外科學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容

外科學(xué)重點(diǎn)無菌術(shù)滅菌：是指殺滅一切活的微生物，包括芽孢消毒：是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，不包括芽孢。高壓蒸汽滅菌法是目前醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用最多的滅菌法。（適用于一切能耐受高溫的物品）化學(xué)氣體滅菌法用于不耐高溫、濕熱的醫(yī)療材料的滅菌。煮沸法適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類物品。備皮：將手術(shù)區(qū)及周圍一定范圍的毛發(fā)剃凈。病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備注意事項(xiàng)：1、涂擦消毒劑，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染部位手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周涂向感染處或會(huì)陰肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處。2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如切口有延長的可能，應(yīng)相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則：個(gè)人的無菌空間為肩部以下，腰部以上的身前區(qū)，雙側(cè)手臂。手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)正常血漿滲透壓290~310mOsm/L正常PH7.35~7.45體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)水鈉的代謝紊亂包括：等滲性缺水：又稱急性缺水或混合性缺水。此時(shí)水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。（短時(shí)間內(nèi)急性消化液缺失）臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿、但不口渴。低滲性缺水：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失；大創(chuàng)面的慢性滲液。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可以分為三度：輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下診斷：尿液檢查尿比重常在1.010以下，尿鈉離子和氯離子常明顯減少。治療：靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水。需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol/L）—血鈉的測量值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。（唯有此缺水患者才會(huì)出現(xiàn)口渴）病因：攝入水分不夠；水分喪失過多。正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。低鉀血癥臨床表現(xiàn)：是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長或U波。高鉀血癥：血鉀濃度超過5.5mmol/L。常見原因：進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀量太多；腎排鉀功能減退；細(xì)胞內(nèi)鉀的移出。高鉀血癥臨床表現(xiàn)：最危險(xiǎn)的是高鉀血癥可以致心搏驟停。心電圖早期改變?yōu)門波高而尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬。體內(nèi)鎂過多主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)。原發(fā)性的酸堿平衡失調(diào)可分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒最明顯的表現(xiàn)是呼吸變得又深又快，呼吸肌收縮明顯。輸血輸血的適應(yīng)癥：凡一次失血量低于總血容量10%（500ml）者，可通過機(jī)體自身組織間液向血液循環(huán)的轉(zhuǎn)移而得到代償。當(dāng)失血量達(dá)總血容量的10%~20%，應(yīng)根據(jù)有無血容量不足臨床癥狀及其嚴(yán)重程度，可輸入適量晶體液、膠體液或少量血漿代用品。若失血量超過總血容量20%（1000ml）時(shí)，除有較明顯的血容量不足血壓不穩(wěn)定外，還可出現(xiàn)HCT下降。此時(shí)，除輸入晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)適當(dāng)輸入濃縮紅細(xì)胞以提高攜氧能力。原則上，失血量在30%以下時(shí)，不輸全血，可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量。當(dāng)失血量超過50%且大量輸入庫存血時(shí)，還應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺失，并給予補(bǔ)充。Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞。輸血的并發(fā)癥：1、發(fā)熱反應(yīng)是最常見的早期輸血并發(fā)癥之一2、過敏反應(yīng)3、溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。術(shù)中的病人由于無法主訴癥狀，最早征象是不明顯的血壓下降和手術(shù)野滲血，絕大多數(shù)是由于誤輸ABO血型不合的血液引起的4、細(xì)菌污染反應(yīng)由于無菌術(shù)有漏洞而致感染5、循環(huán)超負(fù)荷6、輸血相關(guān)的急性肺損傷7、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病8、疾病傳播9、免疫抑制10、大量輸血的影響（低體溫、堿中毒、暫時(shí)性低鈣血癥、高鉀血癥）外科休克休克：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征有效循環(huán)血容量：單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾、淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量），其依賴充足的血容量、有效心排出量和良好的周圍血管張力急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由休克所引起的急性呼吸功能障礙麻醉1、1846年麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉麻醉前胃腸道的準(zhǔn)備：擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃，以避免圍術(shù)期間發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐或誤吸，及由此而導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。