外傷性十二指腸損傷22例臨床分析外傷性十二指腸破裂

外傷性十二指腸傷害22例臨床分析外傷性十二指腸破碎外傷性十二指腸傷害是一種特其余腹部外傷性疾病，雖只占腹部閉合性傷害的2.5%～5%，但常歸并胰、肝、胃腸等周圍臟器傷害，損傷后缺乏特異的癥狀和體征，病情復(fù)雜，漏診、誤診率高，并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到了65%［1］，病死率高達(dá)15%～20%［2］?，F(xiàn)聯(lián)合我院2001～2010年收治22例外傷性十二指腸傷害的診治資料，重點(diǎn)談?wù)撛\療和術(shù)式選擇。資料與方法一般資料：本組男18例，女4例，年紀(jì)21～52歲。傷害部位：十二指腸降部10例，水平部6例，十二指腸球部3例，升部3例。閉合性傷害17例，開放性傷害5例，純真十二指腸傷害3例，歸并腹腔內(nèi)其余臟器傷害19例。傷害程度分級(jí)：①1級(jí)：血腫限于一段，無穿孔的腸壁部分撕破；②2級(jí)：血腫大于一段，全層撕破，＜1/2周徑；③3級(jí)：全層撕破，1/2～3/4周徑(第二段)，＞1/2周徑(第1，3，4段)；④4級(jí)：第二段撕破，＞3/4周徑，累及壺腹段；⑤5級(jí)：十二指腸胰頭毀損撕破，十二指腸完好失血供(注：多處傷分級(jí)增加一級(jí))。本組病例Ⅱ級(jí)傷害12例，Ⅲ級(jí)傷害7例，Ⅳ級(jí)傷害3例。臨床表現(xiàn)：均有腹部悲傷，伴不一樣樣程度的惡心、嘔吐；腹膜炎體征16例；X線檢查見膈下游離氣體7例，腹膜后氣腫4例，腹腔穿刺抽出不凝血者12例，淡黃色膽汁性液體3例。腹部彩超檢查提示腸腔脹氣和腹腔積液，CT檢查均未見異樣。診療情況：本組病例均行剖腹探查術(shù)。術(shù)前明確診療

