下肢血管疾病診治進(jìn)展

一周圍血管疾病常見癥狀體征當(dāng)前第1頁\共有63頁\編于星期三\17點(一)疼痛是動脈疾病常見的癥狀通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。當(dāng)前第2頁\共有63頁\編于星期三\17點

1．間歇性疼痛又稱間歇性跛行或運動性疼痛。

2．持續(xù)性疼痛嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，因此又稱為靜息痛

當(dāng)前第3頁\共有63頁\編于星期三\17點

(二)腫脹

是靜脈疾病常見的癥狀，當(dāng)靜脈或淋巴回流障礙時，組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹1.靜脈性腫脹2.淋巴性腫脹

當(dāng)前第4頁\共有63頁\編于星期三\17點雙下肢淋巴水腫當(dāng)前第5頁\共有63頁\編于星期三\17點

(三)感覺異常

主要有肢體沉重，淺感覺異?；蚋杏X喪失等表現(xiàn)。

1．沉重2．異樣感覺3．感覺喪失

當(dāng)前第6頁\共有63頁\編于星期三\17點

(四)皮膚溫度改變

動脈阻塞性病變時，皮溫降低；靜脈阻塞性病變時，皮溫高于正常；動靜脈瘺時，皮溫明顯升高。在恒溫環(huán)境下，對比測試雙側(cè)肢體對應(yīng)部位的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。當(dāng)前第7頁\共有63頁\編于星期三\17點

(五)色澤改變

皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況

1．正常和異常色澤2．指壓性色澤改變3．運動性色澤改變4．體位性色澤改變又稱Buerger試驗?；颊咂脚P，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結(jié)果。

當(dāng)前第8頁\共有63頁\編于星期三\17點(六)形態(tài)改變

動脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄性形態(tài)改變，并引起臨床癥狀1.動脈形態(tài)改變①動脈搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地2.靜脈形態(tài)改變當(dāng)前第9頁\共有63頁\編于星期三\17點(七)腫塊

由血管病變引起的腫塊，可以分為搏動性和無搏動性兩類1．搏動性腫塊2．無搏動性腫塊當(dāng)前第10頁\共有63頁\編于星期三\17點(八)營養(yǎng)性改變

主要有皮膚營養(yǎng)障礙性變化,潰瘍或壞疽，增生性改變等三類1．皮膚營養(yǎng)障礙性改變2．潰瘍或壞疽3．肢體增長變粗

當(dāng)前第11頁\共有63頁\編于星期三\17點下肢潰瘍當(dāng)前第12頁\共有63頁\編于星期三\17點二下肢血管疾病輔助檢查（一）血管疾病的無創(chuàng)檢查1.彩色多普勒超聲提供血管的解剖和血液動力學(xué)的信息，在血管疾病的篩選中應(yīng)用較為廣泛。2.踝肱指數(shù)可提示患肢動脈病變的嚴(yán)重程度。肢體的最高踝部壓力與最高的肱動脈壓之比。正常時踝肱指數(shù)≥0.97,0.97-0.90為臨界值，踝肱指數(shù)＜0.90,可出現(xiàn)肢體缺血癥狀，＜0.60即可有靜息痛。3.CT和CT血管成像經(jīng)血管注射對比劑，通過血液循環(huán)在靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到高峰時進(jìn)行容積掃描，通過后處理技術(shù)顯示血管的二維和三維影像。4.MRI和MRI血管成像當(dāng)前第13頁\共有63頁\編于星期三\17點當(dāng)前第14頁\共有63頁\編于星期三\17點（二）血管造影檢查Seldinger經(jīng)皮穿刺技術(shù)，是血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1.動脈造影（DSA）利用計算機(jī)處理數(shù)字化影像信息的減影技術(shù)，可消除骨骼和軟組織的影像，使血管清晰顯示。2.靜脈造影是下肢深靜脈疾病最可靠的診斷方法。(1)順行造影:可觀察深靜脈的形態(tài)和通暢情況，交通支有無逆流及淺靜脈曲張的范圍。

當(dāng)前第15頁\共有63頁\編于星期三\17點(2)逆行造影：檢測下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。根據(jù)造影劑逆流程度,將深靜脈瓣膜功能分為五級(Kistner分類法)：0級:無明顯逆流,深靜脈瓣膜功能正常;Ⅰ級:造影劑逆流至大腿上段(上1/3);Ⅱ級:造影劑逆流至大腿下段(膝上水平);Ⅲ級:造影劑逆流至小腿上段(膝下水平);Ⅳ級:造影劑逆流至小腿下段(踝關(guān)節(jié)水平)。當(dāng)前第16頁\共有63頁\編于星期三\17點三下肢血管疾病的分類1.動脈疾?。簞用}硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎糖尿病足急性動脈栓塞動脈炎2.靜脈疾病：下肢靜脈倒流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病

