二級綜合醫(yī)院評審核心條款分工與支撐材料

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）實(shí)施細(xì)則》關(guān)鍵條款職能分工及支撐材料第一章醫(yī)院功效任務(wù)1.1.2主要負(fù)擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功效，可提供二十四小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1（1）【Ｃ】職能分工支撐材料主要負(fù)擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病診療工作?？商峁┒男r(shí)急診診療服務(wù)（★）。（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有負(fù)擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。院辦醫(yī)務(wù)科人力資源部1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名單（醫(yī)療、護(hù)理），醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證》、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表

2、現(xiàn)場查看（急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置，科室設(shè)置文件）。

3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床位百分比（醫(yī)院文件）。

4、醫(yī)院提供二十四小時(shí)服務(wù)制度或要求、相關(guān)科室排班表。

5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，負(fù)擔(dān)本區(qū)域急危重癥診療。急診科3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4.依照病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難二級醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位2%。醫(yī)務(wù)科5.醫(yī)學(xué)影像可提供二十四小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、B超室、心電圖【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)（收入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）及重癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程度評定表及統(tǒng)計(jì)表1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位＞3%。醫(yī)務(wù)科2.且符合重癥評定標(biāo)準(zhǔn)患者≥30%。醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供二十四小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、B超室【Ａ】符合“Ｂ”，并同B1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥5%醫(yī)務(wù)科、ICU2.且符合重癥評定標(biāo)準(zhǔn)患者≥40%醫(yī)務(wù)科、ICU四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料1.4.3.2（2）【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.依照災(zāi)害易損性分析結(jié)果制訂各種專題預(yù)案，明確應(yīng)對不一樣突發(fā)公共事件標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)務(wù)科1、C1災(zāi)害脆弱性分析資料、相關(guān)專題應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急流程；各專題應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖。

2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流程圖，C2應(yīng)對各類突發(fā)事件總體預(yù)案和部門應(yīng)急方法（含各部門分工、職責(zé)）。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)絡(luò)電話等）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門責(zé)任和各級各類人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)程序。二甲辦、各職能科室3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配置充分應(yīng)急處理資源，包含人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?？倓?wù)科、各職能科室【B】符合“C”，并醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。二甲辦【A】符合“B”，并分析演練不足方面，及時(shí)修訂預(yù)案，表現(xiàn)改進(jìn)定時(shí)并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專題預(yù)案，連續(xù)完善。二甲辦六、具備負(fù)擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功效任務(wù)能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料1.6.4依照政府指令，接收城市三級醫(yī)院對口支援醫(yī)院，達(dá)成二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專員負(fù)責(zé)。1.6.4.1（3）【C】Cl資料：醫(yī)院院長目標(biāo)責(zé)任狀、醫(yī)院年度工作計(jì)劃及受援實(shí)施方案，其中包含“達(dá)標(biāo)工作"安排；C2、C3：對口支援工作方案及相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)、總結(jié)等。政府指令受援二級醫(yī)院，應(yīng)講“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專員負(fù)責(zé)。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1、受援二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施詳細(xì)方案。院辦2、有專員負(fù)責(zé)，對口支援工作，確保達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。人力資源部3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)職能部門【B】符合“C”，并1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對比分析匯報(bào)（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診搶救病種、例數(shù)）2：反應(yīng)急診服務(wù)能力資料（輻射范圍、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、排班情況）。用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：醫(yī)務(wù)科（1）負(fù)擔(dān)縣域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥診治任務(wù)，處理影響群眾生產(chǎn)生活重大疾病能力有一定提升。醫(yī)務(wù)科（2）開展二十四小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)搶救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療搶救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，負(fù)擔(dān)日常院前搶救救治任務(wù)能力有一定提升。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并A1資料：受援工作總結(jié)及實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)相關(guān)案例。A2資料：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對比分析匯報(bào)，重點(diǎn)查看嚴(yán)重外傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數(shù)、死亡率等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具備顯著優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料2.3.4.2（4）【C】對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文要求，能落實(shí)到位。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文要求，而且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。醫(yī)務(wù)科C1：急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限要求。C2：搶救綠色通道實(shí)施方案，急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包含急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢驗(yàn)科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）崗位說明書；C3各相關(guān)科室培訓(xùn)材料。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包含急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢驗(yàn)科室、藥械科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌蛉〉眠B貫、及時(shí)、有效救治。醫(yī)務(wù)科、急診科、搶救站及相關(guān)科室3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。急診科、搶救站及相關(guān)科室【B】符合“C”，并1、在C制度中表現(xiàn)；

