診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書

診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我有癥狀，需要在麻醉下（或無麻醉下）進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)一步診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進(jìn)一步明確診斷、指導(dǎo)治療的重要方法，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)，刮取少量的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對(duì)該組織做組織病理學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：不規(guī)則陰道流血絕經(jīng)后出血月經(jīng)紊亂子宮內(nèi)膜增厚子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺（或同類藥物）治療后子宮內(nèi)膜增厚者手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；2）心腦血管疾病、腦出血、偏癱；3）繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；4）子宮穿孔，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除；5）請(qǐng)于檢查后2周內(nèi)避免性交；6）因該操作不是在直視下進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我相關(guān)問題。我同意在醫(yī)療操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解此醫(yī)療操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到此醫(yī)療操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作中涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其