肝炎醫(yī)學(xué)知識講座課件

甲肝HAV無慢性攜帶,有疫苗,用丙球增加免疫乙肝HBV慢性攜帶,有疫苗,用HBIG(乙肝免疫球蛋白)增加免疫丙肝HCV慢性攜帶丁肝HDV慢性攜帶戊肝HEV無慢性攜帶己肝HFV庚肝HGVTTV肝炎輸血后肝炎對肝炎的研究無止境世界衛(wèi)生組織在1993年又發(fā)現(xiàn)了三種新的肝炎病毒。甲型肝炎

由甲型肝炎病毒（HAV）引起，是一種由消化道傳播的肝炎，通常是通過糞便污染的食物或水經(jīng)口傳播的，其特點是起病急，起病前多有發(fā)熱、全身無力、消化道癥狀明顯、食欲下降、惡心、膩油、可伴有腹瀉，繼之出現(xiàn)尿黃、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、肝區(qū)疼痛、肝功能異常，這就是急性黃疸性肝炎，也有一部分不出現(xiàn)黃疸稱為急性無黃疸性肝炎，本型預(yù)后良好，一般不引起肝臟慢性病變。目前接種甲肝疫苗能比較成功地預(yù)防該肝炎的傳染。乙型肝炎由乙型肝炎病毒（HBV）引起，是傳播最廣泛，傳播途徑復(fù)雜的肝炎，除血液傳播為其主要傳播途徑外，密切接觸，飲食亦為其傳播途徑，與甲肝相比，有以下特點：起病相對較慢，潛伏期長；急性期可有發(fā)熱、腹瀉、惡心、納差等癥狀，但發(fā)生率低于甲肝；部分患者可變成慢性，反復(fù)發(fā)作，成為慢性活動性肝炎或遷移性肝炎，乙肝病毒攜帶者，仍可將病毒傳染給他人；慢性患者少部分可演變成肝硬化和肝癌。

丙型肝炎

是由丙型肝炎病毒引起（HCV），一般通過血液傳播，其特點：患者多有輸血、輸血制品史；起病隱匿，病情相對較輕，肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶（ALT）呈中度或輕度升高，很少患者出現(xiàn)黃疸；慢性化率高，治療效果差；與肝硬化、肝癌關(guān)系密切，據(jù)統(tǒng)計，慢性丙型肝炎20%將變成肝硬化，肝硬化中又有20%將發(fā)展成肝癌。預(yù)防丙肝的疫苗目前正在研發(fā)過程中。丁型肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）引起，其特點：缺陷性，HDV是一種缺陷病毒，它必須在有乙型肝炎病毒感染存在的情況下，才可能感染人，因此丁型肝炎嚴格講不是一種獨立的疾病。感染性，一種是和乙肝病毒同時感染，另一種是在慢性乙肝病毒感染的基礎(chǔ)上再感染。在乙肝病人中再感染了丁肝病毒，可使病毒加重，甚至于發(fā)展成重癥肝炎，此型肝炎在幾種肝炎中最少見，但最危險，因為同時有兩種疾病在起作用。戊型肝炎是由戊型肝炎病毒引起的，戊型肝炎和甲型肝炎有許多相似之處，經(jīng)消化道傳播，一般不導(dǎo)致慢性肝炎，但有不同于甲肝的地方：平均病情重于甲肝，黃疸發(fā)生率高，病情恢復(fù)比甲肝慢；易發(fā)生膽汁淤阻，使黃膽不能順利排出；孕婦特別是中晚期妊娠患罹戊肝往往后果嚴重。己型肝炎上述五型肝炎確定后，仍有一部分肝炎無法分類，說明尚有其他的病毒肝炎類型，有關(guān)己型肝炎病毒的特性和它引起的肝炎特點尚待進一步觀察研究。庚型肝炎1995年初美國學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)一種輸血后肝炎的致病病毒，稱為庚型肝炎病毒（HGV），經(jīng)研究我國HGV也有較高的感染率，但目前尚在研究中。TTV肝炎TTV是1997年底發(fā)現(xiàn)的一種新的與輸血后肝炎有關(guān)的病毒，初步研究表明，TTV的許多特征與乙肝病毒相似，既可引起暴發(fā)型肝炎、急性肝炎、慢性肝炎，也可造成慢性病毒攜帶者，該型也在研究中。乙型肝炎（HepatitisB）乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一種世界性疾病。發(fā)展中國家發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計全世界無癥狀攜帶者(HBsAg攜帶者)超過2.8億,我國占1億以上。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。特點為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續(xù)陽性者易慢性化。本病主要通過血液及日常生活密切接觸傳播，另一方式為母嬰傳播。乙肝疫苗的應(yīng)用是控制和預(yù)防乙型肝炎的根本措施。乙型肝炎感染：中國的位置世界中國20億6.9億3.5億1.2億75萬28萬曾受到HBV感染的人數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù)死于HBV感染引起的疾病人數(shù)王曉軍,等.疾病檢測.2004;19(8):290-292