2、培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)；

3、監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。B1詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限；B2關(guān)鍵質(zhì)量；指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)與教育B3醫(yī)務(wù)科督查統(tǒng)計(jì)，連續(xù)改進(jìn)方法與統(tǒng)計(jì)。1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室服務(wù)。醫(yī)務(wù)科2.有培訓(xùn)與教育，方法落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科3.職能部門知曉與推行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺點(diǎn)有改進(jìn)方法。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并120開通后救治病人情況（搶救站、急診科工作日志、病人交接登記本）。危重癥患者起源與救治能力在本區(qū)域具備優(yōu)勢顯著。醫(yī)務(wù)科、搶救站六、保障患者正當(dāng)權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家眷、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1（5）【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診療、醫(yī)療方法和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具備知情選擇權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度確保醫(yī)務(wù)人員推行通知義務(wù)。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有保障患者正當(dāng)權(quán)益相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、保障患者正當(dāng)權(quán)益相關(guān)制度；2、各科對制度有學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)，查病歷：各種談話統(tǒng)計(jì)、通知書、治療方案選擇同意書、檢驗(yàn)手術(shù)同意書等；3、現(xiàn)場提問知曉率。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診療、醫(yī)療方法和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)通知同時(shí)，能提供不一樣診療方案。各臨床醫(yī)技科室3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者正當(dāng)權(quán)益。各臨床醫(yī)技科室【B】符合“C”，并Bl查看知情風(fēng)險(xiǎn)通知執(zhí)行情況（病歷中表現(xiàn)通知內(nèi)容）；B2醫(yī)務(wù)科督查表，定時(shí)分析、評價(jià)、總結(jié)；整改通知、質(zhì)量反饋單。1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員通知情況能充分了解并在病歷中表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)方法。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“B”，并整改方法用于連續(xù)改進(jìn)工作統(tǒng)計(jì)（PDCA）連續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料2.7.1落實(shí)落實(shí)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接收、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并回復(fù)投訴人。2.7.1.1（6）【C】落實(shí)落實(shí)《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接收、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并回復(fù)投訴人。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)）1.設(shè)置院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。院辦、醫(yī)療部1、院長接待日制度，投訴管理方法，設(shè)置院長接待室、意見箱，公開投訴電話。

2、醫(yī)院授權(quán)文件、投訴統(tǒng)計(jì)本。3.C3資料：醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試資料、獎(jiǎng)懲方法與統(tǒng)計(jì)；4.C4、C5資料：醫(yī)院投訴管理方法（有處理時(shí)限要求）、處理流程、投訴調(diào)查與處理資料。2.設(shè)置專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記統(tǒng)計(jì)。醫(yī)務(wù)科3.定時(shí)對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰方法。醫(yī)務(wù)科4.有投訴管理相關(guān)制度及明確處理流程。醫(yī)務(wù)科5.有明確投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并1、首訴負(fù)責(zé)制（院科兩級）投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入投訴管理制度；

2、B2現(xiàn)場查看：投訴接待室錄音錄像設(shè)施。3、督導(dǎo)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)：投訴管理部門定時(shí)對投訴案件分類及統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，制訂改進(jìn)方法和相關(guān)部門改進(jìn)清單。1.實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴職責(zé)明確，有完善投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

醫(yī)務(wù)科2.有配置完善錄音錄像設(shè)施投訴接待室。

醫(yī)務(wù)科3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)方法。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并Al、2資料：每季召開投訴事件討論會(huì)統(tǒng)計(jì)、投訴案件數(shù)量同比下降、患者滿意度提升PDCA案例。1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對提出連續(xù)改進(jìn)方法有成效評價(jià)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)務(wù)科第三章患者安全一、確立查對制度，識(shí)別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，最少同時(shí)使用姓名、年紀(jì)、床號等兩項(xiàng)查對患者身份，確保對正確患者實(shí)施正確操作。3.1.2.1（7）【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，最少同時(shí)使用姓名、年紀(jì)兩項(xiàng)等項(xiàng)目查對患者身份，確保對正確患者實(shí)施正確操作。（★）（護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)制度、方法和查對程序。查對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳說患者姓名。護(hù)理部Cl資料：患者身份確認(rèn)制度、查對制度，查對程序；有培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料。C2現(xiàn)場查看：相關(guān)人員對患者身份確認(rèn)制度、查對程序執(zhí)行情況；C3：醫(yī)護(hù)人員對上述制度和流程知曉情況；（各科室有培訓(xùn)，現(xiàn)場提問能知曉。）2.最少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年紀(jì)、出生年月、年紀(jì)、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別唯一依據(jù)）。護(hù)理部臨床各科室3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并推行對應(yīng)職責(zé)。臨床各科室【B】符合“C”，并在查對制度中表現(xiàn)，現(xiàn)場查看。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須連續(xù)地推行查對制度，識(shí)別“患者身份”。護(hù)理部【A】符合“B”，并A1科室內(nèi)部有質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)本、對存在問題有統(tǒng)計(jì)、分析、改進(jìn)方法；A2職能部門督查統(tǒng)計(jì)、總結(jié)、改進(jìn)防范方法、相關(guān)部門改進(jìn)PDCA。1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。護(hù)理部2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)方法。護(hù)理部三、確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定制度與工作流程。3.3.3.1（8）【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定制度與流程。（★）（質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定制度與流程。醫(yī)務(wù)科1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定制度與流程（流程圖）；