4例，思疑十二指腸傷害

2例，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)十二指腸傷害

14例，術(shù)中漏診2例，二次手術(shù)探查后明確診療。手術(shù)方式：十二指腸維修及十二指腸造口減壓術(shù)9例，十二指腸端端吻合4例，十二指腸憩室化2例，十二指腸、空腸Roux-en-Y吻合6例，胰十二指腸切除術(shù)1例。結(jié)果本組治愈19例，死亡3例，其中1例死于嚴(yán)重復(fù)合傷，2例死于術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中十二指腸漏2例，胰漏2例，腹腔及膈下膿腫1例，經(jīng)治療康復(fù)。談?wù)撌改c地點(diǎn)深在固定，為終末血液供應(yīng)，除第一部外均位于腹膜后，由于其周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦傷害常較其余臟器的傷害難辦理。由于其生理及解剖的特別性，傷害后癥狀和體征不明顯，所以漏診、誤診率較高，并發(fā)癥多及死亡率較高，治療辦理較為棘手，如有腹腔臟器復(fù)合傷更難診療。所以，術(shù)前有以下情況時(shí)應(yīng)高度思疑十二指腸傷害：①上腹部外傷后出現(xiàn)腹膜炎體征，包括腹腔穿刺和X線檢查為陽性者。②腹部外傷后癥狀和體征有加重趨勢(shì)，并出現(xiàn)低血壓和嘔血者。③受傷后連續(xù)性右上腹悲傷，右腰背部悲傷、水腫、皮下氣腫或右肩部、會(huì)陰部放射痛；腹部體征輕，但全身情況不斷惡化，血清淀粉酶高升者；④X線檢查右膈下或右腎周圍積氣、右側(cè)腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診療。口服水溶性造影劑后拍片，如見造影劑外滲即可確診；CT表現(xiàn)為十二指腸周圍炎癥水腫，右腎周圍空隙積氣積液或未見異樣。十二指腸傷害的特點(diǎn)：①由于十二指腸解剖地點(diǎn)獨(dú)到，大多數(shù)位于腹膜后，其受傷機(jī)遇不多，傷害后不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，漏診率較高；②十二指腸傷害多為閉合性傷害，且80%以上為二、三段，易歸并胰腺傷害；③十二指腸較為固定，籠絡(luò)縫合后張力較高，且其蠕動(dòng)慢、腸腔內(nèi)容物多、腸腔壓力高、膽汁、胰液等腐化刺激，使十二指腸傷害術(shù)后發(fā)生瘺的幾率很高。腹部傷害只需有剖腹探查指征就應(yīng)馬上手術(shù)，術(shù)中詳細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)十二指腸周邊腹膜后血腫、瘀斑、積液、膽汁染黃或有捻發(fā)感等，應(yīng)詳細(xì)全面探查十二指腸，必要時(shí)從胃管注入亞甲藍(lán)液，觀察十二指腸周圍有無藍(lán)染可輔助診療。十二指腸傷害的診療和治療能否及時(shí)直接決定患者的預(yù)后，傷后24小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者病死率為5%～11%，超過24h者，病死率40%～50%［3］，可見早期診療、早期治療十分重要。十二指腸傷害術(shù)式的選擇，取決于病人的全身情況、傷害部位、種類、程度、傷害的時(shí)間、有無復(fù)合傷及腹腔污染等情況。因十二指腸內(nèi)壓力高，其為終末血供，維修時(shí)分別傷害，消化液的消化腐化刺激致炎性水腫，均使其血供遇到影響，所以愈合能力差，易發(fā)生瘺，所以十二指腸內(nèi)的減壓十分重要。十二指腸傷害局部的辦理方法為：十二指腸裂口較小，修剪裂口邊緣齊整后可一期純真縫合維修。關(guān)于十二指腸裂口較大，裂口邊緣嚴(yán)重傷害和水腫時(shí)可采用轉(zhuǎn)流術(shù)，轉(zhuǎn)流方法分兩種：一種是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-y吻合術(shù)；另一種是十二指腸憩室化。充分地減壓和引流是十二指腸傷害治療的重點(diǎn)。采用術(shù)中兩管減壓聯(lián)合胃腸減壓：一根多孔引流管經(jīng)近端空腸逆行插入十二指腸內(nèi)減壓，另一根引流管插入空腸遠(yuǎn)端供應(yīng)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胰十二指腸切除術(shù)也是一種治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，關(guān)于急癥患者病死率較高，有必定的限制性。總之，不論何種手術(shù)方式，都需有效的引流，使十二指腸充分減壓，盡量減少消化液經(jīng)過，以保證創(chuàng)傷的愈合。十二指腸傷害術(shù)后的辦理：由于十二指腸較為固定，且為終末血供，籠絡(luò)縫合后張力較高，且其蠕動(dòng)慢、腸腔內(nèi)容物多、腸腔壓力高，膽汁、胰液等腐化刺激，所以愈合能力差，使十二指腸傷害術(shù)后發(fā)生瘺的幾率高達(dá)2%～14%，合適的術(shù)后辦理是防范并發(fā)癥發(fā)生的重點(diǎn)。充分的腹腔引流對(duì)十二指腸傷害的預(yù)后也擁有重要臨床意義。保持胃腸減壓、十二指腸腔內(nèi)減壓以及腹腔各引流管暢達(dá)，減低維修的裂口或吻合口張力，以利于裂口或吻合口的愈合；防范腹腔積液、膿腫形成，提早發(fā)現(xiàn)腸漏、胰漏，并早期辦理?？漳c遠(yuǎn)端營(yíng)養(yǎng)