我國是HBV感染高流行區(qū)，面臨HBV感染的嚴重威脅。乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布WHOandCDCfactsheets,availableatandKewMC.Viralhepatitis&liverdisease,2004全球60億人口20億人曾感染HBV，占全球人口1/3慢性HBV感染者3.85億，占全球人口6%，其中亞洲占2/3，中國占1/325%~40%最終將死于肝硬化或肝癌每年因乙肝相關(guān)死亡75萬例！慢性HBV感染慢性乙型肝炎2.1%/年代償性肝硬化失代償性肝硬化非活動攜帶狀態(tài)肝癌死亡<1.0%2-3%7-8%70-86%/5年20-50%<0.2%3-5%/年16%/5年(Ⅰ)YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.感染病分會慢性乙型肝炎防治指南50%/5年70%/10年0-2%/5年14-20%/5年嚴峻的事實我國是乙型肝炎高流行區(qū)目前有1.2億人長期攜帶乙肝病毒，2000萬的現(xiàn)患患者１每年有28萬人死于HBV感染引起的疾病，占全世界的1/3２有73％慢性肝病患者、78％肝硬化患者及71％肝癌患者與HBV感染有關(guān)３

１.衛(wèi)生部《2006－2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》２.王曉軍,張榮珍,胡苑笙等.我國病毒性肝炎流行現(xiàn)狀研究.疾病檢測2004;19(8):290-292３.陳立章,莫顯昆.乙型肝炎傳播途徑的研究現(xiàn)狀及進展.中國醫(yī)師雜志2003;5(8):1141-1143乙肝攜帶率下降，但發(fā)病率上升02040608010012014019901991199219931994199519961997199819992000200120022003病毒性肝炎甲肝乙肝丙肝戊肝未分型非甲非乙乙肝甲肝全國病毒性肝炎年報告發(fā)病率變化趨勢2004年－2006年*全國病毒性肝炎發(fā)病數(shù)020000040000060000080000010000001200000140000016000002003200420052006病毒性肝炎乙肝發(fā)病人數(shù)上升與近年乙肝流行病學(xué)

特征發(fā)生改變有關(guān)傳播途徑發(fā)生變化不同HBV流行區(qū)間人口流動增加醫(yī)源性傳播增加家庭內(nèi)傳播減少HBV水平傳播增加社會經(jīng)濟活動活躍度逐年提高青少年社交活動較前明顯上升高危人群防護未采取保護措施水平傳播發(fā)生率升高的原因發(fā)病率上升與防治投入量增加的反差原因還在于：

乙肝防治方面存在廣泛的誤區(qū)和誤導(dǎo)，造成資源浪費許多保健食品和沒有藥審批號的中西藥或治療方法聲稱具抗病毒與免疫調(diào)節(jié)作用某些聲稱有抗病毒作用的藥物實際上只有降酶作用許多聲稱有效的藥物經(jīng)不起時間與科學(xué)的檢驗大眾對乙肝的傳播途徑不清，高危人群對疫苗接種的重要性理解不深

2003年慢性乙肝處理調(diào)查保肝藥+中藥70.7%干擾素6.2%Others6.8%不治療

55%Treatment45%賀普丁

16.3%1％的知曉率10％的乙肝病毒感染者當(dāng)前大眾的認知現(xiàn)狀:

