醫(yī)學(xué)專題-new-合理用藥抗菌藥

一、抗生素的定義及相關(guān)(xiāngguān)概念第一頁，共六十七頁。編輯課件抗生素的定義(dìngyì)抗生素：由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生(chǎnshēng)的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)。如青霉素、阿霉素等。半合成抗生素：以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對(duì)其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的一類新的化合物。如氨芐西林?？咕帲和耆扇斯ず铣傻膶?duì)細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用的物質(zhì)。如喹諾酮類。第二頁，共六十七頁。編輯課件概念(gàiniàn)1.

合理應(yīng)用的含義：是指在明確指證下，選用適宜的抗生素并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生(fāshēng)。2.合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)：安全、有效、簡便、及時(shí)和經(jīng)濟(jì)。3.五個(gè)正確：正確地選擇抗生素種類、正確的用法和用量、正確的給藥途徑、正確的療程以及正確的治療終點(diǎn)。第三頁，共六十七頁。編輯課件二、抗生素的合理(hélǐ)應(yīng)用第四頁，共六十七頁。編輯課件（一）合理(hélǐ)使用抗生素的前提條件

首先了解和掌握各種抗生素的作用特點(diǎn)，為針對(duì)性地選用藥物提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；其次還要充分了解各種常見致病菌的耐藥機(jī)制，特別(tèbié)是本地區(qū)、本單位的細(xì)菌耐藥狀況，為選用致病菌敏感的抗生素提供合理的依據(jù)。

第五頁，共六十七頁。編輯課件1.抗生素的分類及其作用(zuòyòng)特點(diǎn)

根據(jù)抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床用途，可將抗生素分為十大類：β內(nèi)酰胺類、氨基(ānjī)糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細(xì)菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素。

第六頁，共六十七頁。編輯課件1、β內(nèi)酰胺類依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)又可分為(fēnwéi)青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。作用機(jī)制：通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對(duì)繁殖期的細(xì)菌有超強(qiáng)的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。而且他還具有對(duì)人體毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。

第七頁，共六十七頁。編輯課件第八頁，共六十七頁。編輯課件4代頭孢菌素特點(diǎn)(tèdiǎn)比較第一代對(duì)G+菌作用強(qiáng)對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；有一定的腎毒性第二代對(duì)G-菌作用增強(qiáng)(zēngqiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腎毒性降低第三代對(duì)革蘭氏G+菌/G-菌，綠膿桿菌均有效半衰期長組織穿透力強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;基本無腎毒性第四代對(duì)1類β內(nèi)酰胺酶(針對(duì)頭孢的水解酶)穩(wěn)定對(duì)三代耐藥的革蘭氏陰性菌可能有效第九頁，共六十七頁。編輯課件第十頁，共六十七頁。編輯課件2、氨基(ānjī)糖苷類機(jī)制：氨基糖苷類抗生素（AGS）主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性增加，導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細(xì)菌死亡?？煨⒕鷦?本類抗生素對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用強(qiáng)。本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯(zǔzhì)等毒副作用，臨床上一般不作為預(yù)防性用藥，主要用于治療全身性的嚴(yán)重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。

第十一頁，共六十七頁。編輯課件第十二頁，共六十七頁。編輯課件3、大環(huán)內(nèi)酯類

機(jī)制：抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。屬于生長期快效抑菌劑。不宜與β-內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以免(yǐmiǎn)發(fā)生拮抗作用。

第十三頁，共六十七頁。編輯課件4、林可霉素類機(jī)制：與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細(xì)菌對(duì)二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌(pútáoqiújūn)、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應(yīng)主要有偽膜性腸炎和心臟毒性（心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止）。

第十四頁，共六十七頁。編輯課件5、四環(huán)素類機(jī)制：主要為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長(zēngzhǎng)和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強(qiáng)力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應(yīng)用。

第十五頁，共六十七頁。編輯課件6、氯霉素類機(jī)制(jīzhì)：作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴(yán)重且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征等）。臨床僅用細(xì)菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。

