呼吸機(jī)療效觀察

呼吸機(jī)療效觀察第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)VAPBUNDLE的展望第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五定義—集束化（BUNDLE）策略

定義：集束化治療策略是指為了提高護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對(duì)某種問(wèn)題而制定的一系列（一般為3-5個(gè)）有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束感染性休克集束第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五集束化的實(shí)施當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)的集合。集束化治療循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療護(hù)理措施綜合方案第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)VAPBUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAPBUNDLE的展望第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五VAP的簡(jiǎn)介定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)：指患者在建立人工氣道(氣管插管或切開(kāi))并機(jī)械通氣48h以后或撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，也是ICU內(nèi)最常見(jiàn)的感染之一。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五VAP的發(fā)病情況國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)接受機(jī)械通氣的患者VAP發(fā)病率達(dá)46%，病死率高達(dá)50-69%,而79.2%的VAP發(fā)生在開(kāi)始機(jī)械通氣的4d內(nèi)。國(guó)內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.5%。ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)4.3-6.1天，住院時(shí)間延長(zhǎng)了4-9天。國(guó)外數(shù)據(jù)：每個(gè)病人平均多花了約40000美元。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五VAPBUNDLE的內(nèi)容抬高床頭30-45°氯已定口腔清潔中斷鎮(zhèn)靜藥的輸注自主呼吸試驗(yàn)預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五VAPBUNDLE的實(shí)施管理流程BECDA組建呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組制訂質(zhì)量管理目標(biāo)和相關(guān)規(guī)定明確目標(biāo)責(zé)任集束化管理策略應(yīng)用效果分析集束化管理措施第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五從VAPBUNDLE得到益處降低VAP的發(fā)生率、降低入住ICU天數(shù)、降低病死亡率；實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的溝通、協(xié)助，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)教育、審計(jì)、反饋和流程的重建等[1-9]

1.KlompasM.Ventilator-associatedpneumonia:iszeropossible?ClinInfectDis.2010;51(10):1123-1126.2.YoungquistP,CarrollM,FarberM,etal.Implementingaventilatorbundleinacommunityhospital.JtCommJQualPatientSaf.2007;33(4):219-225.3.ResarR,PronovostP,HaradenC,SimmondsT,RaineyT,NolanT.Usingabundleapproachtoimproveventilatorcareprocessesandreduceventilator-associatedpneumonia.JtCommJQualPatientSaf.2005;31(5):243-248.4.TalbotTR,CarrD,ParmleyCL,etal.Sustainedreductionofventilator-associatedpneumoniaratesusingreal-timecoursecorrectionwithaventilatorbundlecompliancedashboard.InfectControlHospEpidemiol.2015;36(11):1261-1267.5.BerenholtzSM,PhamJC,ThompsonDA,etal.Collaborativecohortstudyofaninterventiontoreduceventilator-associatedpneumoniaintheintensivecareunit.InfectControlHospEpidemiol.2011;32(4):305-314.6.BouadmaL,DeslandesE,LolomI,etal.Long-termimpactofamultifacetedpreventionprogramonventilator-associatedpneumoniainamedicalintensivecareunit.ClinInfectDis.2010;51(10):1115-1122.7.MarraAR,CalRG,SilvaCV,etal.Successfulpreventionofventilator-associatedpneumoniainanintensivecaresetting.AmJInfectControl.2009;37(8):619-625.8.BurgerCD,ResarRK.“Ventilatorbundle”approachtopreventionofventilator-associatedpneumonia.MayoClinProc.2006;81(6):849-850.9.BirdD,ZambutoA,O’DonnellC,etal.Adherencetoventilator-associatedpneumoniabundleandincidenceofventilator-associatedpneumoniainthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg.2010;145(5):465-470.第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五問(wèn)題10.DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,NicolasJM,NogueS,FerrerM.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicall

ventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet.1999;354(9193):1851-1858.11.

vanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontoprevent

ventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed.2006;34(2):396-402.12.

