中華麻醉學會關(guān)于術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測的專家共識

090517中華麻醉學會關(guān)于術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測的專家共識當前第1頁\共有45頁\編于星期三\18點Anestheticgoals

2006－2007ASA避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復質(zhì)量維持理想的血液動力學避免術(shù)后神經(jīng)認知功能障礙避免術(shù)后死亡率當前第2頁\共有45頁\編于星期三\18點2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導意見（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）當前第3頁\共有45頁\編于星期三\18點Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).當前第4頁\共有45頁\編于星期三\18點定義和基本概念術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識狀態(tài)(conscious)并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件當前第5頁\共有45頁\編于星期三\18點意識(consciousness)定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識是否存在，通常是觀察病人對各類刺激有無有目的的反應

-對指令反應的睜眼和對疼痛刺激的體動使用了肌松藥，會失去這種有目的的反應當前第6頁\共有45頁\編于星期三\18點回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動回想和報告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性當前第7頁\共有45頁\編于星期三\18點術(shù)中喚醒試驗的知曉調(diào)查

30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清年齡、性別、BIS、藥量術(shù)中知曉假陰性/遺忘

5例只對喚醒事件有回憶聽見麻醉醫(yī)生呼喚動腳無疼痛、恐懼和其它不適術(shù)中最痛苦的事件為：導尿、打點滴、動脈穿刺或術(shù)后疼痛當前第8頁\共有45頁\編于星期三\18點記憶可以分類為

外顯記憶(explicitmemory)

內(nèi)隱記憶(implicitmemory)本共識中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢也不認為是術(shù)中知曉

當前第9頁\共有45頁\編于星期三\18點外顯記憶(explicitmemory)

病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶(implicitmemory)

病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作(performance)能力或行為

(behavior)方面發(fā)生變化當前第10頁\共有45頁\編于星期三\18點術(shù)中知曉

嚴格上應包括外顯和內(nèi)隱記憶除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用心理學的專門測試方法才能夠分析和鑒別出來本共識術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶當前第11頁\共有45頁\編于星期三\18點國際經(jīng)典調(diào)查用語你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？當前第12頁\共有45頁\編于星期三\18點術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲如果知曉對病人沒造成影響病人可能不自動報告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報告的

SandinRH,etal.Lancet2000;355:707-11當前第13頁\共有45頁\編于星期三\18點術(shù)中知曉的確定確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實，還需一個由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。當前第14頁\共有45頁\編于星期三\18點

術(shù)中知曉的發(fā)生率

當前第15頁\共有45頁\編于星期三\18點

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術(shù)中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術(shù)中做夢美國每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人術(shù)中發(fā)生知曉當前第16頁\共有45頁\編于星期三\18點國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院

術(shù)后2次隨訪：知曉46例，0.41%懷疑知曉47例，0.41%做夢355例，3.19%XuL,etal.2009當前第17頁\共有45頁\編于星期三\18點麻醉中知曉嚴重并發(fā)癥Post-TraumaticStressDisorder30－50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴重精神/法醫(yī)學問題已發(fā)展成為一個社會問題當前第18頁\共有45頁\編于星期三\18點ASAClosedClaimsAnalysis4183closedmalpracticeclaims,79(1.9%)awareness(1999)129(1.9%)casesofawarenessin6811claims(2006)US平均賠付$18000($84萬)當前第19頁\共有45頁\編于星期三\18點麻醉下的記憶的研究麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)麻醉下記憶存在的形態(tài)學和功能學基礎當前第20頁\共有45頁\編于星期三\18點中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）發(fā)生時段早于記憶形成的時段

不能反映記憶過程但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測的是聽覺而不是對聲音的感知

無需認知和記憶過程參與在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失

不能感受聲音，但其對聲音的反應還在當前第21頁\共有45頁\編于星期三\18點術(shù)中知曉發(fā)生機理和可能危險因素全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導致術(shù)中知曉的危險因素部分來自文獻研究和個案報告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗判斷當前第22頁\共有45頁\編于星期三\18點