第十六頁，共六十七頁。編輯課件7、其他(qítā)類

第十七頁，共六十七頁。編輯課件2.臨床(línchuánɡ)常見致病菌及其耐藥機(jī)制第十八頁，共六十七頁。編輯課件細(xì)菌(xìjūn)耐藥性(一)細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性和原因常見致病菌的耐藥率已達(dá)50％，且以每年5％的速度增長；細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度；是一個(gè)全球問題，全世界出現(xiàn)了“抗生素耐藥危機(jī)”、“抗生素的末日即將來臨”。如何遏制和減慢細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，不僅是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療問題，而且(érqiě)也是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。第十九頁，共六十七頁。編輯課件何謂(héwèi)細(xì)菌的耐藥性？在長期的抗生素選擇之后出現(xiàn)的對(duì)相應(yīng)(xiāngyīng)抗生素產(chǎn)生耐受能力的微生物，統(tǒng)稱耐藥菌。所謂細(xì)菌的耐藥性，是指細(xì)菌多次與藥物接觸后，對(duì)藥物的敏感性減小甚至消失，致使藥物對(duì)耐藥菌的療效降低甚至無效。第二十頁，共六十七頁。編輯課件細(xì)菌耐藥性發(fā)生的原因:

廣泛應(yīng)用和不合理濫用抗生素?fù)?jù)國際性用藥調(diào)查：進(jìn)入前15位的暢銷藥中我國絕大多數(shù)為抗生素，而其他(qítā)國家為心血管和消化；綜合醫(yī)院總收入50％來自藥費(fèi)，而藥費(fèi)的40％來源于抗生素，抗生素處方占門診處方的40％；國外報(bào)道50％抗生素用藥不合理，國內(nèi)高達(dá)90％，呼吸系統(tǒng)使用抗生素70％～80％是無效用藥。第二十一頁，共六十七頁。編輯課件不合理濫用抗生素的結(jié)果：

敏感(mǐngǎn)菌——耐藥菌

益生菌——致病菌

客觀生態(tài)平衡——微觀生態(tài)平衡

第二十二頁，共六十七頁。編輯課件第二十三頁，共六十七頁。編輯課件(二)細(xì)菌(xìjūn)耐藥的發(fā)生類型和機(jī)制發(fā)生類型：1、染色體介導(dǎo)(突變耐藥性)

是染色體DNA自發(fā)變化的結(jié)果，也可為一些物理、化學(xué)因素作用后而誘導(dǎo)。β-內(nèi)酰胺酶基因突變，使酶活性譜擴(kuò)大，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；膜通透性減小限制藥物進(jìn)入細(xì)胞以及藥物靶位的改變亦是基因突變的結(jié)果。突變?cè)斐傻哪退幘谧匀唤缰袃H居次要地位，但在長期濫用抗生素的情況(qíngkuàng)下，這種突變耐藥菌有獲得優(yōu)勢(shì)生長的可能，并引起感染的爆發(fā)流行，近年特別是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶的出現(xiàn)，使原先對(duì)酶穩(wěn)定的抗生素亦發(fā)生耐藥，臨床上又面臨著難治性感染新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。第二十四頁，共六十七頁。編輯課件2、質(zhì)粒介導(dǎo)(β-內(nèi)酰胺酶的智力傳遞)

質(zhì)粒是細(xì)菌染色體外的DNA，耐藥質(zhì)粒(R)廣泛存在于G-和G+菌中，由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性在細(xì)菌耐藥性中占有重要地位。細(xì)菌可通過變形、轉(zhuǎn)導(dǎo)變異(biànyì)及接合而交換遺傳信息，借此帶有多藥耐藥基因的質(zhì)粒或獨(dú)立交換成分從一種微生物進(jìn)入另一種微生物；不同菌株常含有數(shù)目及大小不等的質(zhì)粒，細(xì)菌的致病性與耐藥性與質(zhì)粒密切相關(guān)，耐藥質(zhì)粒常含有多種耐藥基因，可對(duì)多種抗生素耐藥，不但傳給后代還可轉(zhuǎn)移至無此質(zhì)粒的細(xì)菌，使其由敏感菌變?yōu)槟退幘?。第二十五頁，共六十七頁。編輯課件耐藥機(jī)制(jīzhì)