1%和10%的差距2001年初進行的全國抽樣調(diào)查結(jié)果*注：由葛蘭素史克公司啟動資助發(fā)病率上升與防治投入量增加的反差原因還在于：

乙肝防治方面存在廣泛的誤區(qū)和誤導(dǎo)，造成資源浪費許多保健食品和沒有藥審批號的中西藥或治療方法聲稱具抗病毒與免疫調(diào)節(jié)作用某些聲稱有抗病毒作用的藥物實際上只有降酶作用許多聲稱有效的藥物經(jīng)不起時間與科學(xué)的檢驗大眾對乙肝的傳播途徑不清，高危人群對疫苗接種的重要性理解不深慢性乙肝的帶來的驚人醫(yī)藥費用AdaptedfromFeitelson.LabInvest,1994,andfromEASLConsensusStatement.JHepato,2003,39(S1):S3-25急性HBV感染慢性攜帶者康復(fù)30~50年慢性乙肝穩(wěn)定進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償肝硬化(死亡）5年12~25%5年20~23%新生兒時期>90%成年時90~95%5年6~15％事實：乙型肝炎──嚴重進展的傳染病慢性乙肝感染的自然病史急性感染

慢性攜帶者緩解30~50年慢性肝炎穩(wěn)定疾病進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994非代償性肝硬化肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟慢性乙肝的自然結(jié)局乙肝的根本致病原因乙肝病毒感染及持續(xù)復(fù)制引起的肝細胞的炎癥損害中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染癥學(xué)分會.中國乙肝患者認知現(xiàn)狀研究報告.2005常規(guī)體檢

——早期發(fā)現(xiàn)乙肝的主要渠道76％的患者是通過常規(guī)體檢檢查出自己患有乙肝單位例行體檢招工或考試體檢獻血在檢查其它疾病時中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染癥學(xué)分會.中國乙肝患者認知現(xiàn)狀研究報告.2005普及常規(guī)體檢進一步普及推廣常規(guī)體檢制度，重視并積極參與每年一次的常規(guī)體檢，爭取早期診斷、早期治療中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染癥學(xué)分會.中國乙肝患者認知現(xiàn)狀研究報告.20052006-2010年的目標任重道遠人群乙肝防治知識知曉率達到80%以上新生兒全程接種率以鄉(xiāng)為單位達到90%以上新生兒首針及時接種率以縣為單位東部省區(qū)、中部省區(qū)、西部省區(qū)分別達到90%、80%、75%2002年后出生未接種乙肝疫苗的兒童

95%以上得到補種乙肝傳染源

1急性患者2慢性患者 3病毒攜帶者。乙肝傳播途徑

1：血液:全血、血漿、血制品、血透。2：醫(yī)源性：撥牙、內(nèi)鏡檢查、手術(shù)、預(yù)防接種、紋身、污染HBV的注射器針頭。3：母嬰：50%的由此引起。4：密切生活接觸：唾液、精液、初乳、汗液、血性分泌液（月經(jīng)）。母嬰傳播：圍生(產(chǎn))期傳播是母嬰傳播的主要方式分娩時和產(chǎn)后接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播HBV感染的傳播方式無處不在經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露

經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：

未嚴格消毒的醫(yī)療器械侵入性診療操作和手術(shù)

血和血制品：對獻血員篩查HBsAg后顯著降低經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：修足、紋身、扎耳環(huán)孔

經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：

未嚴格消毒的注射器,針灸。

經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播：

共用剃須刀和牙刷等性接觸傳播：多個性伴侶者，HBV感染危險性增高婚檢制度取消帶來的負面效應(yīng)之一：乙肝水平傳播風(fēng)險升高？乙肝實驗室檢查肝功檢查合成功能:總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）肝細胞受損:谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）代謝功能:直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）常用生化檢測項目總膽紅素，結(jié)合/直接膽紅素，代爾塔膽紅素。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)(GOT)谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)(γ-GT)堿性磷酸酶(ALP)(AKP)乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)以上幾個酶組合的臨床意義。病毒標記檢測