正常胃排空時(shí)間是4~6小時(shí)麻醉包括局麻（意識清晰）和全麻（昏迷），全麻包括吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡濃度（MAC）來衡量的，MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度，與麻醉效能成反比依托咪脂，靜脈注射后約30秒病人意識即可消失，1分鐘腦內(nèi)濃度達(dá)高峰丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用，對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用全身麻醉的階段包括誘導(dǎo)階段、維持階段和蘇醒階段，其中誘導(dǎo)和蘇醒風(fēng)險(xiǎn)最大舌后墜：全麻誘導(dǎo)、恢復(fù)或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的非全麻病人發(fā)生呼吸道梗阻的最常見原因。將病人頭后仰或托起下頜多能緩解舌后墜引起的梗阻毒性反應(yīng)：常見原因：一次用量超過病人的耐受量意外注入血管內(nèi)注藥部位血供豐富，吸收增快④病人因體制衰弱等原因?qū)е履褪芰档团R床表現(xiàn)：主要體現(xiàn)在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響預(yù)防和治療：一次用量不應(yīng)超過限量，注藥前應(yīng)回吸無血液常見局麻藥：普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因腰麻穿刺術(shù)：在兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)作一連線，此線與脊柱相交處即為L4棘突或L3-4棘突間隙，當(dāng)針穿過黃韌帶時(shí)，有明顯的落空感，再進(jìn)針刺破硬脊膜，出現(xiàn)第二次落空感圍術(shù)期處理圍術(shù)期：從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者⑤癌腫手術(shù)⑥涉及大血管的手術(shù)⑦需要植入人工制品的手術(shù)⑧臟器移植術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥方法：應(yīng)在術(shù)前0.5~2小時(shí)或者麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可以延長至48小時(shí)胃腸道準(zhǔn)備：從術(shù)前8~12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)可行胃腸減壓?？p線拆除：一般頭面頸在術(shù)后4~5天拆線，下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后6~7天拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)7~9天拆線，四肢手術(shù)10~12天拆線（近關(guān)節(jié)可適當(dāng)延長),，減張縫線14日拆除切口分類：清潔傷口（Ⅰ類切口）指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術(shù)可能污染切口（Ⅱ類切口）指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)污染切口（Ⅲ類切口）指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)切口愈合分級：甲級愈合，用甲字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級愈合，用乙字代表，指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿③丙級愈合，用丙代表，指切口化膿，需要作切開引流處理外科感染危險(xiǎn)三角：面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂的危險(xiǎn)三角區(qū)的癤癥狀明顯、病情嚴(yán)重，特別是由于處理不當(dāng)如被擠壓時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷甚至死亡2、急性蜂窩織炎：是指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌感染的非化膿性炎癥，其致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌，及大腸埃希菌或其他型細(xì)菌等3、紅絲疔：管狀淋巴管炎多見于四肢，下肢常見，病變部位表皮下可見紅色線索，有觸痛，擴(kuò)展時(shí)紅線向近心端延伸4、腸源性感染：腸道是人體最大的儲菌所和內(nèi)毒素庫5、膿毒癥主要表現(xiàn)：驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40~41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難④肝脾可增大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等6、聯(lián)合用藥的需要有明確的指證病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病⑤聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或者相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，減少用藥劑量，從而降低藥物毒性和不良反應(yīng)第三十一章體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。直疝三角（Hesselbach，海氏三角）直疝三角的外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊圍腹股溝韌帶。斜疝和直疝的鑒別（p326）嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過程的兩個(gè)階段，臨床上很難截然區(qū)分。腸管嵌頓或絞窄時(shí)，可導(dǎo)致急性機(jī)械性腸梗阻。但有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則不能肯定是否壞死時(shí)，可在其系膜根部注射0.25%普魯卡因60～80ml，醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時(shí)不能肯定腸管是否已失去生命力時(shí)，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。第三十二章有無內(nèi)臟損傷（1）詳細(xì)了解受傷史；（2）重視觀察基本生命體征；（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查；（4）進(jìn)行有必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。腹部多發(fā)性損傷情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處損傷;②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部外合并損傷；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。腹部損傷輔助檢查：診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線檢查；超聲檢查；CT檢查；診斷性腹腔鏡檢查；其他檢查（選擇性血管造影，MRI等）；嚴(yán)密觀察；剖腹探查。肝外傷分級法Ⅰ級—血腫：被膜下血腫，占肝表面<10%。裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)深度<1cm。Ⅱ級—血腫：被膜下血腫，占據(jù)肝表面10%~50%，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<10cm。