護理病歷報告

護理病歷報告護理病歷報告護理病歷報告患者：性別：女年紀：歲住院時間：年月日住院時診療結腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良主管醫(yī)生患者于住院前月感冒給與對癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周痛苦、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，月內(nèi)體重降落近斤，曾口服中藥對癥治療后無顯然好轉。就診于我院門診。查結腸鏡顯示：“結腸癌”，血慣例示： 為求進一步診治收入我科，既往高血壓年，最高 ，中斷服“復方降壓片”降壓治療，糖尿病年，，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，中斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療年，否定手術史，否定外傷史，否定藥物及食品過敏史，否定輸血史。護理查體：體溫： °脈搏：次分呼吸次分血壓 ，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。渾身淺表淋奉承未涉及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。、兩側瞳孔等大等圓，兩側結膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動兩側對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率 次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。挪動性濁陽性，腸鳴音無亢進，次分，雙下肢無水腫?；颊咦杂X病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。輔助患者完美有關輔助檢查，回報： X,心電圖： 段改變，腸鏡： 病理： 賜予二級護理，指導進糖尿病流質飲食（如 ）遵醫(yī)囑給輸濃紅 ，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利口服。銳和林 皮下注射，第二天晨復查血慣例血壓穩(wěn)固于 。 術前準備完美，定于患者于年月 日行剖腹探查術，術前給與皮膚準備，指導患者術前晚進食流質飲食，術前晚給與洗腸以減少術后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者解說手術有關知識，告訴患者術后在復蘇室察看，生命體征安穩(wěn)后返回病房，向患者解說各樣引流管的重要性及意義，指導患者進行床上鍛煉排尿排便，指導患者術前晚口服無糖藕粉 ，晚點給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術。年月患者一夜睡眠優(yōu)秀，術晨輔助患者換衣。患者于日在全麻下行腹部探查術，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結腸癌根治，術后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸安穩(wěn)，鼻導管吸氧，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及顯然干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無溢出，各引流管暢達，引出陳腐血性液體。腹軟不脹，未排氣。痛苦評分分，術后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。手術日晨復查血慣例示 ，血生化無顯然異樣。生命體征安穩(wěn)，靜脈入 ，尿，胃引，腹引，，盆腔引流 一般狀況穩(wěn)固，痛苦評分分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測，停吸氧。 肛門排氣停胃腸減壓管后進流質飲食，逗留置尿管后自行排尿，腹腔引流液，盆腔引流管引出淡紅色血性液體 。月 日患者進半流質飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體，停盆腔引流管?；颊咝g后三日有低熱（℃ ℃），現(xiàn)患者術后第天，病情趨于穩(wěn)固，精神狀況優(yōu)秀，營養(yǎng)優(yōu)秀，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓安穩(wěn)，血慣例： X、 、 X 傷口愈合優(yōu)秀。