當(dāng)前第17頁\共有63頁\編于星期三\17點四下肢動脈硬化閉塞癥（一）病因病理下肢動脈硬化閉塞癥(peripheralarterialdisease,PAD)常見病，多發(fā)病。動脈硬化,管腔內(nèi)血栓形成、閉塞,引起的慢性缺血性疾病。確切病因尚不清楚，危險因素有糖尿病、高血壓、高血脂癥。當(dāng)前第18頁\共有63頁\編于星期三\17點（二）臨床表現(xiàn)Fontaine分期Ⅰ：輕微主訴期Ⅱ：間歇性跛行期Ⅲ：靜息痛期Ⅳ：組織壞死期當(dāng)前第19頁\共有63頁\編于星期三\17點（三）診斷1.病史和體檢2.踝肱指數(shù)可提示患肢動脈病變的嚴(yán)重程度。肢體的最高踝部壓力與最高的肱動脈壓之比。正常時踝肱指數(shù)≥0.97,0.97-0.90為臨界值，踝肱指數(shù)＜0.90,可出現(xiàn)肢體缺血癥狀，＜0.60即可有靜息痛。3.彩超提供血管的解剖和血液動力學(xué)的信息，在血管疾病的篩選中應(yīng)用較為廣泛。4.CTA經(jīng)血管注射對比劑，通過血液循環(huán)在靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到高峰時進(jìn)行容積掃描，通過后處理技術(shù)顯示血管的二維和三維影像。5.DSA利用計算機(jī)處理數(shù)字化影像信息的減影技術(shù)，可消除骨骼和軟組織的影像，使血管清晰顯示。

當(dāng)前第20頁\共有63頁\編于星期三\17點當(dāng)前第21頁\共有63頁\編于星期三\17點（四）鑒別診斷1.血栓閉塞性脈管炎：周圍動脈（中、小動脈）節(jié)段性、無菌性炎癥，管腔內(nèi)血栓形成、閉塞，引起的慢性缺血性疾病。2.急性動脈栓塞：急性起病，常有“風(fēng)心房顫”病史，“5P”表現(xiàn)。3.多發(fā)性大動脈炎當(dāng)前第22頁\共有63頁\編于星期三\17點TAO與ASO的鑒別診斷

Buerger病

硬化性閉塞

年齡

性別

部位

病因

靜脈炎

管周炎

并存病青壯年中老年男性男女中小動脈大中動脈自身免疫動脈硬化可見無多見無少常見當(dāng)前第23頁\共有63頁\編于星期三\17點

急性下肢動脈栓塞

急性起病常有風(fēng)心房顫病史“5P”表現(xiàn)疼痛pain無脈pulselessness蒼白pallor感覺異常paresthesia運動障礙paralysis鑒別診斷當(dāng)前第24頁\共有63頁\編于星期三\17點腘動脈栓塞。下肢動脈造影示閉塞處動脈呈杯口狀。當(dāng)前第25頁\共有63頁\編于星期三\17點多發(fā)性大動脈炎自身免疫疾病青年女性好發(fā)大動脈及分支又稱為無脈癥

