醫(yī)學(xué)專題-ECCM心腦血管急癥-研究生教材

第十三章心腦血管急癥(jízhèng)第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件contentACS心律失常卒中第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.1概念(gàiniàn)——冠心病認(rèn)識(shí)史上的重大進(jìn)步ACS：STEMI、NSTEMI、UAACS共同的病理生理學(xué)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化板塊破裂（rupture）或糜爛（erosion），繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。在決定急性缺血是否發(fā)生方面，斑塊的易損性和致血栓形成的傾向(qīngxiàng)比斑塊本身的大小和狹窄程度更為重要。3種組織學(xué)亞型高度懷疑為易損斑塊——薄帽纖維粥樣硬化；富含糖蛋白基質(zhì)或炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮受侵蝕和血栓形成；鈣化結(jié)節(jié)斑塊。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.2危險(xiǎn)評(píng)分(píngfēn)與風(fēng)險(xiǎn)分層——成功與挑戰(zhàn)CRUSADE評(píng)分：僅限于NSTEACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分：適于預(yù)測(cè)NSTEACS患者30d死亡風(fēng)險(xiǎn)，且評(píng)分的高低(gāodī)與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)Grace評(píng)分：適于各類ACS，對(duì)5年遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)強(qiáng)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件手工計(jì)算(jìsuàn)——GRACE評(píng)分入院（院內(nèi)）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計(jì)算得分最終確定(quèdìng)死亡風(fēng)險(xiǎn)第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件GRACE評(píng)分入院(rùyuàn)（出院后6個(gè)月）手工計(jì)算得分最終確定(quèdìng)死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.3治療(zhìliáo)策略的演變與思考再灌注——曲折但充滿希望溶栓靜脈溶栓的再通率僅60%-80%，且再通后仍有殘余狹窄僅30%-55%患者溶栓后冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)內(nèi)血流達(dá)到TIMI4級(jí)，且其中還有23%無(wú)有效的心肌灌注臨床上15%-30%的患者溶栓后發(fā)生心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動(dòng)脈再閉塞部分患者因溶栓禁忌證而不能接受溶栓治療0.5%-1.5%的危及生命的出血并發(fā)癥第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.3治療策略(cèlüè)的演變與思考再灌注——曲折但充滿希望急診PCI時(shí)機(jī)選擇STEMI盡早PCINSTEAMI/UA藥物治療仍有缺血發(fā)作的，立即或早期PCISTEMI就地溶栓或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的選擇PCI相對(duì)溶栓延遲到什么(shénme)程度，益處會(huì)喪失？溶栓與PCI兩種灌注策略如何有效聯(lián)合？第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.3治療策略(cèlüè)的演變與思考抗血小板——個(gè)體化的困難與對(duì)策用藥后“殘余的血小板活性”決定(juédìng)了藥物的效果，因此“基礎(chǔ)狀態(tài)下的血小板活性”，及“被藥物抑制的活性”決定類藥物效果。前者為假性抵抗：增加劑量后者為真性抵抗：聯(lián)合或換用其他機(jī)制的抗血小板藥物抗血小板個(gè)體化治療是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，但尚需進(jìn)一步研究第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.3治療(zhìliáo)策略的演變與思考機(jī)械輔助(fǔzhù)裝置——進(jìn)展與爭(zhēng)議IABP——一項(xiàng)RCT引發(fā)的思考對(duì)危重癥STEMI尤其是STEMI合并心源性休克患者的救治更為重要，但病情較輕的患者并非必要。血栓抽吸——常規(guī)還是選擇？第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件1.3治療策略(cèlüè)的演變與思考新思路的展望心肌細(xì)胞再生治療：骨髓干細(xì)胞移植最具潛力(qiánlì)心肌細(xì)胞保護(hù)質(zhì)量基因治療蛋白治療干細(xì)胞替代治療第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件contentACS心律失常卒中第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2致命性心律失?！獓?yán)峻(yánjùn)的挑戰(zhàn)第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.1心律失常(xīnlǜshīchánɡ)處理程序第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.2識(shí)別(shíbié)與處理的關(guān)鍵點(diǎn)有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙意識(shí)(yìshí)不清低血壓/休克/暈厥心肌缺血癥狀急性心衰/肺水腫是哪一種心律失?？?慢：60～100寬/窄：HR＞100，QRS＞120ms（VT、快速AF、△+SVT、SVT+差異性傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)）單形QRS：房室分離？多形QRS：有無(wú)Tdp？