多種止血機制異常并存

多種止血機制異常并存第一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五多種止血機制異常并存1、DIC2、稀釋性凝血病3、嚴重創(chuàng)傷4、肝臟疾病5、腎臟疾病第二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五1、DIC特點DIC不是一個獨立疾病，而是繼發(fā)于不同疾病的臨床病理綜合征?；旧硖卣鳛橛捎诓±硇阅负屠w溶酶的大量生成，導致廣泛血栓形成、出血及臟器功能不全。臨床上血栓形成及其程度取決于凝血酶和纖溶酶活性之間的平衡。第三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五定義在嚴重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生血管內(nèi)皮受損，或促凝物質(zhì)進入血液，凝血系統(tǒng)被激活，凝血功能亢進，從而導致機體微血管內(nèi)廣泛地發(fā)生凝血，形成微血栓，消耗大量的凝血因子和血小板，并繼發(fā)地激活纖溶系統(tǒng)，引起全身性出血。還可以因血栓栓塞引起組織器官供血不足、功能障礙，最后導致多器官的功能衰竭。第四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五原因病因很多，發(fā)病機制也往往是多種機制的組合。感染（細菌、病毒、真菌寄生蟲）約占30%。腫瘤及白血病占25%。產(chǎn)科意外占15%：外傷、手術(shù)占15%、內(nèi)科兒科占15%：溶血性輸液和輸血反應(yīng)、嚴重肝病、血管疾病、急性胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、低氧酸中毒等。第五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五感染因素最常見，革蘭氏陽性陰性細菌；病毒感染常見肝炎、流行性出血熱、巨細胞病毒感染。革蘭氏陰性內(nèi)毒素，陽性細菌粘多糖、病毒及其抗原抗體復合物可損傷內(nèi)皮細胞，使內(nèi)皮細胞下膠原暴露，激活凝血的接觸系統(tǒng)，是血管的通透性增加，降低血壓；受損的細胞還可釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。促炎因子抑制凝血酶調(diào)節(jié)蛋白和硫酸乙酰肝素的作用，使機體高凝狀態(tài)。第六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科意外為DIC又一常見原因。羊水栓塞、胎盤早剝、前置胎盤、死胎滯留時來自羊水、胎盤、及死胎的組織凝血活酶及其它酶類物質(zhì)釋放入母體血循環(huán)系統(tǒng)可激活外源性凝血系統(tǒng)。羊水中除了含有組織凝血酶外還含有直接激活FX的物質(zhì)，故可迅速導致DIC的發(fā)生。羊水栓塞肺微循環(huán)后還可誘發(fā)內(nèi)皮纖溶酶原活化物活性。第七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五感染性流產(chǎn)及妊娠中毒引起的DIC可能與感染、缺氧內(nèi)皮細胞受損有關(guān)。高滲鹽水引產(chǎn)也可因壞死的蛻膜釋放出的組織因子進入母體循環(huán)而誘發(fā)DIC。第八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五腫瘤腫瘤和白血病合并DIC以前列腺、胰腺、胃腸道和肺的腫瘤以及急性早幼粒白血病為多見，瘤栓、腫瘤壞死組織和腫瘤細胞分泌的各種酶類物質(zhì)等中均有組織凝血活酶特性，可激活外源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC。腫瘤的的新生血管由于內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)異常也可激活凝血系統(tǒng)。第九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五粘液腺癌的黏蛋白中含有唾液酸，可非酶性直接激活FX，胰腺癌胰管梗阻時可釋放具有凝血酶或FX活性的胰蛋白酶。前列腺癌還可同時激活纖維溶解系統(tǒng)。第十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五外傷外傷尤其是擠壓傷、骨折、大面積燒傷、毒蛇咬傷、前列腺、胰腺、肺及顱腦手術(shù)等，由于大量組織凝血活酶釋放入血液循環(huán)，可激活凝血系統(tǒng)。蛇毒中含有直接激活FX的蛋白酶。第十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五溶血性輸液反應(yīng)和輸血反應(yīng)溶血性輸液反應(yīng)和輸血反應(yīng)，由于發(fā)生血管內(nèi)溶血，大量的紅細胞破壞后釋放出ADP和磷脂，激活凝血系統(tǒng)。