表面抗原（HBsAg）體內(nèi)是否存在乙肝病毒表面抗體(HBsAb)是否有保護性е抗原（HBeAg）病毒是否復(fù)制及具有傳染性е抗體（HBeAb）病毒復(fù)制是否受到抑制核心抗體（HBcAb）是否感染過乙肝病毒HBV-DNA+反映出肝臟內(nèi)是否乙肝病毒的存在以及是否在進行復(fù)制。乙肝大三陽和乙肝小三陽

大三陽表面抗原（HBsAg）е抗原（HBeAg）核心抗體（HBcAb）

小三陽表面抗原（HBsAg）е抗體（HBeAb）核心抗體（HBcAb）肝炎的分類急性肝炎慢性活動性肝炎慢性遷延性肝炎和無癥狀HBsAg攜帶者重型肝炎（一）急性肝炎當(dāng)免疫功能正常感染HBV后，其細胞毒性T細胞（Tc細胞）攻擊受染的肝細胞，由破壞的肝細胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結(jié)合，且干擾素生成較多，而致HBV被清除，病情好轉(zhuǎn)終歸痊愈。(二)慢性活動性肝炎見于免疫功能有缺陷和免疫調(diào)節(jié)紊亂者。感染HBV后，由于Tc細胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細胞靶抗原而制約T細胞毒反應(yīng)，致部分肝細胞損害。干擾素產(chǎn)生較少，HBV持續(xù)復(fù)制。特異抗體形成不足，肝細胞反復(fù)被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細胞膜特異脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細胞產(chǎn)生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T細胞（Ts細胞）活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應(yīng)致肝細胞進行性損害。

(三.)慢性遷延性肝炎和無癥狀HBsAg攜帶者當(dāng)機體免疫功能低下時在感染HBV，不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，致肝細胞損害輕微或不出現(xiàn)肝細胞損害。尤其無癥狀HBeAg攜帶者，缺乏干擾素，不能清除病毒，以致長期攜帶HBV。(四).重型肝炎

急性重型肝炎的發(fā)生，由于機體免疫反應(yīng)過強，短期內(nèi)T細胞毒反應(yīng)迅速破壞大量感染HBV的肝細胞；或短期內(nèi)形成大量抗原抗體復(fù)合物，激活補體，致局部發(fā)生超敏反應(yīng)（Arthus反應(yīng)），造成大塊肝細胞壞死。肝炎的臨床表現(xiàn)1.急性乙型肝炎

（1）黃疸型臨床可分為黃疸前期、黃疸期與恢復(fù)期，整個病程2～4個月。多數(shù)在黃疸前期具有胃腸道癥狀，如厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣癥狀，如關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮疹等，較甲型肝炎常見。其病程進展和轉(zhuǎn)歸與甲型肝炎相似，但少數(shù)患者遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性肝炎。（2）無黃疸型臨床癥狀輕或無癥狀，大多數(shù)在查體或檢查其他病時發(fā)現(xiàn)，有單項ALT升高，易轉(zhuǎn)為慢性。2.淤膽型肝炎與甲型肝炎相同。表現(xiàn)為較長期的肝內(nèi)梗阻性黃疸，而胃腸道癥狀較輕，肝臟腫大、肝內(nèi)梗阻性黃疸的檢查結(jié)果，持續(xù)數(shù)月。3.慢性乙型肝炎病程超過6個月

（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床癥狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多項式表現(xiàn)為單項ALT波動、麝濁及血漿蛋白無明顯異常，一般無肝外表現(xiàn)。（2）慢性活動性肝炎臨床癥狀較重、持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質(zhì)地中等硬，多數(shù)脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、干燥綜合征及結(jié)節(jié)性動脈炎等。乙肝的治療急性乙肝的治療早期嚴格臥床休息最為重要，癥狀明顯好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為原則，治療至癥狀消失，隔離期滿，肝功能正?？沙鲈?。經(jīng)1～3個月休息，逐步恢復(fù)工作。一般急性肝炎可治愈。