第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.2識(shí)別(shíbié)與處理的關(guān)鍵點(diǎn)是否(shìfǒu)伴有器質(zhì)性心臟病缺血：ACS、陳舊性MI慢性充血性心衰：LVEF＜40%各類心肌病LQTS是否存在誘發(fā)(yòufā)因素電解質(zhì)紊亂：低血鉀血?dú)夂退釅A平衡紊亂兒茶分按過(guò)度興奮醫(yī)院性因素致心律失常藥物？致LQT因素？第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.2緊急處理(chǔlǐ)原則血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibiàn)顯著判斷要快治療要快，多采用電復(fù)律呼叫會(huì)診血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著冷靜思考(sīkǎo)12or18導(dǎo)ECG詳細(xì)診斷獨(dú)立處理呼叫會(huì)診第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.2緊急(jǐnjí)處理原則危及生命多考慮效益：維持生命采取積極(jījí)措施終止心律失常（VF、npVT）改善血流動(dòng)力學(xué)病情相對(duì)穩(wěn)定多考慮風(fēng)險(xiǎn)，安全用藥抓對(duì)患者危害大的矛盾低血壓vs胺碘酮心衰vs抗心律失常平時(shí)(píngshí)心動(dòng)過(guò)緩vs發(fā)生快速AF防治潛在因素，使之轉(zhuǎn)為致命性心律失?；蛑骡赖谑隧?yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急處理(chǔlǐ)方法抗心律失常藥物新認(rèn)識(shí)胺碘酮：作用于鈉、鉀、鈣通道及α、β受體LVEF＜40%或有充血性心衰征象(zhēngxiàng)，胺碘酮應(yīng)為首選抗心律失常藥物ICD用于致命性心律失常的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防惡性心律失常的射頻消融治療(zhìliáo)臨時(shí)起搏器第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：AF第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：AF第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：AF評(píng)估首選藥物備注合并心衰胺碘酮5mg/kg（30-60min）1mg/min維持至心室率控制西地蘭未服用洋地黃者0.4mg緩慢IV，無(wú)效可在30min后重復(fù)0.2-0.4mg，≤1.2mg/d，防治低鉀血癥致洋地黃中毒無(wú)心衰、預(yù)激艾司洛爾0.5mg/kg，繼之50-300ug/kg.min美托洛爾5mg，q5min，總量15mg地爾硫卓0.25mg/kg，可重復(fù)，以后5-15mg/h維拉帕米2.5-5mg（2min），每15-30min可重復(fù)5mg，總量20mg急癥處理的目的——緩解癥狀，改善心功，防治血栓電復(fù)律：知情(zhīqíng)同意，排除低鉀、鎮(zhèn)靜入睡，雙相波100-200J第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：AF+預(yù)激首選電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)：首選胺碘酮，心功能正?？紤]普羅(pǔluó)帕酮因可造成旁路傳導(dǎo)加速，禁用洋地黃、CCB第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：VP、短陣室速四個(gè)是否血流動(dòng)力學(xué)障礙器質(zhì)性心臟病合并心肌缺血或心衰誘因：低血鉀，低氧？病因處理——關(guān)鍵復(fù)雜VP或血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibiàn)，選擇胺碘酮第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：?jiǎn)涡蜼T有癥狀的持續(xù)性單形VT同步(tóngbù)電復(fù)律，程序同AF或胺碘酮：LD+CI：150mg/10min，1mg/min*6h，0.5mg/min維持，1.2g/24h（≤2g）不建議使用利多卡因遠(yuǎn)期防治，SCD一級(jí)預(yù)防：βRB第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：多形VT血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者按VF處理(chǔlǐ)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：鑒別QT延長(zhǎng)不伴QT延長(zhǎng)的為多形性VT伴QT延長(zhǎng)的為Tdp第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：TdpTdp=多形性VT+LQTc原因先天性LQTS：基因突變獲得性LQTc心源性：心律失常（高度AVB、嚴(yán)重心動(dòng)(xīndònɡ)過(guò)緩）、心肌缺血、心肌炎、低體溫代謝性：低血鉀/鎂/鈣、酗酒、可卡因、AOPP、甲減、神經(jīng)性厭食或貪食、液體蛋白飲食(yǐnshí)神經(jīng)源性（↑ICP）：腦卒中、腦炎、SAH、TBI、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、AIDS藥物源性第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：Tdp第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：Tdp停用一切LQTS藥物補(bǔ)鎂：2g+8mg/h*25h補(bǔ)鉀：目標(biāo)(mùbiāo)4-5mmol/L心動(dòng)過(guò)緩：臨時(shí)起搏≥90bpm等待起時(shí)可用阿托品、異丙腎上腺素1-4ug/min，維持HR90-110bpm胺碘酮禁忌第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急處理(chǔlǐ)：VT電風(fēng)暴24h內(nèi)自發(fā)的持續(xù)性VT大于3次，需緊急干預(yù)急性心肌缺血、軀體精神創(chuàng)傷、CNS功能紊亂及損傷，致中樞交感興奮，內(nèi)源性兒茶酚胺驟升，多離子通道有廣泛損害誘發(fā)VT、SVT、猝死VF閾值(yùzhí)下降βRB+胺碘酮：標(biāo)本兼治，是電風(fēng)暴的最有效措施βRB在VT中的I類適應(yīng)證AMI+早晚期(wǎnqī)室性心律失常LQTS+室性心律失常兒茶酚胺敏感性VT和右室特發(fā)性VT室性心律失?！