鑒別診斷當(dāng)前第26頁\共有63頁\編于星期三\17點（五）治療1.一般治療戒煙控制高血壓血脂血糖患肢保暖患肢運動（Buerger)方法是：病人平臥床上，抬高雙下肢45°以上，堅持至足部皮膚蒼白。這樣可將下肢的積血排空。抬高患肢的時間，30～60s。然后病人坐起，雙下肢下垂于床下，同時雙足做內(nèi)收、外展或屈伸踝關(guān)節(jié)的活動?；顒訒r，幅度不要過大、過快，直到患肢皮膚潮紅或發(fā)紫為止。下垂時間一般2～3min。最后病人平臥休息1～3min，重復(fù)以上運動。當(dāng)前第27頁\共有63頁\編于星期三\17點2.藥物治療輕度間歇性跛行和無癥狀的PAD的病人應(yīng)以藥物治療為首選。（1）抗凝抗血小板和祛聚治療（2）擴(kuò)張血管治療（3）前列腺類藥物（4）溶栓治療（5）基因治療當(dāng)前第28頁\共有63頁\編于星期三\17點（三）手術(shù)治療改善藥物治療無法控制的臨床癥狀，以及挽救嚴(yán)重缺血的肢體。包括重度間歇性跛行靜息痛和缺血性潰瘍或壞疽。當(dāng)前第29頁\共有63頁\編于星期三\17點1.傳統(tǒng)外科手術(shù)治療（1）動脈內(nèi)膜剝脫和成形術(shù)：僅適用于局限性病變，新近國外以振蕩圈血栓內(nèi)膜剝削器行此術(shù)，在周圍動脈閉塞性疾病的治療中也獲得良好結(jié)果。鑒于其對長段病變術(shù)后療效差，手術(shù)適應(yīng)證窄，人造血管質(zhì)量和通暢率的不斷改進(jìn)，幾乎均由搭橋旁路手術(shù)所取代。但由于動脈內(nèi)膜切除術(shù)操作簡便，宜于再次手術(shù)，且不破壞側(cè)支循環(huán)，故仍可應(yīng)用于短段動脈閉塞病例。1年通暢率76%，2年通暢率57%。目前，最常用于頸動脈硬化狹窄病人。當(dāng)前第30頁\共有63頁\編于星期三\17點（2）動脈旁路術(shù)以人造血管或自體大隱靜脈旁路移植于閉塞的血管兩端從而恢復(fù)肢體和臟器血運，是血管外科最常用的手術(shù)方法。自1949年Kunlin首先描述選用自體大隱靜脈移植術(shù)重建股動脈，1961年Hall施行原位大隱靜脈股—腘動脈旁路手術(shù)，治療股腘動脈硬化疾病以來，經(jīng)過50年不斷改進(jìn)，現(xiàn)已成為下肢動脈硬化疾病的經(jīng)典術(shù)式之一，尤其在膝上股動脈旁路時，目前大隱靜脈移植術(shù)后1年，5年累積通暢率分別為76.4%和61.8%，人造血管（PTFE）則為68%和48%。

當(dāng)前第31頁\共有63頁\編于星期三\17點

盡管人造血管的研究已取得顯著成果，但自體血管仍是最理想的移植材料，其中最常用的是大隱靜脈，但只適用于直徑0.8cm以下的動脈。對大口徑的動脈，只有使用人造血管。常用的人造血管有滌綸（Dacron）和膨體聚四氟乙烯（PTFE,商品名Gore-Tex），各有其特點，堅固耐用，質(zhì)感優(yōu)良，為世界血管外科醫(yī)生所通用。人造血管在小血管移植中效果不理想，是目前血管代用品的研究方向。當(dāng)前第32頁\共有63頁\編于星期三\17點

動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)（arterialbypass)人造血管

（聚四氟乙烯,PTFE）當(dāng)前第33頁\共有63頁\編于星期三\17點（3）解剖外旁路術(shù)對年老體弱，無法耐受經(jīng)胸，腹行主—髂或主—股動脈血管搭橋的病人，可以行解剖外血管旁路手術(shù)，如腋—股動脈旁路或股—股動脈旁路手術(shù)，也能得到較好的療效。當(dāng)前第34頁\共有63頁\編于星期三\17點當(dāng)前第35頁\共有63頁\編于星期三\17點

（四）大網(wǎng)膜移植術(shù)

創(chuàng)傷較大療效欠佳

當(dāng)前第36頁\共有63頁\編于星期三\17點2.腔內(nèi)治療（1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)系指采用導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)使已經(jīng)狹窄或閉塞的血管再通。1964年Dotter和Judkins首先采用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)治療動脈粥樣硬化所致的下肢動脈狹窄，使阻塞的血管再通，開創(chuàng)了介入放射學(xué)（interventionalradiology）新領(lǐng)域。1974年Gruntzig等研制出柔軟，靈活的雙腔球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，克服了同軸導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)的許多缺點，使PTA技術(shù)迅速發(fā)展。PTA現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢動脈，腎動脈，頸動脈，主動脈，冠狀動脈以及下腔靜脈的狹窄性病變。