2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定表（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定首先要在術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)等病歷中表現(xiàn)，然后切開皮膚前再評定并填寫風(fēng)險(xiǎn)評定表）3、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評定表。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計(jì)：醫(yī)務(wù)科1各手術(shù)科室2、3、4（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評定表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。院感科、各手術(shù)科室4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。質(zhì)控科、手術(shù)科室【B】符合“C”，并1、手術(shù)室外核查制度（或在C中表現(xiàn)）

2、《手術(shù)室外手術(shù)/操作核查表》，病歷資料，現(xiàn)場查看。1.制訂規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外內(nèi)科和牙科等部門操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。質(zhì)控科、各臨床科室2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定執(zhí)行率≥95%。質(zhì)控科【A】符合“B”，并A資料：職能部門對手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評定督查統(tǒng)計(jì)，總結(jié)、反饋、改進(jìn)方法、效果PDCA。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)方法。質(zhì)控科四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1（9）【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）（院感科負(fù)責(zé)）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。院感科C2洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程、各科室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)生宣傳教育、圖示；C3手術(shù)科室等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手正確率考評資料；2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）宣傳教育、圖示。院感科3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。院感科、手術(shù)科室【B】符合“C”，并B1、2職能部門督查表，定時(shí)分析、評價(jià)、總結(jié)PDCA；制訂改進(jìn)防范方法、下達(dá)整改通知、整改反饋函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，洗手正確率≥90％。1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)方法。院感科2.洗手正確率≥90%。院感科、【A】符合“B”，并A同B，且抽查醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95％。不停提升洗手正確率，洗手正確率≥95%。院感科六、臨床“危急值”匯報(bào)制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料3.6.2建立“危急值”評價(jià)制度。3.6.2.1（10）【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”匯報(bào)制度與流程。（★）（質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。醫(yī)務(wù)科、各醫(yī)技科室1、危急值匯報(bào)制度與流程，院、科培訓(xùn)資料。C2醫(yī)技部門危急值項(xiàng)目表（檢驗(yàn)、B超、放射、心電圖、病理、內(nèi)窺鏡室），醫(yī)護(hù)人員接獲“危急值”后識(shí)別、處置流程；C3醫(yī)、護(hù)、技人員對Cl、2知曉和執(zhí)行情況（含科室人員培培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)、危急值登記本），“危急值”接獲后處置統(tǒng)計(jì)表現(xiàn)在病歷中。2.接獲危急值匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和匯報(bào)者信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做好統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控科、各臨床科室3.醫(yī)師接獲危急值匯報(bào)后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控科【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提醒“危急值”。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提醒危急值，相關(guān)科室能夠經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值匯報(bào)，并有語音或醒目標(biāo)文字提醒。網(wǎng)絡(luò)信息科【A】符合“B”，并“危急值”匯報(bào)、處置實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時(shí)性。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功效，保障危急值匯報(bào)、處置及時(shí)、有效。網(wǎng)絡(luò)信息科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料3.9.1有主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點(diǎn)制度與可執(zhí)行工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1（11）【C】有主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件制度與工作流程。（★）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)）1.有醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)制度與流程，多個(gè)途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部C1不良事件匯報(bào)制度與匯報(bào)流程C2教育和培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)（含通知、簽到、課件）C3不良事件上報(bào)登記統(tǒng)計(jì)2.有對員工進(jìn)行不良事件匯報(bào)制度教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百張開放床位年匯報(bào)≥10件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】符合“C”，并B1、2、3在醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)管理制度與流程中表現(xiàn)，明確醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)歸口部門，有搜集、核查、登記、分析、上報(bào)資料，并制訂整改和防范方法（PDCA）。B4訪談：抽查醫(yī)護(hù)人員不良事件匯報(bào)制度知曉情況并評定。

1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范方法。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百張開放床位年匯報(bào)≥15件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件匯報(bào)制度知曉率≥95%。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“B”，并1、信息平臺(tái)；

2、不良事件上報(bào)登記；

3、相關(guān)部門督導(dǎo)改進(jìn)統(tǒng)計(jì)。1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。網(wǎng)絡(luò)信息科2.每百張開放床位年匯報(bào)≥20件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.改進(jìn)安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.9.2有激勵(lì)方法，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過“醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)”開展網(wǎng)上匯報(bào)工作。3.9.2.1（12）【C】有激勵(lì)方法激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿匯報(bào)活動(dòng)。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)匯報(bào)激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)施非處罰制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、見醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)管理制度，