第十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五嚴重肝病如急性肝功能衰竭、梗阻性黃疸等，由于肝臟不能清除激活的凝血因子，凝血因子和抗凝血酶的合成減少，可誘發(fā)DIC。第十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五血管疾病如巨大海綿狀血管瘤、主動脈瘤等由于凝血因子在局部大量激活和消耗，可出現(xiàn)DIC，但多數(shù)為慢性。第十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五其他急性出血壞死性胰腺炎時胰蛋白酶溢出可直接激活凝血酶原等凝血因子。急性心梗、休克、心臟驟停等可因低氧血癥、酸中毒使內(nèi)皮細胞受損而啟動凝血過程。第十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙第十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損可吞噬凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)；也可清除纖維溶解酶、FDP及內(nèi)毒素。這一功能由于吞噬大量壞死組織、細菌等使其功能“封閉”，則可促進DIC發(fā)生。第十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝功能嚴重障礙主要抗凝物質(zhì)如蛋白質(zhì)C、抗凝血酶、纖維溶解酶、凝血物質(zhì)等都在肝臟合成，當肝臟嚴重障礙可使凝血、抗凝血、纖溶平衡紊亂。病毒、某些藥物等，可損害肝細胞，引起肝障礙，激活凝血因子，促進DIC發(fā)生。肝細胞大量壞死，可釋放大量組織因子等，啟動凝血系統(tǒng)，促進DIC發(fā)生。第十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五血液高凝狀態(tài)妊娠末期血液高凝狀態(tài)明顯，當發(fā)生產(chǎn)科意外，引起DIC。酸中毒所致血液高凝狀態(tài)，是促進DIC發(fā)生發(fā)展的重要原因之一：損傷內(nèi)皮細胞——啟動凝血，使凝血因子活性增高，肝素活性減弱，促進血小板聚集，這些均可使血液處于高凝狀態(tài)，促進DIC發(fā)生發(fā)展。第十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五微循環(huán)障礙休克等原因?qū)е挛⒀h(huán)障礙，血液淤滯，甚至泥化淤滯，紅細胞、血小板聚集；缺氧、酸中毒及內(nèi)皮損傷等，有利于DIC發(fā)生。第二十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五無論何種原因引起的DIC，凝血酶和纖溶酶的過度生成為其共同特征，臨床和實驗室表現(xiàn)反映著凝血酶和纖溶酶綜合作用，因此，有典型臨床表現(xiàn)，又同時凝血酶和纖溶酶生成的證據(jù)應(yīng)考慮DIC。反之，無凝血酶和纖溶酶生成的證據(jù)不支持DIC。凝血酶或纖溶酶生成的程度取決于誘發(fā)DIC的病因、原發(fā)病的緩急和機體對活化的凝血和纖溶的產(chǎn)物的清除。第二十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五出血機制凝血物質(zhì)被消耗而減少纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成第二十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五凝血物質(zhì)被消耗而減少DIC大量血小板和凝血因子被消耗，代償不足，數(shù)量減少，凝血過程障礙，導致出血。第二十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五纖溶系統(tǒng)激活凝血過程產(chǎn)生凝血酶可激活纖溶酶。FⅫ被激活的同時可激活纖溶酶。富含纖溶酶原激活物器官如子宮、前列腺等，當其微血管內(nèi)形成血栓，導致缺血缺氧變性壞死，可釋放大量纖溶酶原激活物激活纖溶酶。應(yīng)激時，交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，使內(nèi)皮細胞合成、釋放纖溶酶原激活物增多，激活纖溶酶。缺氧等原因使血管內(nèi)皮細胞損傷，使內(nèi)皮細胞釋放纖溶酶原激活物增多，導致大量纖溶酶形成。第二十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五纖溶酶是血漿活性最強的蛋白酶，特異性較低，除分解纖維蛋白與纖維蛋白原外，還能分解FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅩ、FⅫ等凝血因子。