醫(yī)學(xué)心力衰竭患者利尿劑的選擇專(zhuān)題課件

心力衰竭患者利尿劑的選擇大多數(shù)患者在住院期間

體重沒(méi)有或只有輕微下降FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl7):S21-S30.2014中國(guó)心衰指南：急性力衰處理流程3

2014中國(guó)心衰指南

慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”

醛固酮拮抗劑ACEI/或ARBβ受體阻滯劑金三角中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.

慢性收縮性心衰藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%醛固酮拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性心衰優(yōu)化的治療方案利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量β阻滯劑：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid

利尿劑和金三角的關(guān)系利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用

利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物靜脈使用心衰藥物病人(%)N=2300/7931

記錄的左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4089.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿劑多巴酚丁胺多巴胺米力農(nóng)硝酸甘油奈西立肽硝普鈉TheADHERERegistrydatabase.Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002(unpublisheddata).ADHERE注冊(cè)研究

利尿劑的局限性：

晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率

Eshaghian,S.etal.:Am.J.Cardiol.,97(12),1759-1764,2006時(shí)間024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier生存評(píng)估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４種，隨訪２年（%）（月）生存率利尿劑的局限性：

ESCAPE研究:利尿劑劑量和死亡率關(guān)系住院期間利尿劑最大用量(mg)預(yù)測(cè)的觀察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率HasselbladV,etal.JCardFail.2005袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭袢利尿劑對(duì)心衰患者RAAS系統(tǒng)影響

Schrier.JAmCollCardiol.2006;47:1-8.主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類(lèi)利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑利尿劑的應(yīng)用方法13

主要內(nèi)容心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法

新型利尿劑應(yīng)用超濾技術(shù)的社用急性心力衰竭伴體液潴留

可選擇的治療策略

利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾

新型利尿劑藥—托伐普坦托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結(jié)合，終止自由水重吸收過(guò)程，使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點(diǎn)是排水不排鈉。

托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn)

ECLIPSE

托伐普坦均可顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓、右心房和肺動(dòng)脈壓托伐普坦顯著提高尿量而不影響腎功能

METEOR

托伐普坦不惡化心肌重構(gòu)對(duì)于死亡和因心衰住院綜合終點(diǎn)，托伐普坦有良好效果

VICTOR

單用托伐普坦的排尿量超過(guò)單用呋塞米托伐普坦同時(shí)能使血鈉糾正到正常范圍，不影響血鉀以及其它電解質(zhì)，耐受性更好ACTIV

inCHF托伐普坦對(duì)基線時(shí)有低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有益

EVEREST

托伐普坦能明顯改善心衰癥狀無(wú)明顯副反應(yīng)托伐普坦不影響總體生存率對(duì)低鈉伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率

EVEREST試驗(yàn):心衰伴低鈉血癥患者基線鈉<130mEq/L對(duì)象

(意向性分析人群總體心血管病死率/病殘率(意向性分析)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦基線鈉≥130mEq/L對(duì)象(意向性分析人群)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124

2034

1784

1424

1095

844

580

398

235

95

2007

1748

1415

1090

824

569

394

228

921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudyECLIPSE研究：?jiǎn)未畏猛蟹テ仗购?/p>

顯著升高血漿滲透壓2014中國(guó)心衰指南對(duì)托伐普坦的推薦

用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。可與其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用口服制劑，15mg/d，最大劑量為60mg/d在增加劑量時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。體液儲(chǔ)留心臟

重構(gòu)舒張

衰竭神經(jīng)激素

因素19701980019902000袢利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張受體阻滯劑(ARB)β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑2010排出自由水

心衰治療在日本的治療觀念改變

托伐普旦

托伐普坦值得討論的議題

是否可以早期應(yīng)用？先于其他利尿劑應(yīng)用？可以，應(yīng)根據(jù)臨床狀況酌情決定，個(gè)體化應(yīng)用

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT-proBNP降幅達(dá)30%人群的差異Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))0100200

中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究

治療組NT-proBNP下降超過(guò)30%的患者比例顯著增多

--JACC2013項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組下降率超過(guò)30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合計(jì)244247兩組比較

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）左室射血分?jǐn)?shù)治療后顯著提高試驗(yàn)組對(duì)照組（%）項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Mean(SD)31.85(641)31.86(6.46)訪視4Mean(SD)38.31(9.21)36.28(9.72)訪視4與基線差值Mean(SD)6.33(8.60)3.89(8.41)組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較

P值0.001訪視4與基線變化率

Mean(SD)0.23(0.33)0.14.(0.28)組內(nèi)訪視4與基線變化率比較

P值<0.001<0.001

兩組訪視4與基線變化率比較P值0.001

左室射血分?jǐn)?shù)基線訪視4兩組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)n(%)233(95.49%)220(89.07%)

有n(%)11(4.51%)27(10.93%)兩組比較P0.008

復(fù)合終點(diǎn)事件分類(lèi)比較復(fù)合終點(diǎn)事件試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）心力衰竭死亡47復(fù)蘇成功的心臟驟停01靜脈使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥4h以上而未入院02因心衰癥狀、體征加重而入院816因心衰惡化放棄治療01全因性死亡00腦卒中11總和1127兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組基線Mean(SD)66.54(10.13)66.63(10.67)訪視4Mean(SD)64.75(10.73)65.02(10.50)訪視4與基線差值Mean(SD)-1.74-1.11組內(nèi)訪視4與基線比較P值<0.001<0.001訪視4與基線差值兩組比較P值0.535訪視4與基線變化率Mean(SD)-0.03-0.01組內(nèi)訪視4與基線變化率比較P值<0.001<0.001兩組訪視4與基線變化率比較P值0.519左室舒張末期內(nèi)徑（mm)基線訪視4試驗(yàn)組對(duì)照組

芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用臨床經(jīng)驗(yàn)提示，該藥有良好的利尿作用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者，可加強(qiáng)利尿作用該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究?？赡軐?duì)腎小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個(gè)氨基酸分子量：3464Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。

抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活資丁AndrewJ,Burger,etal.CongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌

利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響資MarcusLSetal.Circulation.1996;94:3184-3189.尿鈉(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿鉀(mEq/hr)肌酐清除率

(mL/min)0255075100125025507510001234對(duì)照腦利鈉肽P<0.05P<0.01ABCD01234對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽對(duì)照腦利鈉肽P>0.05P>0.051.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對(duì)全因死亡率無(wú)不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。

臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果

ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測(cè)中國(guó)心衰超濾治療的專(zhuān)家共識(shí)VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace(edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR

血液超濾替代利尿快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性超濾-心衰的容量管理小膜面積濾器0.1-0.3m2

低血流速度(10-50ml/min)低體外循環(huán)容積65ml(total)外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺不需要透析技術(shù)支持不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)獬瑸V技術(shù)進(jìn)步中國(guó)心衰超濾治療的專(zhuān)家共識(shí)

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