不良事件匯報(bào)在醫(yī)院歸口管理及上報(bào)情況；2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報(bào)制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件匯報(bào)暫行要求》要求。醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并非處罰制度落實(shí)情況及院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。激勵(lì)方法有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)信息科、醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。網(wǎng)絡(luò)信息科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料4.3.5對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定時(shí)進(jìn)行技術(shù)能力評價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。4.3.5.1（13）【Ｃ】對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施授權(quán)管理制度與審批程序。醫(yī)務(wù)科、人力資源部C1高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格許可授權(quán)制度、審批程序。C2需要授權(quán)許可高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)目錄、文件。2.有需要授權(quán)許可高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)目錄。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并Bl高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作監(jiān)管情況、定時(shí)更新授權(quán)項(xiàng)目。B2培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)本。1.職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，依照監(jiān)管情況，定時(shí)更新授權(quán)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)要求行為?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名單、定時(shí)更新人員名單，授權(quán)依據(jù)。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定時(shí)更新。醫(yī)務(wù)科、人力資源部六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)4.6.2實(shí)施患者病情評定與術(shù)前討論制度，遵照診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情改變和再評定結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病歷中。4.6.2.2（14）【C】依照臨床診療、病情評定結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。各手術(shù)科室2.手術(shù)治療計(jì)劃統(tǒng)計(jì)于病歷中，包含術(shù)前診療、擬施行手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)問題與對策等。各手術(shù)科室3.依照手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。各手術(shù)科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對圍手術(shù)期病例質(zhì)量監(jiān)管統(tǒng)計(jì)，分析、反饋及整改方法，相關(guān)部門改進(jìn)統(tǒng)計(jì)。職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改方法。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并提升患者病情評定與術(shù)前討論執(zhí)行率PDCA案例。手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科4.6.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.3（15）【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）（質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)科Cl非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度、流程；C2非計(jì)劃上報(bào)流程、監(jiān)測指標(biāo)；C3手術(shù)分級管理制度再授權(quán)中表現(xiàn)“非計(jì)劃再次手術(shù)”；C4培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)主要指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)主要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)、分析、整改通知、臨床科室整改方法及整改情況反饋。職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。質(zhì)控科【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，連續(xù)改進(jìn)有成效。質(zhì)控科4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實(shí)施“危重程度評分”，定時(shí)評價(jià)收住患者適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)方法有效性。4.8.2.1（16）【C】有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)施“危重程度評分”。（★）（ICU負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。ICU、醫(yī)務(wù)科1、ICU規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和技術(shù)規(guī)范

