剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

優(yōu)選剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)疼痛是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。疼痛是身體局部或整體的感覺。國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）疼痛的定義當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)疼痛中樞痛覺感受器局部組織損傷有害刺激AδC

釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。大腦脊髓丘腦機(jī)械損傷化學(xué)因素溫度變化痛覺沖動(dòng)脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束上行引起疼痛心理因素病理改變當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正?；謴?fù)藥物治療

自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)疼痛的意義：雙刃劍有益的：是一種警報(bào)信號(hào)，有利于個(gè)體規(guī)避傷害。是機(jī)體病變的提示信號(hào)，提醒病人求醫(yī)，同時(shí)也是幫助醫(yī)生診斷病情的依據(jù)。有害的：是許多疾病的主訴癥狀，是痛苦的根源。造成器官功能障礙。造成藥物濫用、自殺等社會(huì)問題。當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)8從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)住院手術(shù)病人68%手術(shù)后出現(xiàn)中~重度疼痛,且27%常規(guī)鎮(zhèn)痛后不能緩解門診手術(shù)患者中38%因術(shù)后疼痛返院,占當(dāng)日返院原因第一位小至腹股溝疝大至體外循環(huán)手術(shù),術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)19%~56%當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)疼痛評(píng)價(jià)的特殊工具面譜表情語言測定評(píng)分（verbalratingscaleVRS）數(shù)字測定評(píng)分（numbericalratingscaleNRS）視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具，VAS評(píng)分則是基礎(chǔ)的研究工具當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)1、面譜表情當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)2、語言測定評(píng)分

（verbalratingscaleVRS）0級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)3、數(shù)字測定評(píng)分

（numbericalratingscaleNRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)4、視覺模擬評(píng)分

(visualanaloguescaleVAS)

畫10cm橫線，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛。０１２３４5６７８９１0當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)15剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛危害急性疼痛對(duì)軀體機(jī)能的負(fù)面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛歷程現(xiàn)今上世紀(jì)90年代后上世紀(jì)80到90年代上世紀(jì)七十年代前多模式鎮(zhèn)痛PCA硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)17

手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個(gè)月、精神易激，多次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)18

產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況

疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)19剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴(kuò)張，會(huì)陰擴(kuò)張?bào)w神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)展望無法手術(shù)疼痛難忍忍受手術(shù)鎮(zhèn)痛不足安全手術(shù)多模鎮(zhèn)痛享受手術(shù)完全無痛過去以前現(xiàn)在未來當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)疼痛是第五生命體征

（5thVitalSign）

疼痛治療是基本人權(quán)

(Reliefofpainispartofhumanright)無痛是享受美好人生的前提(Painfreeisthebasisof

enjoyablelife)當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)22

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展80年代，術(shù)后口服、肌注藥物治療，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外嗎啡、神經(jīng)阻滯、胸膜腔、腹腔用藥。90年代中后期，PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和PCA時(shí)代。當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入

PCA成功而安全的應(yīng)用有賴于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對(duì)PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)病人自控鎮(zhèn)痛法（PCA）

適應(yīng)證：廣泛的疼痛治療。如術(shù)后急性疼痛、分

娩鎮(zhèn)痛、癌痛、慢性疼痛等。

特點(diǎn)：新技術(shù)，給藥靈活及時(shí)，可不依賴醫(yī)護(hù)人員

符合病人止痛的心理，易維持有效血藥濃度

有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

但存在一定的副作用，如機(jī)械故障，用量

不當(dāng)，設(shè)置程序錯(cuò)誤，成本較高。

病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)PCA的優(yōu)點(diǎn)1.安全，病人容易接受；2.消除了等待鎮(zhèn)痛的時(shí)間；3.根據(jù)不同病人對(duì)藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC)