二.慢性乙肝的治療一抗病毒復(fù)制二提高機體免疫功能三保護肝細胞四促進肝細胞再生一.抗病毒治療對慢性HBV感染，病毒復(fù)制指標持續(xù)陽性者，抗病毒治療是一項重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應(yīng)用后可暫時抑制HBV復(fù)制，停藥后這種抑制作用消失，使原被抑制的指標又回復(fù)到原水平。有些藥物作用較慢，需較長時間才能看到效果。由于抗病毒藥物的療效有限，且僅當(dāng)病毒復(fù)制活躍時才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向于聯(lián)合用藥，以提高療效。（1）干擾素（Interferons，IFN）是目前公認的對HBV復(fù)制有一定作用的藥物。其作用機制為：①阻斷病毒繁殖和復(fù)制②誘導(dǎo)受感染肝細胞膜Ⅰ類MHC抗原表達。促進Tc細胞的識別和殺傷效應(yīng)。重組干擾素α-2b每次300萬U，肌肉注射，每日1次連用1周后改為隔日1次，療程3～6月，HBeAg及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率可達30～70%，α1型基因工程干擾素（干擾靈）：每次200萬～600萬U，肌肉注射，每日1次，療程2個月，近期HBeAg轉(zhuǎn)陰率55%。影響干擾素療效的因素①慢活肝優(yōu)于慢遷肝；②女性較男性療效好；③ALT增高者療效優(yōu)于ALT正常者；④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效價低者療效較好；⑤未用過抗病毒藥物和免疫抑制劑者療效較用過無效者好；⑥劑量與療程，大劑量與長療程者似較好。干擾素的副作用最常見是“流感樣癥候群”，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力等。但繼續(xù)應(yīng)用或減量后常逐漸減輕。多為一過性發(fā)熱，常見于首劑，未發(fā)現(xiàn)和療效的關(guān)系。也可引起白細胞減少、血小板減少等，停藥后常自然恢復(fù)，不能影響治療。目前多認為與其他抗病毒藥或免疫調(diào)節(jié)藥聯(lián)用、可能提高療效。(2)核苷類似物

此藥為核苷類似物，如拉米夫丁(又名賀普丁)、阿德福韋等.對各種DNA病毒有抑制作用。二免疫調(diào)節(jié)藥目的在于提高抗病毒免疫（1）胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。（2）白細胞介素2(IL-2)能刺激免疫效應(yīng)細胞增殖及誘生γ-干擾素。（3）淋巴因子激活性殺傷細胞三.保護肝細胞藥物（1）益肝靈由水飛薊草種子提取的黃體甙，可穩(wěn)定肝細胞膜，促進肝細胞再生。(2)甘利欣對肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳。（3）齊墩果酸片有降酶作用。乙肝預(yù)防

（一）管理傳染源：醫(yī)源單位、飲食行業(yè)、保育人員、幼托機構(gòu)（二）切斷傳播途徑：1：血制品：2：防止醫(yī)源傳播：醫(yī)療器械3：阻止母嬰傳播途徑（三）保護易感人群1：主動免疫：乙肝疫苗（0，1月，6月）2：被動免疫：乙肝免疫球蛋白。疫苗10年貢獻HBsAg流行率分地區(qū)和人群的比較(%)(2002年和1992-1995年)地區(qū)城市農(nóng)村合計人群疫苗接種未接種疫苗2002年*4.629.437.484.519.511992-1995年8.0810.499.72下降幅度42.8210.1023.04*≥3歲人群梁曉峰,等.中華流行病學(xué)雜志,2005,26:655-658資料來源：全國法定報告?zhèn)魅静∫咔橘Y料乙肝問題解決了嗎？

全國病毒性肝炎年報告發(fā)病率變化趨勢乙肝甲肝中國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查（上卷）39-59梁曉峰,等.中華流行病學(xué)雜志,2005,26:655-6580246810123.11*4.837.099.179.689.0810.248.777.455.089.6710.2211.2710.351992-1995年2002年3～歲人群*1~5~10~15~20~30~40~50~60~70~歲HBsAg流行率（％）

15歲以上人群仍是值得關(guān)注的群體1992與2002年全國一般人群HBsAg流行率年齡分布為什么發(fā)病率與攜