使凝血功能障礙，引起出血。因此，纖溶系統(tǒng)激活是DIC出血重要機制之一。第二十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五纖維蛋白與纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶最敏感的底物是纖維蛋白與纖維蛋白原。將纖維蛋白與纖維蛋白原被分解為許多可溶性小肽，成為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。這些降解產(chǎn)物有的有明顯抗凝血酶作用，有的影響纖維蛋白單體的聚合、抑制血小板聚集、功能障礙。因此，F(xiàn)DP形成可使患者出血傾向進一步加重。第二十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五臟器功能障礙機制由于病理性凝血酶和纖溶酶大量生成，DIC特異性的廣泛微血栓的形成伴有受累臟器功能障礙和凝血因子、血小板大量消耗及纖溶亢進引起的出血。第二十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五微血栓微血栓栓塞出現(xiàn)于DIC早期。但由于其表現(xiàn)缺乏特異性，或在急性DIC時持續(xù)時間短，或被歸因于原發(fā)病所致，往往不引起臨床醫(yī)師重視。實際上，微血栓的廣泛（并非出血）形成才是導致組織缺氧及臟器功能障礙的首要原因。由于微血栓導致臟器功能不全的發(fā)生率依次為：皮膚、肺、腎、垂體、肝、腎上腺、心臟、腦。微血栓形成后果取決于受累臟器及其程度。第二十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五微血栓引起的臟器損害皮膚和黏膜表現(xiàn)為血栓性壞死肺微血栓形成可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS。腎受累輕則出現(xiàn)蛋白尿、少尿，重則出現(xiàn)腎衰竭。肝功能受累可出現(xiàn)黃疸和肝功能損害。腎上腺微血栓形成可引起休克，尤其多見于爆發(fā)性流腦。腦微血栓形成可導致神志不清、昏迷。第二十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五微血栓的形成大量消耗凝血因子、抗凝蛋白和血小板，當機體失代償時，機體便進展到低凝和纖溶亢進階段，出血在所難免。大多為全身性多部位出血，常無法用原發(fā)病解釋。最常見的是皮膚黏膜出血，表現(xiàn)為出血、紫癜。纖溶亢進時皮膚可出現(xiàn)大片瘀斑。穿刺部位切口持續(xù)滲血也常見；深組織出血包括嘔血、便血、咯血、血尿、陰道出血和顱內(nèi)出血，以顱內(nèi)出血最嚴重，常在短時間內(nèi)危及生命。第三十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五微血管病性溶血由于微血管內(nèi)廣泛微血栓的形成，紅細胞在通過時受到擠壓而發(fā)生變形、破碎，最終在流經(jīng)脾臟時被清除。嚴重溶血可導致貧血。呈微血管病性溶血。第三十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC還可出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、低氧血癥、休克以及原發(fā)病的各種表現(xiàn)。原發(fā)病的各種表現(xiàn)有時可與DIC的癥狀和體征混淆，故對易引起DIC的疾病強調(diào)常規(guī)進行DIC監(jiān)測。第三十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC與休克DIC常伴休克，兩者可互為因果，形成惡性循環(huán)。DIC引起休克原因有：1、微血管內(nèi)大量微血栓形成，阻塞微循環(huán)，使回心血量減少。2、廣泛出血。3、心肌受累損傷，使心輸出量減少。4、激活血管活性物質(zhì)如組胺等，使血管平滑肌舒張，通透性增強，外周阻力減少，回心血量減少。5、FDP的某些成分可增強組胺等作用，促進微血管擴張。第三十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC的診斷原發(fā)病及誘因。臨床表現(xiàn)。化驗：PT（60%延長）、APTT（現(xiàn)研究比PT更敏感）、纖維蛋白原（正常不能排除，低不能確定，進行性下降意義大）、血小板（90%降低，進行性下降意義大）。雖然四項檢查診斷DIC均不特異性，臨床表現(xiàn)加四項檢查均有異常，DIC診斷基本成立。第三十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五纖維蛋白原急性DIC時，纖維蛋白原低于1.5g/L者占70%，纖維蛋白原為急性性反應(yīng)蛋白，可因DIC原發(fā)病而升高，若懷疑DIC時，纖維蛋白原從極高水平將至正常值低值對診斷有意義，相反，纖維蛋白原低并非DIC特異性診斷，如肝臟病晚期可出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥。（正常不能排除，低不能確定，進行性下降意義大）、第三十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五診斷DIC其他化驗診斷DIC其他化驗包括：主要反映凝血酶生成的試驗3P試驗和纖維蛋白單體的測定；主要纖溶酶生成的FDP；即反映凝血酶又反映纖溶酶生成的D-二聚體。第三十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五3P試驗?zāi)附到饫w維蛋白原形成纖維蛋白單體（FM），纖維蛋白單體（FM）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）形成可溶性纖維蛋白單體復合物。在體外，魚精蛋白可使該復合物中纖維蛋白單體游離出來并自行聚集成肉眼可見的沉淀物，此謂魚精蛋白副凝固試驗，即3P。通過測定血漿中可溶性纖維蛋白單體復合物來間接反映凝血酶生成。但各種外傷和大手術(shù)也可陽性。另外，DIC晚期纖維蛋白原極度減少時，因幾乎沒有纖維蛋白單體生成，3P為陰性。第三十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五FDPFDP是纖溶酶降解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原的產(chǎn)物，F(xiàn)DP升高提示纖溶酶的生成。但其他血栓性疾病如深靜脈血栓等也可出現(xiàn)FDP升高。FDP在肝臟代謝和腎臟排泄，在解釋FDP水平時要考慮肝腎功能。第三十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五D-二聚體凝血酶裂解纖維蛋白原產(chǎn)生纖維蛋白，纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生D-二聚體，故D-二聚體即反映凝血酶又反映纖溶酶生成。但同F(xiàn)DP相似，其他血栓性疾病如深靜脈血栓等也可出現(xiàn)陽性。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，故有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。第三十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC診斷標準（一般標準）1、存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)出血傾向；不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)腎、肺、腦等臟器功能不全；抗凝治療有效。3、化驗指標：基于以上同時又下列3項以上異常。第四十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五1、血小板＜100*109或進行性下降。2、纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進行性下降。3、3P試驗陽性或FDP大于20mg或D-二聚體陽性。4、PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化，或APTT延長10秒以上。5、疑難或其他特殊病例可考慮查抗凝血酶等；肝病合并DIC、白血病合并DIC診斷標準不同。第四十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC診斷評分系統(tǒng)1、進行危險評估：患者是否存在已知可致DIC的基礎(chǔ)病變，如有，繼續(xù)以下步驟。2、化驗：血小板、PT、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物。第四十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五3、進行分析：血小板計數(shù)：血小板＞100*1090分，血小板＜100*1091分，血小板＜,50*1092分；纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物升高：無升高0分，中度升高1分，重度升高2分；PT時間延長：＜3秒為0分，＞3秒1分，＞6秒2分；纖維蛋白原水平：＞1g/L0分，＜1g/L1分.第四十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五4、累積評分及判斷結(jié)果：如果評分≥5分，符合DIC診斷，每天重復評分；評分＜5分，提示目前不能確定有無DIC，1-2天后重復評分。在ICU患者中，此評分系統(tǒng)診斷DIC的敏感性為91%，特異性97%。