2、有ICU收住院患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（流程圖）

3、重癥醫(yī)學(xué)科患者疾病嚴(yán)重程度評定表、病歷資料。

4、藥品及醫(yī)用耗材管理使用范圍與流程

5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)；6、現(xiàn)場提問。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科患者實(shí)施疾病嚴(yán)重程度評定。4.有貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并B1醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)本。B2醫(yī)務(wù)科督查表、整改通知，科室整改方法及改進(jìn)反饋單。B3科室定時(shí)質(zhì)量評價(jià)，質(zhì)量指標(biāo)改變曲線。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評分”重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定時(shí)質(zhì)量評價(jià)。【A】符合“B”，并1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)符合率月統(tǒng)計(jì)表（含分析、評價(jià)、改進(jìn)方法）；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月統(tǒng)計(jì)表；疾病嚴(yán)重程度評定統(tǒng)計(jì)表；2、職能部門監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評分”重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門推行監(jiān)管職責(zé)。4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1（17）【Ｃ】有醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）（ICU負(fù)責(zé)，院感科監(jiān)管）1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵照手衛(wèi)生規(guī)范，有對應(yīng)設(shè)備。ICU、院感科C1有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗手圖、遵照手衛(wèi)生規(guī)范；C2遵照危重病房消毒劑管理相關(guān)要求及院感檢測統(tǒng)計(jì)本；C3醫(yī)療廢物管理相關(guān)要求、廢物交接登記本；C4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及方法；C5醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月監(jiān)測表，抗菌藥品臨床使用相關(guān)要求、病歷資料、專題檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。2.有消毒劑管理相關(guān)要求，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。ICU、院感科3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)要求及方法。ICU、院感科4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及方法。ICU、院感科5.落實(shí)抗菌藥品臨床使用相關(guān)要求。ICU、醫(yī)務(wù)科、藥劑科【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室自查統(tǒng)計(jì)：反抗菌藥品使用情況、醫(yī)院感染管理定時(shí)分析、評價(jià)及整改方法及統(tǒng)計(jì)。1.科室有反抗菌藥品使用情況、醫(yī)院感染管理定時(shí)分析、評價(jià)及整改方法。ICU、院感科【Ａ】符合“Ｂ”，并Al相關(guān)職能科室督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，科室整改方法及改進(jìn)清單。A2ICU有反抗菌藥品使用情況、醫(yī)院感染管理定時(shí)分析、評價(jià)及整改方法及統(tǒng)計(jì)。1.職能部門推行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改方法。ICU、院感科2.經(jīng)過利用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析結(jié)果，表現(xiàn)醫(yī)院感染控制改進(jìn)成效。ICU、院感科十四、藥事和藥品使用管理與連續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1（18）【C】抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)）1.院長是抗菌藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：醫(yī)療部Cl醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法；抗菌藥品臨床應(yīng)用各管理小組：人員組成、職責(zé)分工；全院及各科室抗菌藥品質(zhì)控指標(biāo)；C2科室關(guān)鍵管理制度中明確科室責(zé)任人為本科抗菌藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)設(shè)定、控制、考評。（1）將抗菌藥品臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理主要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥品臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥品臨床應(yīng)用管理中職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）依照各臨床科室不一樣專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥品應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室責(zé)任人是本科抗菌藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：各臨床科室(1)將抗菌藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理主要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。【B】符合“Ｃ”，并B1抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制；B2抗菌藥品臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。1.建立、健全抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、藥劑科2.與臨床科室責(zé)任人訂立抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)療部、藥劑科【A】符合“Ｂ”，并參加抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)匯報(bào)數(shù)據(jù)，報(bào)送信息登記，可追溯性機(jī)制。1.按衛(wèi)生行政部門要求向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥品臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息。醫(yī)療部、藥劑科2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.7（19）【C】嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限和藥師抗菌藥品調(diào)劑資格管理。（★）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限制度與程序。醫(yī)務(wù)科藥劑科ClC2處方權(quán)管理制度，醫(yī)囑管理制度，抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法、抗菌藥品分級管理制度；C3培訓(xùn)、考評資料。2.藥師抗菌藥品調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職要求?！綛】符合“Ｃ”，并B1抗菌藥品臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考評資料；B2抗菌藥品分線使用與分級管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文件；B3抗菌藥品分線使用與分級管理藥師處方調(diào)配權(quán)授權(quán)文件。1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥品臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考評工作有統(tǒng)計(jì)。醫(yī)務(wù)科藥劑科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考評合格后，授予對應(yīng)級別抗菌藥品處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考評合格后，授予抗菌藥品調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“Ｂ”，并監(jiān)管部門檢驗(yàn)病歷及處方等資料監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。