中國(guó)急性心衰急診臨床實(shí)踐指南詳解

（優(yōu)選）中國(guó)急性心衰急診臨床實(shí)踐指南當(dāng)前第1頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.201420072010中國(guó)心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理當(dāng)前第2頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)中國(guó)急性心力衰竭實(shí)踐指南

急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)組織相關(guān)專家復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，反復(fù)討論，制定了《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》。指南發(fā)布在2017年12期《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上當(dāng)前第3頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)本指南對(duì)推薦類別Ⅰ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。當(dāng)前第4頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究。當(dāng)前第5頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)一、AHF的初始評(píng)估和處理流程

1．AHF的臨床表現(xiàn)1肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，P2亢進(jìn)，S3或（和）S4奔馬律。2體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。3低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg?h）]、意識(shí)模糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓當(dāng)前第6頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)一、AHF的初始評(píng)估和處理流程

1．AHF的臨床表現(xiàn)

4心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓＜90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg持續(xù)30min及以上，或需要血管活性藥物才能維持收縮壓＞90mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。

5呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)＜60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。當(dāng)前第7頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)2．AHF的初始評(píng)估與處置

推薦意見：

?從院前開始就應(yīng)啟動(dòng)評(píng)估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測(cè)）與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持[IC]。

?盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院[IC]。

?到達(dá)急診科后采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持[IC]。

?迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理[IC]。當(dāng)前第8頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)2．AHF的初始評(píng)估與處置

推薦意見：

?從院前開始就應(yīng)啟動(dòng)評(píng)估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測(cè)）與無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持[IC]。

?盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院[IC]。

?到達(dá)急診科后采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和（或）呼吸支持[IC]。

?迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理[IC]。當(dāng)前第9頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

對(duì)處于院前階段的AHF患者，首要的是緊急評(píng)估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予必要的支持治療。積極采取下列措施可能帶來(lái)早期獲益：完善心電圖；

1早期無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)等

2若SpO2＜90%，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氧療；3對(duì)于呼吸困難明顯的患者，可盡早使用無(wú)創(chuàng)通氣治療，即使在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，有條件者也應(yīng)盡早應(yīng)用；4早期檢測(cè)血利鈉肽也將對(duì)明確診斷帶來(lái)益處；5當(dāng)前第10頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

積極采取下列措施可能帶來(lái)早期獲益：

678根據(jù)患者血壓情況和（或）淤血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用；

若需要應(yīng)用升壓藥，首選去甲腎上腺素。盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU/ICU的大中型醫(yī)院。當(dāng)前第11頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)到達(dá)急診科后繼續(xù)采取進(jìn)一步的綜合措施緊急評(píng)估

給予必要的循環(huán)和（或）呼吸支持治療

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)迅速識(shí)別出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素（如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等），盡早給予相應(yīng)處理。

當(dāng)前第12頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

AHF患者初始評(píng)估和處置流程當(dāng)前第13頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

二、AHF的診斷、分型與分級(jí)

1．診斷

推薦意見：

?仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素[IC]；

?全面評(píng)估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)[IC]；

?常規(guī)進(jìn)行利鈉肽檢查，輔助快速診斷[IA]（有條件者最好行床旁即時(shí)檢驗(yàn)[POCT]）[IC]；

?常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部X線檢查[IC]；

當(dāng)前第14頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

二、AHF的診斷、分型與分級(jí)

1．診斷

推薦意見：

?盡早（24～48h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，明確AHF診斷[IC]；

?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，D-二聚體，T3、T4、TSH等）與動(dòng)脈血?dú)夥治?，綜合評(píng)估病情[IC]。

AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。當(dāng)前第15頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)2．分型與分級(jí)

推薦意見：

?AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡(jiǎn)潔，與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)應(yīng)，便于快速應(yīng)用［IC］。

?基于患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化臨床分型以評(píng)價(jià)病情和決定治療措施［IC］。當(dāng)前第16頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，見下表，在上述四型中以暖而濕型最常見。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為HF-REF、HF-PEF以及EF中間值的心衰。一般來(lái)說，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰，但由于AHF的多數(shù)是ADHF，而且早期超聲心動(dòng)圖檢查可提供依據(jù)，保留此種分類對(duì)于臨床應(yīng)用正性肌力藥物有很好指導(dǎo)意義。仍需注意，LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。

低血壓性AHF與預(yù)后不良相關(guān)，特別是同時(shí)存在低灌注時(shí)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

三、AHF的監(jiān)測(cè)

推薦意見：

?應(yīng)用無(wú)創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓［IC］；

?控制與記錄出入液量，每日稱重，反復(fù)評(píng)估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)［IC］；