當(dāng)前第37頁\共有63頁\編于星期三\17點經(jīng)過20多年的發(fā)展，PTA技術(shù)已日臻成熟，成為公認(rèn)的治療血管疾病的重要方法。鑒于PTA術(shù)后存在著再狹窄的缺點，有報道再狹窄率達(dá)60%以上。（PTA及時通暢率髂動脈為90~96%，股腘動脈為80~91.5%，2年通暢率髂動脈為87%，股腘動脈為50~84%。）血管內(nèi)支架和血管腔內(nèi)動脈粥樣硬化物質(zhì)切除技術(shù)等，相繼問世，彌補(bǔ)和減少了PTA術(shù)后再狹窄，尤以PTA術(shù)后置放血管內(nèi)支架的聯(lián)合應(yīng)用，為大多數(shù)學(xué)者所接受。血管內(nèi)支架置放術(shù)適應(yīng)癥：（1）PTA術(shù)后再狹窄，（2）殘留狹窄大于管腔的30%或壓力梯度大于5mmHg，（3）腔內(nèi)碎片，活瓣形成。當(dāng)前第38頁\共有63頁\編于星期三\17點1986年金屬內(nèi)支架應(yīng)用于臨床，現(xiàn)在常用的血管內(nèi)支架有以下幾種：（1）形狀記憶合金內(nèi)支架，由鎳合金絲制成，具有形狀記憶功能；（2）球囊擴(kuò)張式支架，主要以Palmaz內(nèi)支架和Strecker內(nèi)支架為代表；（3）自脹式內(nèi)支架，以Gianturco-z形內(nèi)支架和Wallstent內(nèi)支架為代表當(dāng)前第39頁\共有63頁\編于星期三\17點球囊擴(kuò)張支架治療當(dāng)前第40頁\共有63頁\編于星期三\17點（2）內(nèi)膜下血管成形術(shù)當(dāng)前第41頁\共有63頁\編于星期三\17點3.外科手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療當(dāng)前第42頁\共有63頁\編于星期三\17點股-股交叉轉(zhuǎn)流術(shù)左股動脈支架當(dāng)前第43頁\共有63頁\編于星期三\17點五下肢大隱靜脈曲張與深靜脈功能不全當(dāng)前第44頁\共有63頁\編于星期三\17點（一）概述下肢大隱靜脈曲張是下肢靜脈疾病最主要的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計報告有下肢大隱靜脈曲張者約占人口的10—20%。1980年Kistner提出了下肢深靜脈瓣膜功能不全的新概念,許多學(xué)者將注意力集中于深靜脈瓣膜功能不全的下肢靜脈曲張和深靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)的臨床研究。當(dāng)前第45頁\共有63頁\編于星期三\17點（二）病因1.靜脈倒流性疾病:單純性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全2.靜脈阻塞性疾病:下肢深靜脈血栓形成、Cockett綜合癥、Budd-chiari綜合癥3.先天性靜脈疾病:K—T綜合癥當(dāng)前第46頁\共有63頁\編于星期三\17點張培華教授對4879條下肢靜脈曲張進(jìn)行造影發(fā)現(xiàn):原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全占55.61%,深靜脈血栓后遺癥占23.52%,單純性下肢靜脈曲張占16.58%,先天性靜脈疾病占4.3%。當(dāng)前第47頁\共有63頁\編于星期三\17點（三）臨床表現(xiàn)WHO給下肢靜脈曲張下的定義為:淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張。1.下肢:淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張;2.不同程度的腿部疲勞,疼痛;3.下肢腫脹;4.足靴部皮膚營養(yǎng)性變化當(dāng)前第48頁\共有63頁\編于星期三\17點靜脈曲張并發(fā)癥1.潰瘍形成;2.靜脈曲張性血栓性靜脈炎;3.靜脈結(jié)節(jié)破裂出血;4.潰瘍癌變。當(dāng)前第49頁\共有63頁\編于星期三\17點（四）診斷性檢查

1.Trendelenburg試驗、Perthes試驗當(dāng)前第50頁\共有63頁\編于星期三\17點2.彩超檢查:無創(chuàng)檢查,篩選。3.無創(chuàng)性檢查4.DSA下腔靜脈造影:當(dāng)前第51頁\共有63頁\編于星期三\17點5.靜脈造影是下肢深靜脈疾病最可靠的診斷方法。(1)順行造影:可觀察深靜脈的形態(tài)和通暢情況，交通支有無逆流及淺靜脈曲張的范圍逆行造影：檢測下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。（2）逆行造影：檢測下肢深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。根據(jù)造影劑逆流程度,將深靜脈瓣膜功能分為五級(Kistner分類法)：0級:無明顯逆流,深靜脈瓣膜功能正常;Ⅰ級:造影劑逆流至大腿上段(上1/3);Ⅱ級:造影劑逆流至大腿下段(膝上水平);Ⅲ級:造影劑逆流至小腿上段(膝下水平);Ⅳ級:造影劑逆流至小腿下段(踝關(guān)節(jié)水平)。

當(dāng)前第52頁\共有63頁\編