依據(jù)以上狀況提出術前護理問題：舒坦的改變 與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關護理舉措）配置平淡爽口、高維生素的流質飲食）指導患者進流質飲食，每次約 ，進餐后臥床，減少活動，防備嘔吐；）保持口腔潔凈，勤漱口；）供給的食品和飲水溫度適合，防止過燙、過冷；憂慮 與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預后護理舉措：耐心熱忱的招待病人向病人介紹病室部署，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟習環(huán)境，除去陌生感幫助患者除去敵手術的懼怕及憂慮感，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，成立優(yōu)秀心態(tài)。成效評論：患者憂慮減少，心情轉好知識缺少與缺少相應的知識和治療的過程有關護理舉措：向患者解說疾病有關知識以及手術知識敘述用藥的原由及功能作用成效評論：對疾病及手術知識有了必定的認識，可以理解并配合治療及護理營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量（體重降落、貧血、糖尿?。┳o理舉措：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改良患者的營養(yǎng)狀態(tài)遵醫(yī)囑輸血、蛋白提早補液，防備水及電解質失衡成效評論：患者營養(yǎng)獲得改良活動無耐力與體重降落、貧血、高血壓、股骨頭痛苦不適有關護理舉措）向病人解說術后合適活動的必需性。）指導病人合理擬訂活動計劃，防止過分疲憊。）鼓舞并指導病人攝取足夠營養(yǎng)素，提升活動耐力、有受傷的危險 與頭暈，乏力、高血壓有關護理舉措）準時丈量血壓、血糖，出現(xiàn)異樣實時報告醫(yī)生。）把病人放在離護士站較近的房間，同時要教會使用呼喊器。）把日用品放在伸手可取的地方。頭暈乏力時，囑病人臥床。、合作性問題潛伏的并發(fā)癥 腦血管不測、心力弱竭護理舉措）促使身心歇息，防止重體力活動及腦力的過分喜悅，保證足夠的睡眠。） 準時用降壓藥物，察看血壓的變化實時調(diào)整藥量。） 見告患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應立刻平臥，以增添回心血量，改良腦部血液供給。、合作性問題潛伏的并發(fā)癥 低血糖護理舉措：護士應認識降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反響和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反響；阿卡波糖：有腹部脹氣的反響，與飯同服。）見告病人低血糖的反響的知識隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。合作性問題潛伏的并發(fā)癥酮酸性中毒、高滲性昏倒）準時測血糖并記錄）注意患者有無水、電解質及酸堿均衡雜亂，實時通知醫(yī)生調(diào)整方案。術后護理問題痛苦與術后切口（評分分）護理舉措：親密察看病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征病人患病體征安穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。指導患者家眷給患者聽一些患者喜愛聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分別患者注意力必需時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。成效：患者痛苦減少，安全度過痛苦期。低效性呼吸形態(tài)：與術中氣管插管、麻醉方式有關護理舉措：）親密察看生命體征的變化，遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入，保持供氧暢達，必需時吸痰。）察看氧流量及氧飽和度的變化。）察看腹帶的松緊度，指導病人行腹式呼吸。）察看咨詢病人痛苦狀況，指導病人放松，實時賜予止痛體液不足：與禁食胃腸減壓引流管液體、攝取不足等有關。護理舉措：）察看皮膚彈性及粘膜狀況。）親密注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，）正確記錄進出水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質。）禁食時期，遵醫(yī)囑增補液體和電解質或賜予靜脈高營養(yǎng)體溫高升；與術后機體汲取熱有關護理舉措：）親密察看患者的體溫變化，超出℃應立刻報告醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。）實時檫干汗液、改換衣服、床單、被單免得著涼，）注意察看降溫成效。）增強口腔護理、皮膚護理。清理呼吸道低效；與術后切口痛苦不敢咳嗽有關護理舉措）察看病人痰液的性質、量能否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化狀況。）注意病人能否有呼吸困難、呼吸道堵塞的狀況發(fā)生。）囑患者每小時做深呼吸，同時輔助病人翻身叩背。教會病人行有效咳嗽的方法。保持病房溫度在度、濕度在關于咳嗽的病人，輔助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。遵醫(yī)囑用祛痰藥。