醫(yī)務(wù)科、藥劑科十六、病理管理與連續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料4.16.4及時(shí)提供規(guī)范病理診療匯報(bào)，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1（20）【C】病理診療應(yīng)按攝影應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）（病理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管）1.有規(guī)范病理診療相關(guān)制度與流程。病理科C1病理診療規(guī)范制度與流程C2、3病理醫(yī)師閱片審查、查對制度與流程C5上級醫(yī)師會(huì)診制度及統(tǒng)計(jì)C6病理匯報(bào)遲發(fā)制度C6病理匯報(bào)遲發(fā)記錄表，原因說明C7疑難病例制度復(fù)核及資料C8病理臨床聯(lián)絡(luò)溝通制度C9科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，會(huì)診統(tǒng)計(jì)C10常規(guī)病理匯報(bào)診療準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)表（質(zhì)控分析評價(jià)）。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診療前，查對申請單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請單上全部填寫內(nèi)容，對于不清楚內(nèi)容及時(shí)聯(lián)絡(luò)送檢醫(yī)師。病理科4.閱片時(shí)必須全方面，不要遺漏病變。病理科5.有上級醫(yī)師會(huì)診制度，并有對應(yīng)統(tǒng)計(jì)。病理科6.因特殊原因遲發(fā)匯報(bào)，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)原因。病理科7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具病理診療匯報(bào)解釋說明。病理科9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有對應(yīng)統(tǒng)計(jì)和簽字。病理科10.常規(guī)診療匯報(bào)準(zhǔn)確率≥95%。病理科【B】符合“Ｃ”，并B3主管部門監(jiān)管資料。1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。病理科2.常規(guī)診療匯報(bào)準(zhǔn)確率≥97%。病理科3.主管職能部門對相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本冰凍與石蠟診療質(zhì)量。質(zhì)控科【A】符合“Ｂ”，并Al常規(guī)匯報(bào)診療準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析（質(zhì)控分析評價(jià)）；A2監(jiān)管結(jié)果分析改進(jìn)資料待完善。1.常規(guī)診療匯報(bào)準(zhǔn)確率≥99%。病理科2.依照監(jiān)管結(jié)果分析，連續(xù)改進(jìn)病理診療質(zhì)量。病理科、質(zhì)控科十八、輸血管理與連續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1（21）【Ｃ】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。（★）（檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、院感科監(jiān)管）1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。檢驗(yàn)科Cl資料：血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度、血液出入庫查對領(lǐng)發(fā)登記制度、登記統(tǒng)計(jì)；C2資料：計(jì)算機(jī)管理設(shè)施、血液存放環(huán)境分類存放及標(biāo)識(shí)，貯血冰箱溫度監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，定時(shí)消毒統(tǒng)計(jì)，定時(shí)細(xì)菌監(jiān)測匯報(bào)單；C3資料：輸血器械“三證”（企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器材生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器材注冊證）查驗(yàn)統(tǒng)計(jì)；C4、C5：醫(yī)療廢物管理制度，血庫醫(yī)療廢物登記本、血袋及一次性輸血耗材集中回收登記，血袋保留，銷毀管理制度及統(tǒng)計(jì)；一次性耗材無害化處理統(tǒng)計(jì)。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫查對領(lǐng)發(fā)登記制度，工作統(tǒng)計(jì)等資料保留完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合要求，有監(jiān)測統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)科（1）不一樣血型全血、成份血分型分層存放或在不一樣冰箱存放，標(biāo)識(shí)顯著。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷溫度監(jiān)測與統(tǒng)計(jì)。（3）血液保留溫度和保留期符合要求。（4）貯血冰箱定時(shí)消毒，統(tǒng)計(jì)保留完整。（5）貯血冰箱定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)保留完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。檢驗(yàn)科4.血袋按要求保留、銷毀，有統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)科5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)科【B】符合“Ｃ”，并自查統(tǒng)計(jì)：輸血安全自查統(tǒng)計(jì)，發(fā)覺存在問題能分析評價(jià)，落實(shí)整改方法?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃螅瑱z驗(yàn)落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。檢驗(yàn)科【A】符合“Ｂ”，并職能部門定時(shí)針對輸血制度和流程落實(shí)情況督查統(tǒng)計(jì)、對問題與缺點(diǎn)調(diào)查，整改方法，相關(guān)科室改進(jìn)清單或案例反應(yīng)改進(jìn)成效。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢驗(yàn)，對存在問題與缺點(diǎn)追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科院感科4.18.5.2（22）【Ｃ】對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢驗(yàn)查對。（★）（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）按照要求流程檢驗(yàn)從血庫領(lǐng)出血壓，做到準(zhǔn)確無誤。檢驗(yàn)科、護(hù)理部C1輸血前檢驗(yàn)和查對制度，輸血安全管理制度，輸血查對制度，領(lǐng)血、發(fā)血管理制度，臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控流程；C2發(fā)血及領(lǐng)血登記統(tǒng)計(jì)。（1）按要求檢驗(yàn)從血庫領(lǐng)取血液必須查對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。(2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血血液，以及供血者和受血者血型無誤。(3）血液發(fā)出前，還要檢驗(yàn)全血和成份血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其余肉眼可見任何異常現(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按要求流程執(zhí)行查對。檢驗(yàn)科【B】符合“Ｃ”，并輸血安全自查統(tǒng)計(jì)，存在問題分析評價(jià)及整改方法。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢驗(yàn)落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。檢驗(yàn)科【A】符合“Ｂ”，并職能部門定時(shí)針對輸血制度和流程落實(shí)情況督查統(tǒng)計(jì)、對問題與缺點(diǎn)整改方法，相關(guān)科室改進(jìn)清單或案例反應(yīng)改進(jìn)成效PDCA案例。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢驗(yàn)，對存在問題與缺點(diǎn)追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科4.18.5.5（23）【Ｃ】有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，統(tǒng)計(jì)及時(shí)、規(guī)范。（★）（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，統(tǒng)計(jì)及時(shí)、規(guī)范。檢驗(yàn)科1、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程：