佬墓Σ蝗谌?yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急處理：ICD前景(qiánjǐng)廣闊除顫+轉(zhuǎn)復(fù)+抗心動(dòng)過(guò)速起搏（anti-tachycardiapacing，ATP）——防治心臟(xīnzàng)性猝死、VT、VF第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：AVB臨時(shí)起搏的適應(yīng)(shìyìng)證：嚴(yán)重緩慢型心律失常臨時(shí)過(guò)渡為永久性起搏AMI出現(xiàn)緩慢型心律失常，藥物治療無(wú)效或伴血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)快慢綜合征藥物治療難第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.3緊急(jǐnjí)處理：心動(dòng)過(guò)緩原因分析器質(zhì)性心臟?。杭毙韵卤谛墓：喜⒏]緩、AVB原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變內(nèi)環(huán)境(huánjìng)：酸中毒、高血鉀醫(yī)源性：洋地黃、抗心律失常藥物聯(lián)用緊急處理心源性腦缺血火嚴(yán)重心動(dòng)(xīndònɡ)過(guò)緩持續(xù)：藥物基礎(chǔ)上臨時(shí)起搏合并黑朦：阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺基礎(chǔ)疾病和誘因的處理第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件2.4CPC的中國(guó)特色：困惑(kùnhuò)與方向三種模式心內(nèi)科主導(dǎo)模式急診科主導(dǎo)模式多學(xué)科協(xié)作模式區(qū)域性CPC網(wǎng)絡(luò)區(qū)域醫(yī)療(yīliáo)中心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救醫(yī)療體系規(guī)范策略早期評(píng)估、危險(xiǎn)分層、正確分流、雙向轉(zhuǎn)診、高效銜接、規(guī)范治療(zhìliáo)與個(gè)體化治療(zhìliáo)結(jié)合目標(biāo)D2N＜30min目標(biāo)D2B＜90minFMC2B（STEMI）＜2h第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件contentACS心律失常卒中第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件3.1.1缺血性腦卒中急癥評(píng)估：時(shí)間就是(jiùshì)大腦IS的實(shí)質(zhì)是一個(gè)動(dòng)態(tài)病理過(guò)程2min腦電活動(dòng)停止5min嚴(yán)重不可逆損傷梗死后1h內(nèi)維持結(jié)構(gòu)的血流需求量5-8ml/100g.min，維持功能需20ml/100g.min在保障ABC的前提(qiántí)下，立即評(píng)估神經(jīng)功能缺損及合并疾病情況，排除癲樣發(fā)作、低血糖、高血壓腦病、Wernicke腦病明確為IS后進(jìn)入卒中綠色通道，1h內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策ASA2013IS急診(jízhěn)處理的流程表caremin來(lái)院至醫(yī)師接診≤10來(lái)院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15來(lái)院至開(kāi)始CT檢查≤25來(lái)院至CT報(bào)告≤45來(lái)院至用藥（依從性≥80%）≤1h來(lái)院至入住卒中單元≤3h來(lái)院至溶栓（D2N）≤3V6A第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件3.1.1缺血性腦卒中急癥評(píng)估(pínɡɡū)：時(shí)間就是大腦IS發(fā)作時(shí)間(shíjiān)的確定神經(jīng)評(píng)估量表的選擇：nationalinstituteofHealthstrokescale，NIHSS神經(jīng)科評(píng)估與治療時(shí)間能否前移——卒中中心急診輔檢精度與效度并重：CT第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件3.1.2靜脈(jìngmài)溶栓vs動(dòng)脈溶栓：孰強(qiáng)孰若？D2N與預(yù)后：靜脈溶栓1.5h內(nèi)，動(dòng)脈溶栓6h內(nèi)動(dòng)脈再通與臨床療效：靜脈溶栓NIHSS＞10或大腦出現(xiàn)中高密度癥狀者預(yù)后不佳動(dòng)脈溶栓適于NIHSS＞16，靜脈溶栓無(wú)效基線癥狀：NIHSS≤3、癥狀快速緩解者急性期是否需要(xūyào)溶栓聯(lián)合溶栓？尚待研究其他治療抗凝——療效？抗血小板——預(yù)防復(fù)發(fā)(fùfā)擴(kuò)容擴(kuò)管神經(jīng)保護(hù)血壓、血糖、血脂調(diào)控第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件急性期血管(xuèguǎn)內(nèi)治療技術(shù)：機(jī)遇與挑戰(zhàn)FDA批準(zhǔn)4中裝置用于機(jī)械碎栓/取栓Merci取栓裝置Penumbra血栓(xuèshuān)抽吸裝置Solitaire支架取栓器Trevo支架取栓器球囊擴(kuò)張或支架(zhījià)植入急診血管成形術(shù)第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。編輯課件出血性卒中的急救(jíjiù)怎樣確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全輕癥者平臥，較重者頭抬高30°并偏向一側(cè)，全程頭位保持固定(gùdìng)保持氣道通暢，必要時(shí)氧療、輔助通氣及氣管插管目標(biāo)血壓：1h內(nèi)降至140維持24hGCS動(dòng)態(tài)評(píng)分危重就地?fù)尵?，把握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)CT能確診嗎？首選CT：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速(kuàisù)MRIT2加權(quán)像與FLAIR像——