醫(yī)學文庫網(wǎng)腸系膜靜脈血栓【課件】

應(yīng)用解剖當前第1頁\共有26頁\編于星期三\20點疾病范疇腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性血循環(huán)障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運行腸梗阻。當前第2頁\共有26頁\編于星期三\20點復習病例男性56歲主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便4天。既往史：

行脾切除、肝活檢、腹腔引流術(shù)。查體：腹平，未見腸型或胃腸蠕動波，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，腹部見手術(shù)疤痕，愈合好，全腹軟，未及異常包塊，左上腹壓痛不明顯、無肌衛(wèi)，無反跳痛，Murphy's征（－），肝肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（－），腸鳴音6-8次/分，未及氣過水聲。肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無觸痛，肛門擴約肌有力，指套無血染。當前第3頁\共有26頁\編于星期三\20點復習病例線：腸腔積氣，部分腸管內(nèi)可見糞渣影。入院診斷：腸梗阻（粘連？腫瘤？）肝硬化脾切除術(shù)后糖尿病入院后給予禁食補液治療?；颊叱霈F(xiàn)腹痛明顯，體征與主訴明顯不相符癥狀。CTA及DSA均未見腸系膜動脈病變。篩查★D-二聚體:1.214mg/L于行空腸部分切除（Ⅰ期吻合）、腸系膜上靜脈及其分支血栓取出術(shù)、遠端空腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)術(shù)中所見：腹腔內(nèi)無腹水，腹腔內(nèi)粘連不明顯，結(jié)腸和小腸無明顯移位，但距屈氏韌帶約30cm之遠端50-60cm空腸呈暗紫色，幾乎無蠕動，其系膜明顯水腫增厚。其余小腸系膜亦有輕度水腫。腹腔內(nèi)其它臟器無明顯異常。考慮腸系膜上靜脈和該段空腸的靜脈分支有血栓形成當前第4頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓形成分類與病因可有原發(fā)性：指與其它任何疾病或與發(fā)病有關(guān)因素無關(guān)而自行發(fā)生的及特發(fā)性腸系膜血栓。早期報道55%。原因可能為早期對蛋白S和C、抗凝血酶缺乏等疾病的認識不足。繼發(fā)性：如高凝狀態(tài)、肝硬化、脾亢、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、憩室性疾病等,Abdu等道81%。另外在血液系統(tǒng)疾病中,蛋白C和S缺乏、抗凝血酶缺乏、異常纖維蛋白原血癥、異常纖溶酶原、真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、鐮狀細胞性貧血,均常合并（MVT）Rhee等報道42%的均存在血液的高凝狀態(tài),其中真性紅細胞增多癥是最常見的疾病。Hassan等認為腹部手術(shù)史和高凝狀態(tài)是最常見的相關(guān)因素。當前第5頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓形成分類與病因

急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。當前第6頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓形成病理生理如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝狀態(tài)導致的血栓形成,則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞,也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVT成導致的腸梗死僅占6%。當側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時,腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚,最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出,此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時,很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔,導致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加,導致粘膜下出血,靜脈毛細血管充血和腸梗死。當前第7頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)癥狀與體征嚴重不符！當前第8頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)當前第9頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。當前第10頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞,腸管處于淤血期,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適,陣發(fā)性腹痛,排便習慣改變,常規(guī)化驗和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后,腸壁淤血、缺血、滲出進一步加重,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液,出現(xiàn)頻繁嘔吐,血壓下降,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達250cm以上,病死率達87.4%當前第11頁\共有26頁\編于星期三\20點腸系膜靜脈血栓臨床體征要點：嚴重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)。患者可以嘔暗紅色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。當前第12頁\共有26頁\編于星期三\20點實驗室檢查實驗室檢查只能提示可能性,但不能證實或排除診斷。。Boley報道2/3的病人白細胞計數(shù)>12×10,并且多形核白細胞增多。而Rhee的資料中只有49%的病人白細胞增多,并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科書提示：白細胞早期可以明顯升高。20*109/l以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。D二聚體測定。血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后,再經(jīng)過纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血管內(nèi)血栓形成時也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增強,因而相應(yīng)的血漿D-二聚體的含量也會隨之增高。篩查★D-二聚體:1.214mg/L。曾有報道急性可異常升高二十至三十倍。方法準確、快速、簡單、為臨床診斷提供參考。另外可以注意相關(guān)疾病的實驗室的檢查結(jié)果綜合判斷。當前第13頁\共有26頁\編于星期三\20點影像學檢查影像學檢查是診斷本病最有價值的方法。腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為80%,它可以證實血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但Rhee等認為DSA對MVT的敏感性不是太高。當前第14頁\共有26頁\編于星期三\20點影像學檢查（二）腹部CT檢查腹部CT增強:一種重要的檢查手段,有報道其對MVT診斷的正確性在90%以上。在AMVT診斷上甚至可以達到100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸管異常的表現(xiàn),如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強烈支持的診斷。CT三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像,從而能對MVT做出及時、可靠的診斷。當前第15頁\共有26頁\編于星期三\20點CT特征性表現(xiàn)當前第16頁\共有26頁\編于星期三\20點CT特征性表現(xiàn)當前第17頁\共有26頁\編于星期三\20點當前第18頁\共有26頁\編于星期三\20點治療原則腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復合手術(shù)治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。當前第19頁\共有26頁\編于星期三\20點手術(shù)治療切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓,不宜實施取拴術(shù)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復發(fā)。當前第20頁\共有26頁\編于星期三\20點非手術(shù)治療

明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即采用抗凝、溶拴治療,并嚴密觀察。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。溶栓采用尿激酶,常規(guī)用量25萬單位,每日2次,靜脈滴注?？鼓捎玫头肿恿扛嗡厮俦亓?.4mL,每日2次皮下注射;祛聚采用低分子右旋糖酐500mL,每日1次,靜脈滴注。上述用藥一般維持7～10天之后口服華法林抗凝治療,其間監(jiān)測凝血三項,使血小板PT、激活全血凝固時間APTT維持在正常值的1.5～2.5倍之間,治療3～6個月。當前第21頁\共有26頁\編于星期三\20點腹腔鏡應(yīng)介入治療應(yīng)用用探查曾有報道使用腹腔鏡進行探查。術(shù)中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。當前第22頁\共有26頁\編于星期三\20點介入治療應(yīng)用適應(yīng)癥：1.有癥狀的急性亞急性血栓形成,同時無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。2.外科治療后血栓復發(fā),無再次手術(shù)

3.局部因素如腫瘤、外科術(shù)后造成的PVS、MV阻塞合并血栓,無外科治療指征者,可用介入技術(shù)開通阻塞。當前第23頁\共有26頁\編于星期三\20點介入治療應(yīng)用經(jīng)SMA途徑溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPS途徑溶栓當前第24頁\共有26頁\編于星期三\20點脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護血管壁完整性。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。嚴格按照術(shù)后抗