⑴培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)、流程；

⑵見預(yù)案；

⑶輸血不良反應(yīng)匯報(bào)統(tǒng)計(jì)、病歷資料；

⑷見預(yù)案及病歷資料；

⑸輸血不良反應(yīng)識(shí)別及處理流程，血庫調(diào)查輸血不良反應(yīng)工作統(tǒng)計(jì)；

⑹加做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要求；

⑺病歷資料；

⑻見⑸；

⑼現(xiàn)場查看；

職能部門會(huì)同血庫評價(jià)反饋統(tǒng)計(jì)。

2、不良反應(yīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)：輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)登記本。C3：識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急方法；C4：相關(guān)人員本崗位履職要求。（1）監(jiān)測輸血醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急方法。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立刻向輸血科和患者主管醫(yī)師匯報(bào)。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包含風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立刻停頓輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)依照既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立刻查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者血是與患者進(jìn)行過交叉配血血。2）查看床旁和試驗(yàn)室全部統(tǒng)計(jì)，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后血清或血漿是否溶血。假如可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）試驗(yàn)室應(yīng)制訂加做其余相關(guān)試驗(yàn)要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久統(tǒng)計(jì)到受血者臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成份管理不妥等系統(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)主動(dòng)參加處理。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法最少保留7天，方便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)依照既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)科3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急方法再培訓(xùn)與教育。檢驗(yàn)科4.相關(guān)人員知曉本崗位履職要求。【B】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢驗(yàn)落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考評統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)科【A】符合“Ｂ”，并職能部門定時(shí)針對輸血制度和流程落實(shí)情況督查統(tǒng)計(jì)、對問題與缺點(diǎn)整改方法，相關(guān)科室改進(jìn)清單。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢驗(yàn)，對存在問題與缺點(diǎn)追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料4.19.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因，采取監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.2（24）【Ｃ】有重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有詳細(xì)預(yù)防控制方法并實(shí)施。（★）（院感科負(fù)責(zé)）1.有針對重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。院感科Cl有針對重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因管理定時(shí)（每個(gè)月或季度）目標(biāo)監(jiān)測計(jì)劃和落實(shí)資料；C2有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)科室感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定統(tǒng)計(jì)，附針對性控制方法；C3對手術(shù)部位感染進(jìn)行監(jiān)測，按要求進(jìn)行匯總分析及數(shù)據(jù)起源追蹤統(tǒng)計(jì)；C4有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率登記統(tǒng)計(jì)；C5有主要部位院感預(yù)防相關(guān)制度、方法及落實(shí)統(tǒng)計(jì)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定，并制訂針對性控制方法。院感科3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)起源追蹤。院感科4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)起源追蹤）。院感科5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染預(yù)防控制相關(guān)制度與方法，并落實(shí)。院感科【Ｂ】符合“Ｃ”，并B1、ICU等高?？剖矣凶圆椋蠄?bào)及總結(jié)分析統(tǒng)計(jì)，及表現(xiàn)連續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計(jì)。B2、有定時(shí)核查指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)，包含對發(fā)覺問題進(jìn)行反饋和整改提議統(tǒng)計(jì)。1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、匯報(bào)機(jī)制，有改進(jìn)方法。院感重點(diǎn)科室2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定時(shí)核查指導(dǎo)，對存在問題，及時(shí)反饋，并提出整改提議。院感科【Ａ】符合“Ｂ”，并Al對表現(xiàn)目標(biāo)監(jiān)測特殊感染控制連續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計(jì)；A2醫(yī)院信息系統(tǒng)對目標(biāo)監(jiān)測及分析統(tǒng)計(jì)，附監(jiān)測其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決議提供支持和取得效果.1.對重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群、主要部位特殊感染控制有效。院感科2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定時(shí)對重點(diǎn)步驟、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原因監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決議提供支持作用，并取得效果。院感科二十三、病歷（案）管理與連續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料4.23.5采取衛(wèi)生部公布疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)病案庫管理體系，包含病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息查詢系統(tǒng)。4.23.5.1（25）【C】采取衛(wèi)生部公布疾病分ICD-10與手術(shù)操作分ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）（病案室負(fù)責(zé))1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部要求。病案室C1現(xiàn)場查看：是否按衛(wèi)生部要求對出院病案進(jìn)行疾病分類、編碼；C2資料：疾病分類編碼人員資質(zhì)證書；C3資料：科內(nèi)開展疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并B1培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)及技術(shù)支持設(shè)施；B2病案科對疾病分類編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行自查、評定統(tǒng)計(jì)。1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。病案室2.病案科（室）定時(shí)與不定時(shí)對疾病分類編碼員準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)，提升編碼質(zhì)量。【A】符合“B”，并Al資料：編碼準(zhǔn)確性統(tǒng)計(jì)表及對比表；A2調(diào)查：臨床醫(yī)師對疾病分類與手術(shù)操作分類知曉情況；A3現(xiàn)場查看：信息系統(tǒng)是否支持分類。1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不停提升。病案室2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5.3.3.1（26）【C】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）（護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有詳細(xì)工作職責(zé)或方法。護(hù)理部C1院長任組長優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組文件，各部門分工，有詳細(xì)工作職責(zé)，院長辦公會(huì)或職代會(huì)專題研究護(hù)理管理工作會(huì)議統(tǒng)計(jì)；C2醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案。C3護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)工作方案或計(jì)劃。