KeeleyL.Reducingtheriskofventilator-acquiredpneumoniathroughheadofbedelevation.NursCritCare.2007;12(6):287-294.13.

HerzigSJ,HowellMD,NgoLH,MarcantonioER.Acid-suppressivemedicationuseandtheriskforhospital-acquiredpneumonia.JAMA.2009;301(20):2120-2128.14.

MianoTA,ReichertMG,HouleTT,MacGregorDA,KincaidEH,BowtonDL.Nosocomialpneumoniariskandstressulcerprophylaxis:acomparisonofpantoprazolevsranitidineincardiothoracicsurgerypatients.Chest.2009;136(2):440-447.15.

SasabuchiY,MatsuiH,LeforAK,FushimiK,YasunagaH.Risksandbenefitsofstressulcerprophylaxisforpatientswithseveresepsis.CritCareMed.2016;44(7):e464-e469.16.

PriceR,MacLennanG,GlenJ;SuDDICUCollaboration.Selectivedigestiveororopharyngealdecontaminationandtopicaloropharyngealchlorhexidineforpreventionofdeathingeneralintensivecare:systematicreviewandnetworkmeta-analysis.BMJ.2014;348:g2197.KlompasM,SpeckK,HowellMD,GreeneLR,BerenholtzSM.Reappraisalofroutineoralcarewithchlorhexidinegluconateforpatientsreceivingmechanicalventilation:systematicreviewandmeta-analysis.JAMAInternMed.2014;174(5):751-761.18KressJP,PohlmanAS,O’ConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed.2000;342(20):1471-1477.19.

GirardTD,KressJP,FuchsBD,etal.Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(AwakeningandBreathingcontrolledtrial):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2008;371(9607):126-134.20.

MehtaS,BurryL,CookD,etal;SLEAPInvestigators;CanadianCriticalCareTrialsGroup.Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatientscaredforwithasedationprotocol:arandomizedcontrolledtrial.JAMA.2012;308(19):1985-1992.

也有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可能提高VAP風(fēng)險(xiǎn)，氯已定口腔清潔與潛在高死亡率有關(guān)[10-20]……第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE的內(nèi)容和實(shí)施VAPBUNDLE的展望VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五IMPORTANCE

背景JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016

呼吸機(jī)集束化治療包括床頭抬高，中斷鎮(zhèn)靜藥輸注，自主呼吸試驗(yàn)，深靜脈血栓預(yù)防，消化道潰瘍預(yù)防以及氯已定口腔護(hù)理均得到普遍實(shí)施，但是各項(xiàng)措施的絕對(duì)與相對(duì)作用尚不清楚。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五OBJECTIVE目的

評(píng)價(jià)呼吸機(jī)集束化治療措施及聯(lián)合使用與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）、拔管時(shí)間、機(jī)械通氣期間病死率、出院時(shí)間及住院死亡之間的相關(guān)性。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五設(shè)計(jì)、場(chǎng)景和對(duì)象

這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究包括了布里格姆及婦女醫(yī)院2009年1月1日至2013年12月31日連續(xù)收治的接受至少3天機(jī)械通氣的所有5539名患者。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五MAINOUTCOMESANDMEASURES

主要預(yù)后和指標(biāo)