；4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；5.硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣；6.便于術(shù)后及早活動(dòng)及功能鍛煉；7.減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)；當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)鎮(zhèn)痛原則、目的及方法目的提高病人的生活質(zhì)量促進(jìn)功能快速完全恢復(fù)減輕癥狀早日出院原則確定傷害性刺激的來源和強(qiáng)度要明確傷害性刺激和其他精神心理痛苦之間的潛在聯(lián)系維持有效的的鎮(zhèn)痛水平用藥個(gè)體化口服靜脈肌肉注射皮下注射給藥硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛物理及電療法方法當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)29二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)30產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動(dòng)影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上，對(duì)母嬰（乳汁）副作用少當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療涉及母嬰雙方的安全主張“多模式鎮(zhèn)痛方法”對(duì)減少鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入乳汁進(jìn)行了探討當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)嗎啡與靜脈使用阿片類藥物相比，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物更有利于緩解術(shù)后疼痛。椎管內(nèi)使用嗎啡是單次經(jīng)椎管給予阿片類藥物進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供長效的鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)嗎啡一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射嗎啡后，第一次需要額外使用鎮(zhèn)痛藥的平均時(shí)間是27h（11h-29h）。另一項(xiàng)關(guān)于非剖宮產(chǎn)手術(shù)的薈萃分析表明，鞘內(nèi)使用嗎啡（50-200mcg）后平均的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是503min(8.38h)（95%可信區(qū)間為315min-641min）。椎管內(nèi)使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛的時(shí)間長短可能具有劑量依賴性？當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)最佳椎管內(nèi)嗎啡的給藥劑量因個(gè)體對(duì)于椎管內(nèi)阿片類藥物的作用具有差異性，很難確定其最佳劑量。椎管內(nèi)給予嗎啡鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，因此建議使用劑量為（鞘內(nèi)50—200mcg，硬膜外2—4mg）。劑量再增大可能會(huì)增加其副作用，而不會(huì)增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）PCEA是比較成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。但能減少孕婦的活動(dòng)，增加護(hù)士的工作量，產(chǎn)生額外的費(fèi)用，同時(shí)也可增加置管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（血腫、感染等）。對(duì)于需要大量術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)親脂性阿片類藥物椎管內(nèi)使用嗎啡則需要45-60min才能達(dá)到鎮(zhèn)痛峰值。相比較，親脂性阿片類藥物起效快（如鞘內(nèi)使用芬太尼和舒芬太尼）可改善術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果（尤其對(duì)于子宮切除術(shù)患者效果更佳）。給剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)注射芬太尼或者舒芬太尼還可以降低術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生、降低局麻藥的用量（同時(shí)減少低血壓的發(fā)生），更有利于術(shù)后從椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)為其他藥物鎮(zhèn)痛治療。鞘內(nèi)給予10~50mcg芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，作用時(shí)間平均是2-4h。當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs分子量大、蛋白結(jié)合率高，因而進(jìn)入母乳的量更少。美國兒科學(xué)會(huì)和母乳喂養(yǎng)協(xié)會(huì)認(rèn)為大多數(shù)NSAIDs類藥物可用于哺乳期的母親非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛有效，尤其對(duì)于內(nèi)臟絞痛效果更佳NSAIDs類藥物可減少阿片類藥物30%—50%的用量，同時(shí)降低阿片相關(guān)的副作用當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)NSAIDs類藥NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長、進(jìn)入乳汁的量少酮咯酸（新生兒相對(duì)劑量（RID）RID為0.2%-0.4%）最適合用于哺乳期婦女鎮(zhèn)痛。(RID=AID/母親藥物劑量（mg/kg/天）)塞來昔布轉(zhuǎn)移到乳汁的量少（RID為0.3%），是哺乳期的安全用藥。對(duì)乙酰氨基酚在副作用少方面具有優(yōu)勢，RID為1%-2%，沒有對(duì)新生兒造成危害的報(bào)告。盡管對(duì)乙酰氨基酚用于早產(chǎn)兒或者有肝功能不全的新生兒時(shí)需十分謹(jǐn)慎，但該藥可用于哺乳期婦女。當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)降低新生兒藥物暴露方法使用最低有效劑量經(jīng)最有效的途徑給藥（椎管內(nèi)vs.靜脈/口服阿片類）掌握母乳喂養(yǎng)的生理和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)律（在藥物濃度峰值期間避免喂奶，在給藥之前進(jìn)行哺乳或者短期內(nèi)不哺乳）選擇乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)比較低的藥物使用有長期安全記錄的藥物。39當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)實(shí)施所有的阿片類藥物都可能經(jīng)過胎盤而作用于新生兒。最好在夾閉臍帶之后再經(jīng)鞘內(nèi)或硬膜外給小劑量阿片類藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)中接受椎管內(nèi)麻醉的患者，應(yīng)該首選椎管內(nèi)阿片藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，然后再考慮其副作用：如惡心、嘔吐、瘙癢等椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的益處超過了這些藥物可能引起的呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥預(yù)防惡心嘔吐:胃復(fù)安和5-HT3受體拮抗劑瘙癢，首選阿片受體拮抗劑（例如納布啡2.5-5mg，納洛酮）。5-HT3受體拮抗劑劑可能對(duì)預(yù)防椎管內(nèi)阿片類藥物引起的瘙癢有效。當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)不同藥物靜脈鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛比較PCIAVSPCEA哌替啶：起效時(shí)間相似，靜脈用藥靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較高血漿哌替啶和去甲哌替啶濃度是硬膜外的兩倍芬太尼：靜脈用藥的疼痛評(píng)分和藥物消耗量均高于硬膜外，但兩組患者滿意度相似氫嗎啡酮：靜脈用藥劑量是硬膜外的3-4倍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分相似，靜脈組嗜睡程度較深，瘙癢較少嗎啡：硬膜外用藥較靜脈用藥效果好副作用低當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)硬膜外用藥具有鎮(zhèn)痛評(píng)分低，阿片內(nèi)藥物消耗量低及血漿藥物濃度低的優(yōu)點(diǎn)ASA指南提倡椎管內(nèi)阿片類藥物優(yōu)于間歇性靜脈或肌注給藥但是一些阿片類藥物相關(guān)的副作用比如瘙癢在椎管內(nèi)用藥的產(chǎn)婦更多見當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)提示!局麻藥物的乳汁透過很少羅哌卡因蛋白結(jié)合率高，乳汁透過率低，可能是最適合的長效局麻藥剖宮產(chǎn)術(shù)后，在傷口使用低劑量的酮咯酸（超過48h使用30mg）具有顯著的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用（降低IL-6及IL-10的釋放）當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛完善

?病人可早期活動(dòng)阿片類藥物使用量少

?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

?減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)呼吸系統(tǒng)影響小

?鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

?靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛。早期下床活動(dòng)和出院

?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少

?腸蠕動(dòng)恢復(fù)快當(dāng)前第46頁\共有52頁\編于星期三\20點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷,發(fā)生率為0.32-1