、自理能力缺點；與術后痛苦、體質衰弱、各樣引流管的擱置有關護理舉措：）常常巡視病人，認識病人所需，實時知足病人需要。）腹部綁腹帶，注意松緊適合）將病人平時用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等指導并輔助病人合適活動，供給活動器具，注意保護病人安全。痛苦時，應付癥辦理，除去影響自理的要素指導并輔助病人逐漸進行自理鍛煉。活動無耐力：與手術創(chuàng)傷大。體質衰弱?；顒雍笠灼浜粑?、心率加速，甚至大汗。護理舉措：）向病人解說術后合適活動的必需性。）指導病人合理擬訂活動計劃，防止過分疲憊。）指導病人順序漸進進行活動：先活動四肢f半坐臥位f坐床沿f坐床凳f床邊活動f室內(nèi)活動f走廓活動f戶外活動。鼓舞并指導病人攝取足夠營養(yǎng)素，提升活動耐力。有感染的危險：與術后抵擋力降落，留置多根引流管、糖尿病有關護理舉措：）保持切口敷料及切口部位的皮膚潔凈干燥，妥當固定引流袋注意保持引流暢達。察看并記錄引流液的色、量，并準時改換引流袋，常常擠壓，以防堵塞。術后注意察看病人的體溫、脈搏及腹部狀況，如手術三往后體溫連續(xù)不降、白細胞高升、腹部脹痛，應試慮有感染的可能遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操作，。嚴實監(jiān)測血糖，口腔護理、消毒尿道口每天兩次有出血的危險與手術創(chuàng)傷有關護理舉措術后嚴實察看生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面無人色，四肢濕冷，心率次 ，應實時報告醫(yī)生。）保持腹腔引流管暢達，嚴實察看記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液 ，顏色鮮紅，應實時報告醫(yī)生有壓瘡的危險：與術后需長久臥床有關護理舉措：準時翻身，防止局部組織長久受壓保持床單潔凈、平坦、無碎屑，使用便器時防備擦傷。依據(jù)病情供給足夠的營養(yǎng)。潛伏并發(fā)癥：血栓形成痛苦：與手術創(chuàng)傷有關護理舉措）輔助病人翻身，每小時一次。）遵醫(yī)囑按期復查血慣例，認識血小板狀況，如血小板大于 X遵醫(yī)囑賜予抗凝藥，防備血栓形成。）察看有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。若有則提示深靜脈血栓形成。）患者有無頭痛、視力降落、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，依據(jù)血小板數(shù)目遵醫(yī)囑應用抗凝藥物）每班增強交接班，察看受壓處皮膚。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術前攝取營養(yǎng)不足、術后胃腸汲取阻礙、食欲降落。護理舉措）向病人解說致使營養(yǎng)不良的原由。）詳盡認識病人過去的進食習慣，如口胃、食品量等。）與病人及家眷一同擬訂飲食計劃，盡量選擇合適病人口胃的食品。）指導病人術后進食。知識缺少（術后）；活動、方面的知識缺少鍛煉護理舉措：對病人及家眷術后可碰到的事項作床邊指導（如引流管））示范的方式指導患者進行術后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）合作性問題潛伏的并發(fā)癥腦血管不測、心力弱竭護理舉措）促使身心歇息，防止重體力活動及腦力的過分喜悅，保證足夠的睡眠。）準時用降壓藥物，察看血壓的變化實時調(diào)整藥量。） 見告患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應立刻平臥，以增添回心血量，改良腦部血液供給。、合作性問題潛伏的并發(fā)癥 低血糖護理舉措：護士應認識降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反響和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反響；阿卡波糖：有腹部脹氣的反響，與飯同服。）見告病人低血糖的反響的知識隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。合作性問題潛伏的并發(fā)癥 酮酸性中毒、高滲性昏倒）準時測血糖并記錄）注意患者有無水、電解質及酸堿均衡雜亂，實時通知醫(yī)生調(diào)整方案。合作性問題潛伏的并發(fā)癥 符合口瘺與手術創(chuàng)傷有關護理舉措）保持引流暢達，術后察看引流管內(nèi)是血性液的重要依照）嚴實察看有無發(fā)熱，腹痛的性質合作性問題潛伏的并發(fā)癥 術后腸堵塞；與術后腸麻木有關護理舉措：賜予心理指導解說有關知識遵醫(yī)囑用藥察看用藥后的反響患者意識清楚，精神狀況尚可，生命體征安穩(wěn)，自主呼吸安穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及顯然干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無溢出，各引流管暢達，引出陳腐血性液體。靜脈入，尿，胃引，