1、耐藥的三個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）外膜通透性(12％)

（2）β-內(nèi)酰胺酶的水解作用(80％)

（3）青霉素結(jié)合蛋白(8％)2、細(xì)菌耐藥的主要形式：

（1）細(xì)菌外膜滲透力下降(xiàjiàng)，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素減少；（2）進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素主動(dòng)向外泵出；（3）靶位點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)改變，不再與抗生素結(jié)合；（4）對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是通過產(chǎn)生，ESBIs水解破壞內(nèi)酰胺環(huán)，而使其失效。3、特殊耐藥類型：

(1)甲氧西林耐藥株(mRSA)和表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潛在的MeC基因編碼產(chǎn)生PBP2a，對(duì)抗菌藥物的親和力降低，以對(duì)多種作用于PBPs的抗菌藥物耐藥。(萬古霉素)

(2)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以滅活青霉素類、頭孢菌素類(三代頭孢)和單環(huán)類抗生素，易產(chǎn)生ESBLs的菌株為肺炎克菌伯菌、大腸埃希菌和綠銅假單胞菌(亞胺培南)。第二十六頁，共六十七頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)常見病原菌及其耐藥機(jī)制

第二十七頁，共六十七頁。編輯課件（二）抗生素的合理性預(yù)防(yùfáng)應(yīng)用

抗生素預(yù)防性應(yīng)用約占抗生素應(yīng)用總量的30%～40%，有的地區(qū)或醫(yī)療單位甚至達(dá)到50%～60%。合理的預(yù)防應(yīng)用通?？梢赃_(dá)到預(yù)期目的；反之，不僅不能達(dá)到預(yù)防目的，并極有可能招致(zhāozhì)耐藥菌的感染。預(yù)防性應(yīng)用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。第二十八頁，共六十七頁。編輯課件1.預(yù)防(yùfáng)用藥的原則（1）預(yù)防用藥指征

細(xì)菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預(yù)防用藥的唯一指標(biāo)。預(yù)防用藥僅適應(yīng)于未感染的患者，同時(shí)該患者如果不預(yù)防用藥極有可能發(fā)生(fāshēng)感染并造成嚴(yán)重的后果。要求醫(yī)務(wù)人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)價(jià)出患者發(fā)生細(xì)菌感染的可能性程度，為最終決定患者是否采用預(yù)防用藥提供依據(jù)。第二十九頁，共六十七頁。編輯課件促感染發(fā)生(fāshēng)的危險(xiǎn)因素有：①患者(huànzhě)因素：如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；②病原體因素：如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；③環(huán)境因素：如手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；④其他因素：如手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量等。第三十頁，共六十七頁。編輯課件（2）針對(duì)性預(yù)防用藥

預(yù)防用藥要有針對(duì)性，不應(yīng)隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預(yù)防用藥。因?yàn)閷?dǎo)致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強(qiáng)的特殊細(xì)菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。（3）預(yù)防用藥的療程

為求“保險(xiǎn)”而采用多藥、長療程地預(yù)防用藥，不僅(bùjǐn)不能達(dá)到預(yù)防目的，相反極有可能導(dǎo)致多重耐藥菌的優(yōu)勢(shì)生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴(yán)重感染。因此，預(yù)防用藥要有適宜的療程。第三十一頁，共六十七頁。編輯課件（4）外科、婦科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理選用抗生素。預(yù)防用藥原則如下：①清潔手術(shù)

大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān)抗生素應(yīng)用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)(guānjié)及有人工植入物的清潔手術(shù)，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時(shí)間。第三十二頁，共六十七頁。編輯課件②清潔但易受污染的手術(shù)

清潔易污染手術(shù)，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗生素，必要時(shí)可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)，可預(yù)防用藥2～3天。③污染的手術(shù)