知曉可能發(fā)生的危險因素

病史和麻醉史

有知曉發(fā)生病史大量或濫用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA4-5級血流動力學儲備受限當前第23頁\共有45頁\編于星期三\18點知曉可能發(fā)生的危險因素外科手術(shù)心臟手術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)當前第24頁\共有45頁\編于星期三\18點知曉可能發(fā)生的危險因素麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉當前第25頁\共有45頁\編于星期三\18點推薦意見3雖然導致術(shù)中知曉的危險因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級）當前第26頁\共有45頁\編于星期三\18點減少知曉發(fā)生的策略

術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險性依據(jù)上述危險因素：病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理三個方面進行分析判斷當前第27頁\共有45頁\編于星期三\18點減少知曉發(fā)生的策略術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知曉的危險因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生當前第28頁\共有45頁\編于星期三\18點推薦意見4建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發(fā)生知曉的危險程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險性，并不會增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級）當前第29頁\共有45頁\編于星期三\18點推薦意見5麻醉前預防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導致蘇醒延遲。（B級）當前第30頁\共有45頁\編于星期三\18點減少知曉發(fā)生的策略術(shù)中麻醉管理檢查設備，減少失誤預防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識狀態(tài)及時使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險狀態(tài)時如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動力學不是麻醉滿意與否的指標監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC當前第31頁\共有45頁\編于星期三\18點減少知曉發(fā)生的策略肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護作為麻醉深度的監(jiān)護指標沒有100%敏感性和特異性預防知曉的監(jiān)護儀；有文獻依據(jù)證實能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護儀，目前只有BIS監(jiān)護儀。當前第32頁\共有45頁\編于星期三\18點減少知曉發(fā)生的策略術(shù)后階段分析病人的知曉報告提供適當?shù)男g(shù)后隨訪和治療當前第33頁\共有45頁\編于星期三\18點腦功能監(jiān)測明確地評價麻醉藥對大腦的作用

為麻醉醫(yī)生提供滿意麻醉深度的附加信息

ASA成員對腦功能監(jiān)測作用的態(tài)度：強烈贊成21%贊成48%不肯定19%反對10%強烈反對1%當前第34頁\共有45頁\編于星期三\18點麻醉深度監(jiān)測的必要性麻醉過深—術(shù)中安全？預防知曉只需簡單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度將導致其他并發(fā)癥

BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加

160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果當前第35頁\共有45頁\編于星期三\18點麻醉成分監(jiān)測

深度vs.全或無

臨床滿意麻醉－全或無

(閾值或底線)無知曉無傷害性刺激引起的不良(應激)反應肌肉松弛當前第36頁\共有45頁\編于星期三\18點意識監(jiān)測目的：確保無知曉避免過度鎮(zhèn)靜當前第37頁\共有45頁\編于星期三\18點監(jiān)測指標軀體反應感覺-疼痛體動呼吸反應自主反應血流動力學催汗反應-出汗內(nèi)分泌反應-應激當前第38頁\共有45頁\編于星期三\18點如何評價近年眾多神經(jīng)電生理指標

當前第39頁\共有45頁\編于星期三\18點臨床研究樣本量如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測預防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是

21000人如果知曉的發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測預防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是

2000人當前第40頁\共有45頁\編于星期三\18點reductioninincidenceofawarenesswithrecall(highriskpatientsp<0.05)11cases2casesNoBISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性隨機雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志當前第41頁\共有45頁\編于星期三\18點AwarenessDuringGeneralAnesthesia

SebelPS.ASAAnnualMeeting2002目標點

BIS<60無知曉

BIS<70很少外顯記憶

迄今沒有BIS＜60發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒有大樣本前瞻性隨機研究來證實這一點

SebelPS,2007ASA

當前第42頁\共有45頁\