?監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)［IC］；

?血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機(jī)制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)［IIaB］；

?中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)［IIbB］。當(dāng)前第19頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

四、AHF的治療1．AHF的治療目標(biāo)與治療原則推薦意見：?AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而采取不同的策略［IC］。AHF治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞為主要治療目標(biāo)；后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應(yīng)處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制定隨訪計(jì)劃，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)前第20頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

AHF治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命，對(duì)疑診AHF的患者，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。當(dāng)前第21頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)2．一般處理

無(wú)創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通

路等。允許患者采取最舒適的體位，通

常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位

10～20min后，可使肺血容量降低約

25％（單純坐位而下肢不下垂收益不大

）。當(dāng)前第22頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)3．氧療與通氣支持

推薦意見：

?氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者［IC］。

?當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）

［IB］。

?經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化

、或者不能耐受NIPPV或是存在

NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插

管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣［IC］。當(dāng)前第23頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)3．氧療與通氣支持

推薦意見：

常規(guī)氧療方法包括：①鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者，氧流量從1～2L/min起始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可增加到4～6L/min；②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。

呼吸頻率＞25次/min，SpO2＜90％的患者在有條件的情況下應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。NIPPV有兩種方式包括CPAP和BiPAP（雙水平氣道正壓），孰優(yōu)孰劣，尚待進(jìn)一步研究，不過，對(duì)于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮BiPAP模式。當(dāng)前第24頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進(jìn)行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）。

此外，對(duì)于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管給氧（NHFO）。NHFO是通過無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管，持續(xù)提供超過吸氣峰流速的高流量的加溫（37°C）加濕（44mg/L，100％相對(duì)濕度）的空氧混合氣體。

對(duì)于非低氧血癥的AHF患者，可不常規(guī)給氧。當(dāng)前第25頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)4．心源性休克的救治

推薦意見：

?對(duì)于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查［IC］。

?對(duì)于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建［IC］。

?無(wú)臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ML［IC］。

?靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者［IIbC］。當(dāng)前第26頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)4．心源性休克的救治

推薦意見：

?存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素［IIbB］，并最好監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓［IIaC］。

?對(duì)于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）［IIIB］。

?根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克［IIbC］。當(dāng)前第27頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

（1）擴(kuò)容

心源性休克時(shí)，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時(shí)補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液。若肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，可選用晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補(bǔ)充血容量；無(wú)臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200ml。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少10％～15％提示患者對(duì)輸液有反應(yīng)。

（2）正性肌力藥物（見下文詳述）

（3）血管收縮藥物

應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價(jià)。當(dāng)前第28頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（2）正性肌力藥物（見下文詳述）

（3）血管收縮藥物

應(yīng)用了正性肌力藥物仍然存在低血壓的心源性休克患者，可給予去甲腎上腺素增加血壓和重要器官灌注，然而這可能將以增加左室后負(fù)荷為代價(jià)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)

（4）機(jī)械輔助裝置

IABP的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機(jī)械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。

目前無(wú)證據(jù)表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克

根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期應(yīng)用可改善預(yù)后。當(dāng)前第30頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)5．識(shí)別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因

推薦意見：

?早期識(shí)別并處理AHF的急性病因或者誘因，可以避免心功能的進(jìn)一步惡化［IC］。

1.STEMI或NSTEMI的AHF患者應(yīng)積極進(jìn)行再灌注治療；2.高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑控制血壓

3.因快速型心律失常或嚴(yán)重的緩慢型心律失常所致AHF應(yīng)通過藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時(shí)起搏等糾正心律失常

4.對(duì)于急性心臟機(jī)械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診給予機(jī)械循環(huán)支持

5.急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療。當(dāng)前第31頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)心衰的治療當(dāng)前第32頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)6．藥物治療推薦意見：?AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型［IC］。關(guān)于利尿劑：?有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑［IB］。?有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑［IB］。?袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物［IC］。?應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等［IC］。當(dāng)前第33頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)6．藥物治療關(guān)于血管擴(kuò)張劑：?血管擴(kuò)張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效［IIaB］?SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑［IIaB］。?血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)［IIaB］。?有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用［IIaC］。當(dāng)前第34頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)6．藥物治療關(guān)于正性肌力藥物：?靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者［IIbC］。當(dāng)前第35頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)6．藥物治療?不推薦常規(guī)使用嗎啡。對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時(shí)注意個(gè)體化［IIbB］。?先前未接受抗凝治療或無(wú)抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素（LMWH），以降低深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞危險(xiǎn)［IA］。?控制房顫心室率，洋地黃和（或）β受體阻滯劑是一線選擇［IA］；若無(wú)效或存在禁忌證，可用胺碘酮［IIaB］。?AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動(dòng)過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾［IIaC］。當(dāng)前第36頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（1）利尿劑無(wú)論病因?yàn)楹?，有容量超?fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑。

袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物，AHF時(shí)多首選靜脈注射，呋塞米靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果，30～60min達(dá)到高峰，作用持續(xù)約2h。一般首劑量為20～40mg，對(duì)正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者，首劑量可加倍。單次給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點(diǎn)上均無(wú)顯著差異。也可以用布美他尼（丁尿胺）1～2mg、或依他尼酸25～100mg、或托拉塞米5～10mg靜脈注射。當(dāng)前第38頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（1）利尿劑

利尿劑劑量應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。長(zhǎng)期使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量；靜脈給藥劑量應(yīng)等于或者大于（如2.5倍）口服維持劑量，然后根據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

托伐普坦具有排水不排鈉的特點(diǎn)，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正常化，特別適用于心力衰竭合并低鈉血癥的患者。當(dāng)前第39頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（2）血管擴(kuò)張劑①硝酸甘油與硝酸異山梨酯

硝酸鹽類尤其是適用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥，一般采用微量泵輸注，從10～20μg/min開始，以后每5min遞增5～10μg/min，直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。

病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30％、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜40次/min）或心動(dòng)過速（＞120次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。當(dāng)前第40頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（2）血管擴(kuò)張劑②硝普鈉

適用于嚴(yán)重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10～20μg/min開始靜脈滴注，以后酌情每5～10min遞增5～10μg，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。

由于具有強(qiáng)的降壓效應(yīng)，用藥過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整劑量；停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h。長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。當(dāng)前第41頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（2）血管擴(kuò)張劑③重組人利鈉肽——奈西立肽、新活素

該藥可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用，也可與其他血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等）合用。

給藥方法：1.5～2μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.01μg/（kg?min）持續(xù)靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時(shí)間在3d以內(nèi)。當(dāng)前第42頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（2）血管擴(kuò)張劑④烏拉地爾

可降低心臟負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心率無(wú)明顯影響。通常靜脈注射12.5～25mg，如血壓無(wú)明顯降低可重復(fù)注射，然后50～100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整速度。當(dāng)前第43頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（3）正性肌力藥物

傳統(tǒng)的洋地黃類制劑已很少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對(duì)于收縮功能障礙的ADHF患者，如果存在低血壓，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時(shí)需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測(cè)血壓，并持續(xù)監(jiān)測(cè)心律。當(dāng)前第44頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（3）正性肌力藥物①兒茶酚胺類

多巴胺1～4μg/（kg?min）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用；5～10μg/（kg?min）時(shí)主要興奮β受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；10～20μg/（kg?min）時(shí)α受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。靜脈內(nèi)應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，宜監(jiān)測(cè)SaO2

多巴酚丁胺常用于嚴(yán)重收縮性心力衰竭的治療。用量與用法與多巴胺相似，一般在2～20μg/（kg?min），但對(duì)急重癥患者來(lái)講，藥物反應(yīng)的個(gè)體差異較大，老年患者對(duì)多巴酚丁胺的反應(yīng)顯著下降。

正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。當(dāng)前第45頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（3）正性肌力藥物②磷酸二酯酶抑制劑

常用藥物有米力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)首劑25～75μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.375～0.75μg/（kg?min）滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。當(dāng)前第46頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（3）正性肌力藥物③新型鈣增敏劑左西孟旦

左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時(shí)盡早使用，負(fù)荷量12μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.1～0.2μg/（kg?min）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負(fù)荷量，直接靜脈滴注維持量24h。應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥。當(dāng)前第47頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（3）正性肌力藥物④洋地黃類制劑主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（＞110次/min）的AHF患者?？蛇x用毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4mg緩慢靜注；必要時(shí)2～4h后再給0.2～0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達(dá)到1.0～1.4mg。使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí)，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者，可用洋地黃制劑。當(dāng)前第48頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（4）阿片類藥物

目前沒有證據(jù)表明嗎啡能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。但對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時(shí)需注意個(gè)體化。當(dāng)前第49頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)（5）抗凝治療

心力衰竭患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為每年1％～4.5％。住院的心力衰竭患者發(fā)生有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為非心力衰竭患者的2.15倍，發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為非心力衰竭患者的1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不一，鑒別困難，心力衰竭患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)可能較上述數(shù)值偏高。MEDENOX研究發(fā)現(xiàn)，353例心力衰竭住院患者給予依諾肝素40