對(duì)膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部(fùbù)穿刺傷手術(shù)繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗生素原則用藥。第三十三頁，共六十七頁。編輯課件2.預(yù)防(yùfáng)用藥的注意事項(xiàng)（1）已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗生素最好是殺菌劑，同時(shí)應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。（3）必須重視無菌手術(shù)

手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，盡量減少術(shù)中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持(zhīchí)、環(huán)境消毒等。同時(shí)考慮抗生素的預(yù)防應(yīng)用。（4）清潔手術(shù)時(shí)間較短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染選藥條件

口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強(qiáng)大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。

第三十四頁，共六十七頁。編輯課件（三）抗生素的合理治療(zhìliáo)性應(yīng)用1.治療性應(yīng)用的基本原則（1）只能用于治療感染性疾病

所有抗生素僅用于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用新用途如用于慢性(mànxìng)支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運(yùn)動(dòng)障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應(yīng)十分謹(jǐn)慎地，原則上不予利用。第三十五頁，共六十七頁。編輯課件（2）盡早確立病原菌診斷

病原菌檢查對(duì)感染性疾病(jíbìng)的診治雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗(yàn)性治療治愈，但在不同的時(shí)間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構(gòu)成、藥物敏感性有著很大的差別。及早確立感染性疾病的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。第三十六頁，共六十七頁。編輯課件（3）針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療

在未獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，可進(jìn)行針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)治療。輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；醫(yī)院感染或嚴(yán)重(yánzhòng)感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗生素應(yīng)覆蓋G+球菌、G+桿菌、厭氧菌、真菌。

第三十七頁，共六十七頁。編輯課件（4）結(jié)合臨床評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義

應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗(yàn)性治療方案的有效性，以便參照“培養(yǎng)+藥敏”的結(jié)果有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)(biǎoxiàn)的陽性結(jié)果多無意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。第三十八頁，共六十七頁。編輯課件（5）選用作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的抗生素

應(yīng)綜合考慮以下因素：①患者的疾病狀況

基礎(chǔ)疾病種類、病情嚴(yán)重程度(chéngdù)、病理、生理、免疫功能狀況等。②藥物的有效性

包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等），藥效學(xué)特點(diǎn)及不良反應(yīng)等。③本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況

選用致病菌敏感的抗生素。④給藥途徑

應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。⑤有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價(jià)廉者優(yōu)先。⑥其它

藥物的相互作用、供應(yīng)等。第三十九頁，共六十七頁。編輯課件（6）要注意及時(shí)更換抗生素

根據(jù)臨床療效或（和）微生物檢查結(jié)果來決定是否需要(xūyào)更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。（7）要有合理的治療終點(diǎn)或療程

一般感染待癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2～3天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。第四十頁，共六十七頁。編輯課件（8）要重視必要的綜合治療

在應(yīng)用(yìngyòng)抗生素治療細(xì)菌感染的過程中，必須充分認(rèn)識(shí)到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。第四十一頁，共六十七頁。編輯課件（9）要盡量避免皮膚粘膜局部用藥

局部感染(gǎnrǎn)較輕，或感染(gǎnrǎn)較重但全身用藥在局部感染(gǎnrǎn)病灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。（10）指征明確才能聯(lián)合使用抗生素

只有那些病因未明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染需長期用藥、細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。第四十二頁，共六十七頁。編輯課件（四）抗生素的聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用1.抗生素的聯(lián)合應(yīng)用原則（1）聯(lián)合應(yīng)用目的

提高療效，降低毒性、延緩(yánhuǎn)或避免耐藥性的產(chǎn)生（2）聯(lián)合應(yīng)用適宜的種類

聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類）聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。第四十三頁，共六十七頁。編輯課件（3）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證

聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)證應(yīng)較單獨(dú)用藥更為(ɡènɡwéi)嚴(yán)格。其明確的適應(yīng)證如下：①病因未明的嚴(yán)重感染。②單一藥物不能有效控制的混合感染。③單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。④單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。⑤聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。⑥需長期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。第四十四頁，共六十七頁。編輯課件聯(lián)合用藥(yònɡyào)的結(jié)果