呼吸機(jī)相關(guān)事件、拔管存活時(shí)間與機(jī)械通氣期間病死率，以及出院時(shí)間與住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）。效應(yīng)模型采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸以及Fine-Gray競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型，并對(duì)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、合并癥、病房類型、疾病嚴(yán)重程度、近期操作、過(guò)程指標(biāo)禁忌癥，每日臨床狀態(tài)指標(biāo)以及年份進(jìn)行校正。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)果第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五表1患者特征患者數(shù)(%)(N=5539)a年齡，平均（SD）y61.2（16.1）性別男性3208（57.9）女2331（42.1）種族白人4342（78.4）黑人474（8.6）拉丁裔201（3.6）亞裔148（2.7）其它374（6.8）重癥監(jiān)護(hù)室的類型內(nèi)科ICU1746（31.5）外科ICU1205（21.8）神經(jīng)科727（13.1）心臟外科668（12.1）心內(nèi)科627（11.3）胸外科566（10.2）合并癥冠狀動(dòng)脈疾病1203（21.7）充血性心臟衰竭1217（22.0）周?chē)芗膊?91（7.1）慢性肺部疾病643（11.6）糖尿病672（12.1）慢性腎臟病607（11.0）慢性肝病171（3.1）淋巴瘤187（3.4）固體惡性腫瘤872（15.7）酗酒237（4.3）察爾森合并癥評(píng)分，平均（SD）b3.6（2.7）呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）c770（13.9）IVACd313（5.7）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）可能性197（3.6）機(jī)械通氣天數(shù)累計(jì)通氣天數(shù)48,865平均（SD）8.8（8.7）中間值（IQR）6（4-10）住院天數(shù)d平均（SD）25（22）中間值（IQR）20（12-32）院內(nèi)死亡率1512（27.3）縮寫(xiě)：IQR，四分位數(shù)間距;IVAC，感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥;VAP，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎a:一個(gè)百分比已四舍五入，不得總計(jì)100。b：分?jǐn)?shù)范圍從0到37，評(píng)分越高表明更大的合并癥。c:包括IVAC和可能的VAP。d:包括可能的VAP。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五a:包括對(duì)沒(méi)有接受連續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑患者的記錄。表2.每年實(shí)施護(hù)理措施對(duì)通氣天數(shù)的比率7057(74.9)8075(82.2)9377(88.7)10276(87.1)5894(81.3)預(yù)防血栓8711(92.5)8880(90.4)9490(89.7)10387(88.0)6323(87.2)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍3069(32.6)2845(29.0)3031(28.7)3026(25.6)1779(24.5)自主呼吸試驗(yàn)7470(79.3)6838(69.6)7710(72.9)9268(78.5)5274(72.7)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注a8508（90.3）8740（89.0）8984（85.0）9825（83.2）5620（77.5）氯已定口腔護(hù)理8088（85.9）8322（84.8）8717（82.4）9460（80.2）5185（71.5）抬高床頭（N=9417）（N=9819）（N=10575）（N=11802）（N=7252）20132012201120102009年度，通氣天數(shù)（%）護(hù)理措施JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五表3.護(hù)理措施與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）之間的關(guān)聯(lián)a.110.55(0.27-1.14).050.60(0.36-1.00).420.87(0.61-1.23)氯已定口腔護(hù)理.027.69(1.44-41.10).201.62(0.78-3.35).191.34(0.87-2.07)應(yīng)激性潰瘍.901.13(0.16-7.78).960.96(0.26-3.56).510.78(0.38-1.62)

血栓預(yù)防.520.79(0.39-1.60).050.60(0.37-1.00)<.0010.55(0.40-0.76)自主呼吸試驗(yàn).630.82(0.37-1.82).881.04(0.61-1.78).760.95(0.67-1.35)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注.411.60(0.53-4.88).661.16(0.59-2.28).231.33(0.84-2.11)抬高床頭P值呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的可能性P值感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥（IVACs）P值呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）HR(95%CI)護(hù)理措施縮寫(xiě)：HR，風(fēng)險(xiǎn)比;IVACs，感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥;VAEs，呼吸機(jī)相關(guān)事件;VAP，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。a：包括IVACs和可能的VAP。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五表4.護(hù)理措施與患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián).441.01(0.98-1.05).260.99(0.98-1.01).0061.63(1.15-2.31).180.92(0.80-1.04)氯已定口腔護(hù)理.901.00(0.96-1.04).891.00(0.98-1.03).620.91(0.64-1.31).171.12(0.95-1.32)應(yīng)激性潰瘍.260.97(0.92-1.02).411.02(0.97-1.07).231.39(0.82-2.37)<