裂傷：實(shí)質(zhì)裂傷深度1-3cm，長度<10cm。Ⅲ級—血腫：被膜下血腫，大于表面積50%或正在擴(kuò)展，被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂：質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或正在擴(kuò)張。裂傷：實(shí)質(zhì)深度>3cm。Ⅳ級—裂傷：實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉25%~75%或者在單一肝葉內(nèi)有1~3個(gè)Couinaud肝段受累。Ⅴ級—裂傷：實(shí)質(zhì)破裂超過75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)超過3個(gè)Couinaud肝段受累。血管損傷：肝旁靜脈損傷，即肝后腔靜脈傷/主要肝靜脈傷。Ⅵ級—血管損傷：肝臟撕脫。第三十三章正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為5~7mmHg。腹內(nèi)壓≥12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥20mmHg伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征。腹腔穿刺點(diǎn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)腋前線與臍交點(diǎn)。腹腔穿刺方法：根據(jù)叩診或超聲檢查進(jìn)行定位，一般在兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液，根據(jù)抽出液的性質(zhì)來判斷病因。繼發(fā)性腹膜炎致病菌主要為大腸埃希菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。選擇抗生素時(shí)，應(yīng)考慮致病菌的種類。第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌而無耐藥性。第三十四章纖維胃鏡檢查能夠直接觀察胃粘膜病變的部位和范圍，并可以對可疑病灶取小塊組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效辦法。胃癌其他檢查胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)已較少應(yīng)用；部分胃癌病人的糞潛血可持續(xù)陽性。腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA125在部分胃癌病人中可見升高，但目前認(rèn)為僅作為判斷腫瘤預(yù)后和治療效果的指標(biāo)，無助于胃癌的診斷。胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。局部浸潤擴(kuò)散至腸系膜、大網(wǎng)膜、胰腺等。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。急性穿孔時(shí)胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥。它起病急，變化快，病情重，需要緊急處理。十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后出血：包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。術(shù)后胃癱：術(shù)后胃癱是胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征。術(shù)后腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏。十二指腸殘端破裂。術(shù)后腸梗阻。遠(yuǎn)期并發(fā)癥傾倒綜合征：胃大部切除術(shù)后，由于失去幽門的節(jié)制功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排空過快，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，稱為傾倒綜合征。①早期傾倒綜合征：進(jìn)食后半個(gè)小時(shí)出現(xiàn)心悸、出冷汗、乏力、面色蒼白等短暫血容量不足的相應(yīng)表現(xiàn)。②晚期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后2~4小時(shí)。主要表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力，脈搏細(xì)數(shù)。堿性反流性胃炎：堿性腸液反流至殘胃，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛，破壞了胃粘膜屏障。臨床表現(xiàn)為胸骨后或上腹部燒灼痛，嘔吐物含膽汁，體重下降。一般抑酸劑無效。多采用保護(hù)胃黏膜、抑酸、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力等綜合措施。早期胃癌指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌Ⅳ型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤生長，邊界不清。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，惡性度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早。胃的淋巴引流：①腹腔淋巴結(jié)群，主要引流胃小彎上部淋巴液。②幽門上淋巴結(jié)群，主要引流小彎下部淋巴液。③幽門下淋巴結(jié)群，主要引流大彎下部淋巴液。④胰脾淋巴結(jié)群，主要引流胃大彎上部淋巴液。胃大部切除術(shù)此手術(shù)切除了含有大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞的遠(yuǎn)端胃體，簡體了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了胃竇就減少了G細(xì)胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌；好發(fā)潰瘍的部位也一并切除。胃十二指腸潰瘍大出血治療：補(bǔ)充容血量；放置胃管；藥物治療；胃鏡治療；手術(shù)治療。第二十三章.乳腺癌病理類型：非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。浸潤性癌包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、頂泌汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌、單純癌、腺癌等。其他罕見癌。乳腺癌臨床表現(xiàn)：1.早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不易被推動(dòng)。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵人乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。

2.乳腺癌發(fā)展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌塊固定于胸壁而不易推動(dòng)。如癌細(xì)胞侵人大片皮膚，可出現(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)，甚至彼此融合。有時(shí)皮膚可潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。

乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動(dòng)；以后數(shù)目增多，并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組織粘著。乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。例如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣急，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛，肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大、黃疽等。

3.有些類型乳腺癌的臨床表現(xiàn)與一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌。炎性乳腺癌并不多見，特點(diǎn)是發(fā)展迅速、預(yù)后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時(shí)比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。

乳頭濕疹樣乳腺癌少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第三十五章小腸疾病閉袢性梗阻：因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進(jìn)入結(jié)腸，而不能反流。腸梗阻分為完全性和不完全性。腸梗阻的臨床癥狀：痛吐脹閉腸梗阻聽診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。腸梗阻X線檢查可顯示出腸腔內(nèi)氣體【診斷】：1.是否是腸梗阻、2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性、3.是單純性還是絞窄性梗阻（1）腹部發(fā)作急驟，初始為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升、脈率增快、WBC升高腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，腹腔穿刺抽出血性液體。第三十六章闌尾疾病闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10.11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬于內(nèi)臟性疼痛急性闌尾炎的臨床分型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病直腸癌手術(shù)：Miles手術(shù)、直腸低位前切除術(shù)、Dixon手術(shù)、Hartmann手術(shù)第三十七章門靜脈高壓癥在門靜脈高壓時(shí)，胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層的動(dòng)靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃黏膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病肝性腦?。洪T靜脈高壓癥由于自身門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)、從而對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱為肝性腦病。Child—Pugh分級（P439）三腔管止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的靜脈曲張。第四十章膽道疾病Calot三角：Calot將膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為Calot三角2、白膽汁：膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊黏膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存的白膽汁的膽囊稱膽囊積水。3、膽石病分為肝內(nèi)、肝外、膽囊。4、Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)。5、肝內(nèi)膽管結(jié)石：可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。常見的臨床表現(xiàn)是急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)高熱和腹痛，除合并肝外膽管結(jié)石或雙側(cè)肝膽管結(jié)石外、局限于某肝段、肝葉的可無黃疸。6.急性膽囊炎：是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥7.Reynolds五聯(lián)征：除Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征第四十二章急腹癥的診斷與鑒別診斷8.急腹癥是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥9.空腔臟器的急腹癥多源于：穿孔、梗阻、炎癥感染、出血10.急性闌尾炎：（1）WBC＞4~10X10九次方/L、中性粒細(xì)胞大于75%。（2）轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛是急性闌尾炎的典型表現(xiàn)。急性胰腺炎：常見于飲酒或暴食后，腹痛多位于左上腹。血清和尿淀粉酶明顯升高。急性膽囊炎：進(jìn)食油膩性食物后發(fā)作右上腹絞痛，向右肩和右腰背部放射。有壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性。上消化道穿孔：板狀腹和X線檢查膈下游離氣體是潰瘍穿孔的典型表現(xiàn)。上腹部刀割樣疼痛胃病史，痛點(diǎn)明確小腸急性梗阻：常有腹痛、腹脹，嘔吐和便秘四大典型癥狀。WBC升高，X線可見氣液平，腸腔擴(kuò)張。第四十三章胰腺疾病第一節(jié)急性胰腺炎腹腔間隔室綜合征：正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為5~7mmHg。腹內(nèi)壓≥12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥20mmHg伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征。急性胰腺炎嘔吐后腹痛不能緩解Grey—Turner征：在腰部、季肋部和下腹部出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。若出現(xiàn)在臍周稱為Cullen征血清、尿淀粉酶測定時(shí)常用的診斷方法第四十五章周圍血管與淋巴管疾病間歇性跛行：為運(yùn)動(dòng)性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復(fù)始。從開始行走到出現(xiàn)疼痛的時(shí)間，稱為跛行時(shí)間，其行程稱為跛行距離。Buerger試驗(yàn)：先抬高下肢70°~80°，或高舉上肢過頭，持續(xù)60秒，正常肢體遠(yuǎn)端皮膚保持淡紅或稍發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動(dòng)脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10S內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時(shí)間超過45秒，且色澤不均勻者，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血障礙。典型的靜脈性潰瘍多發(fā)于小腿遠(yuǎn)側(cè)1/3的內(nèi)踝上方，