繁殖期殺菌(shājūn)青霉素類、頭孢菌素類+靜止(jìngzhǐ)期殺菌氨基甙類、多粘菌素協(xié)同增強(qiáng)速效抑菌四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類拮抗慢效抑菌劑磺胺類等提高療效慢效抑菌劑磺胺類等增強(qiáng)或相加+++第四十五頁，共六十七頁。編輯課件2.相對(duì)(xiāngduì)合理的藥物聯(lián)合

（1）對(duì)金葡菌引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、重癥肺炎（或肺膿腫）等各種嚴(yán)重(yánzhòng)感染有效的藥物聯(lián)合有

苯唑西林（或氯唑西林、雙氯西林）＋氨基糖苷類；頭孢唑啉（或頭孢拉定）＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類；（去甲）萬古霉素＋頭孢唑啉；氯唑西林＋（去甲）萬古霉素；Β-內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑；（去甲）萬古霉素＋氟喹諾酮類；替考拉寧＋氨基糖苷類。

第四十六頁，共六十七頁。編輯課件（2）對(duì)草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合

青霉素（大劑量）＋氨基糖苷類（AGs單用耐藥）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類。（3）對(duì)肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合

（大劑量）青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種＋（去甲）萬古霉素；頭孢噻肟（或頭孢曲松）＋（去甲）萬古霉素已成為治療兒童細(xì)菌性腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性方案。特別注意的是β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對(duì)它無效(wúxiào)，因?yàn)榉窝祖溓蚓哪退帣C(jī)制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。第四十七頁，共六十七頁。編輯課件（4）對(duì)腸球菌引起(yǐnqǐ)的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用

青霉素（或氨芐青霉素、阿莫西林）＋奈替米星（普通株）；（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類（一般耐藥株）；達(dá)托霉素＋氨基糖苷類（VRE株）應(yīng)注意的是替考拉寧＋氨基糖苷類對(duì)腸球菌無協(xié)同作用。（5）對(duì)綠膿桿菌引起的各種嚴(yán)重感染有效的藥物聯(lián)合

哌拉西林（或阿洛西林、頭孢他啶）＋氨基糖苷類；頭孢他啶＋氟喹諾酮類；頭孢哌酮＋酶抑制劑；哌拉西林＋氧氟沙星。（6）對(duì)肺炎克雷伯菌引起的嚴(yán)重肺炎或敗血癥有效的藥物聯(lián)合

哌拉西林＋氨基糖苷類；甲氧芐啶＋氨基糖苷類；第二、三代頭孢菌素＋氨基糖苷類。第四十八頁，共六十七頁。編輯課件（7）對(duì)其他革蘭氏陰性桿菌有效的藥物聯(lián)合

哌拉西林＋氨基糖苷類；氟喹諾酮類＋氨基糖苷類；哌拉西林□氧氟沙星；Β-內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑。（8）對(duì)結(jié)核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)引起的感染有效的藥物聯(lián)合

利福平＋異煙肼+鏈霉素；利福平＋異煙肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星（600～800mg/d）＋利福噴?。悷熾??！⒁?/p>

（去甲）萬古霉素＋氨基糖苷類僅適應(yīng)于患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏或造成嚴(yán)重感染的致病菌對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況，因這兩種藥物都能產(chǎn)生耳、腎毒性，聯(lián)用后耳、腎毒性將有增加。第四十九頁，共六十七頁。編輯課件一、抗菌藥應(yīng)用中存在的問題

1.抗生素的濫用

病毒感染性疾病2)非感染性疾病3)發(fā)熱原因不明的疾病4)昏迷、休克等情況預(yù)防性使用抗生素5)無指征或指征不明確的預(yù)防(yùfáng)用藥,手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后濫用第五十頁，共六十七頁。編輯課件2.盲目選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的藥物

