(yǎng)支持1.4

肝功能障礙病人的營養(yǎng)支持1.5

急性胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持1.6