C4推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和方法及考評激勵(lì)機(jī)制；C5調(diào)查：護(hù)理人員對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵知曉情況（管理人員知曉率≥80％，護(hù)士知曉率100％）。2.醫(yī)院有可操作性工作方案，有明確工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障方法。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和方法及考評激勵(lì)機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。【B】符合“C”，并B1、2資料：“以病人為中心"整體護(hù)理實(shí)施方案、責(zé)任護(hù)士職責(zé)、責(zé)任護(hù)士彈性排班、責(zé)任護(hù)士包干病人評定表；B3：責(zé)任護(hù)士開展工作情況；B4各護(hù)理單元統(tǒng)計(jì)資料：責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量（≤8人）；B5資料：護(hù)理人員績效考評方案，與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合資料。B6統(tǒng)計(jì)資料：開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房情況。1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式。護(hù)理部2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士天天評定患者，掌握所負(fù)責(zé)患者診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超出8個(gè)。5.考評激勵(lì)機(jī)制表現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并護(hù)理部、科室在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題改進(jìn)方法、表現(xiàn)成效數(shù)據(jù)或案例PDCA，患者滿意度調(diào)查、總結(jié)及分析。1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺點(diǎn)改進(jìn)方法有追蹤和成效評價(jià)，表現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。護(hù)理部2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度顯著提升。第六章醫(yī)院管理6.1.3由具備法定資質(zhì)經(jīng)本院注冊衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1（27）【C】由具備法定資質(zhì)經(jīng)本院注冊衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）1、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)要求。醫(yī)療部護(hù)理部人力資源部C1衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)要求；C2醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、注冊地點(diǎn)、注冊時(shí)間一覽表；C3醫(yī)院授權(quán)文件（具備執(zhí)業(yè)資格碩士、進(jìn)修人員）及帶教老師名單；C4依法執(zhí)業(yè)情況。2、各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。3、具備執(zhí)業(yè)資格碩士、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4、無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。【B】符合“C”并B1主管職能部門對依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)管統(tǒng)計(jì)；B2、B3執(zhí)業(yè)資格管理資料，包含碩士、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料；1、職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有統(tǒng)計(jì)。人力資源部2、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。醫(yī)療部、護(hù)理部3、碩士、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。醫(yī)療部、護(hù)理部【A】符合“B”并現(xiàn)場查看執(zhí)業(yè)管理資料是否實(shí)現(xiàn)信息化管理并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)療部、護(hù)理部、網(wǎng)絡(luò)信息科二、明確管理職責(zé)與決議執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施管理問責(zé)制評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決議執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決議、主要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和要求程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.2（28）【C】公立醫(yī)院應(yīng)對重大決議、主要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決議并按管理權(quán)限和要求報(bào)批與公告，由職員監(jiān)督。（★）（院辦負(fù)責(zé)）1.集體討論決定重大決議、主要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接收職員監(jiān)督。院辦C1三重一大制度、院長辦公會(huì)制度、干部任免制度、監(jiān)督管理機(jī)制、監(jiān)督工作制度、院長辦公會(huì)統(tǒng)計(jì)、黨委會(huì)統(tǒng)計(jì)；C2職代會(huì)匯報(bào)、會(huì)議紀(jì)要等；C3《醫(yī)院信息匯報(bào)和信息公布制度》、院務(wù)黨務(wù)公開資料。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能取得職代會(huì)經(jīng)過，并在決議中有記載。工會(huì)3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和要求報(bào)批，按信息公開要求給予公告。院辦【B】符合“C”，并B1院務(wù)公開資料，調(diào)查職員知曉率；B2重大事項(xiàng)論證會(huì)制度及會(huì)議統(tǒng)計(jì)、重大設(shè)備論證匯報(bào)、工程論證匯報(bào)。1.多個(gè)渠道和方式公開“三重一大”信息，職員知曉率≥80%。院辦2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。院辦、設(shè)備科、總務(wù)科【A】符合“B”，并職代會(huì)表決決議、合理化提議表、民主對話會(huì)統(tǒng)計(jì)、院務(wù)黨務(wù)公開資料?！叭匾淮蟆毕嚓P(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職員代表會(huì)意見。工會(huì)6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考評、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1（29）【C】衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)認(rèn)定與聘用。（★）（人力資源部負(fù)責(zé)）1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人資質(zhì)文件（經(jīng)審核執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。人力資源部C1、2資料：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員檔案、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員崗位說明書匯編；C3訪談：醫(yī)、護(hù)、技人員崗位職責(zé)和履職要求。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確崗位職責(zé)，并具備必須技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并B1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員定時(shí)考評資料；B2高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)管理要求與授權(quán)程序；B3科室有專業(yè)技術(shù)人員年度考評文件、考評資料。1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包含業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評定。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人力資源部2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考評統(tǒng)計(jì)與評價(jià)。【A】符合“B”，并Al、2資料：職能部門監(jiān)管考評、能力與服務(wù)品質(zhì)評價(jià)與再授權(quán)資料、聘用文件。1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人力資源部2.在授權(quán)后最少每二年一次能力與服務(wù)品質(zhì)評價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用依據(jù)。八、后勤保障管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)職能分工支撐材料6.8.2水、電、氣、物資供給等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有詳細(xì)可行方法與控制指標(biāo)。6.8.2.1（30）【C】水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有詳細(xì)可行方法與控制指標(biāo)。（★）（總務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有水、電、氣等后勤保障操作規(guī)范，合理配置人員，職責(zé)明確，按要求持證上崗?？倓?wù)科C1制訂水、電、氣等后勤保障操作規(guī)范