藥物的選擇不是最佳

了解抗生素的發(fā)展動(dòng)態(tài)，掌握同類藥物的共性及各類藥物的特性；進(jìn)行新老藥之間的比較；重視治療的針對(duì)性，不能認(rèn)為抗生素愈新愈好。不熟悉細(xì)菌的耐藥性-認(rèn)為可以通過提高劑量(jìliàng)來解決。第五十一頁，共六十七頁。編輯課件3.用藥方案不當(dāng)用藥途徑、方法用藥劑量、療程EX：有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小-抗結(jié)核藥易發(fā)生肝細(xì)胞損害，某些(mǒuxiē)醫(yī)師試圖通過降低用藥種類和劑量以避免或減輕肝損害。殊不知，這恰恰是誘導(dǎo)結(jié)核桿菌耐藥的最重要原因之一。4.多種藥物并用5.多種抗生素合用和聯(lián)合用藥不當(dāng)氨基糖苷類+利尿藥—耳毒性氨基糖苷類+頭孢菌素類—腎毒性第五十二頁，共六十七頁。編輯課件EX:對(duì)于革蘭陰性菌引起的感染

頭孢菌素確實(shí)(quèshí)是愈新愈好，而對(duì)革蘭陽性菌引起的感染，第一代頭孢菌素療效最好，第二、第三代不及第一代。

第五十三頁，共六十七頁。編輯課件4代頭孢菌素(tóubāojūnsù)特點(diǎn)比較第一代對(duì)G+菌作用強(qiáng)對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；有一定的腎毒性第二代對(duì)G-菌作用增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腎毒性降低第三代對(duì)革蘭氏G+菌/G-菌，綠膿桿菌(lǜnónɡɡǎnjūn)均有效半衰期長組織穿透力強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;基本無腎毒性第四代對(duì)1類β內(nèi)酰胺酶(針對(duì)頭孢的水解酶)穩(wěn)定對(duì)三代耐藥的革蘭氏陰性菌可能有效第五十四頁，共六十七頁。編輯課件EX:金黃色葡萄球菌患者

用氯唑西林及多種抗金葡菌藥均無效(wúxiào)，血培養(yǎng)持續(xù)陽性，檢查致病菌對(duì)氯唑西林不耐藥，仍用該藥治療，但調(diào)整了給藥方案，迅速取得療效。第五十五頁，共六十七頁。編輯課件方案：劑量6g/日原來1日藥量加入1000ml輸液內(nèi)（6mg/ml）靜滴，1次/日-無效改變(gǎibiàn)后2g藥量加入100ml輸液內(nèi)（20mg/ml）靜滴，3次/日-有效注意：Ｔ1/2為0.5～l.l小時(shí)

第五十六頁，共六十七頁。編輯課件抗生素后效應(yīng)（Post-AntibioticEffect，PAE）

指細(xì)菌與藥物(yàowù)接觸后，當(dāng)藥物(yàowù)消除后細(xì)菌生長仍受到持續(xù)一段時(shí)間抑制的效應(yīng)。第五十七頁，共六十七頁。編輯課件

各種抗菌藥物對(duì)G+球菌都有程度不同的PAE。氨基糖甙類與喹諾酮類對(duì)G-球菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類及第(jídì)四代頭孢菌素對(duì)G-桿菌有中等程度的PAE。而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌類則幾乎沒有。第五十八頁，共六十七頁。編輯課件意義

在PAE期中，細(xì)菌許多特征發(fā)生了改變，使得在治療中可以延長給藥間隔，減少用藥(yònɡyào)劑量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生；并可降低用藥費(fèi)用。第五十九頁，共六十七頁。編輯課件EX：氨基糖苷類對(duì)G+及G-菌的PAE為1～6h，以往多采用2-3次/日的給藥方案。它的最佳殺菌活性取決初始濃度(nóngdù)，且有明顯的劑量（濃度(nóngdù)）依賴性。

由于治療具有首次接觸效應(yīng)、PAE和劑量依賴性，且對(duì)大多數(shù)細(xì)菌的PAE較長，故目前提出1次/日給藥方案，且已作為常規(guī)給藥方法。其結(jié)果與1日多次給藥具有相同的療效，且谷濃度低于多次給藥的谷濃度，有一定的安全性。第六十頁，共六十七頁。編輯課件重新評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥的合理性《采用合理的聯(lián)合用藥方案時(shí)，PAE可比單獨(dú)