評分≥5分診斷DIC的陽性預測值為96%，評分＜5分時排除DIC的陰性預測值為97%。但在肝病和白血病的診斷價值仍待確定。第四十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC的臨床類型（指南）按凝血因子、血小板等代償情況分型：代償型、失代償型、超失代償型按臨床經(jīng)過分型：急性型、慢性型按臨床表現(xiàn)分型：臨床型、亞臨床型、非臨床型按病種分型：膿毒癥型、產(chǎn)科型、急性白血病型第四十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五按凝血因子、血小板等代償情況分型：代償型：多見于慢性DIC，表現(xiàn)較輕，血小板、多種凝血因子如纖維蛋白原等數(shù)量可在正常范圍內(nèi)，但血小板活化產(chǎn)物、纖維溶解相關(guān)產(chǎn)物如FDP、D-二聚體明顯增高。失代償型：多見于急性DIC或中期，臨床出血、栓塞及微循環(huán)衰竭表現(xiàn)明顯，血小板及多種凝血因子水平低下，最多見。超失代償型：多見于慢性DIC后期或急性DIC恢復期，此時DIC病理過程趨緩，血小板、凝血因子的生成和釋放超過消耗和降解，甚至可高于正常。第四十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五按臨床表現(xiàn)分型：臨床型：具有DIC的典型或不典型的臨床表現(xiàn)如出血傾向、休克、栓塞、同時具有明顯DIC化驗異常，占90%。亞臨床型：無明顯DIC臨床表現(xiàn)，僅有DIC化驗異常，占5-10%。非臨床型：無明顯DIC臨床表現(xiàn)，無DIC化驗異常，占5-10%（類似前DIC）。第四十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五按臨床經(jīng)過分型急性型：DIC起病較急，多見于羊水栓塞、胎盤早剝、嚴重感染、溶血性輸血反應(yīng)和嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)，可在數(shù)小時至1-2天內(nèi)發(fā)病，病情兇險，往往很快進展到消耗性低凝期和纖維溶解亢進，可有廣泛和嚴重出血，常伴有短暫或持續(xù)血壓下降，死亡率較高。第四十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五慢性型：DIC多見于腫瘤、免疫性疾病、死胎滯留等，起病較為緩慢，可于數(shù)天甚至數(shù)周后發(fā)病。臨床以血栓栓塞為多見，而早期較少有出血表現(xiàn)，循環(huán)衰竭及臟器功能衰竭等較輕或不明顯，血小板、凝血因子水平正?；蚪咏！５谒氖彭?，共九十九頁，編輯于2023年，星期五按病種分型：膿毒癥型：內(nèi)毒素使白細胞釋放細胞因子激活血管內(nèi)皮，使表面抗凝物質(zhì)（硫酸乙酰肝素、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）減少，纖溶活性減低。臨床表現(xiàn)出血較輕，微血栓形成較重，最終導致臟器功能不全。產(chǎn)科型：羊水和胎盤中含有組織因子，進入血液循環(huán)激活外源性凝血系統(tǒng)。同時纖溶系統(tǒng)被不同程度激活，凝血因子被消耗，出現(xiàn)出血癥狀，微血栓形成，最終導致MODS。第五十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五急性白血病型：急性早幼粒白血病，白血病細胞釋放組織因子，啟動凝血反應(yīng)，消耗凝血因子，同時微血栓形成繼發(fā)纖維溶解亢進，兩者均導致出血加重。

第五十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五臨床分期（指南）臨床前期早期DIC中期DIC晚期DIC第五十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五臨床前期即（前DIC期）是指存在DIC基礎(chǔ)疾病前提下，體內(nèi)與凝血、纖溶過程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學方面發(fā)生了一系列病理變化，但尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態(tài)。其病理特點為血液呈高凝狀態(tài)，血小板活化，凝血過程的激活已經(jīng)開始，但尚無廣泛微血栓形成，纖溶過程尚未啟動，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明顯，此時如能及時發(fā)現(xiàn)，對基礎(chǔ)疾病的血液學異常進行處理，可阻斷DIC病理過程，防止DIC的發(fā)生、發(fā)展。第五十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五前DIC期診斷困難原因認識不足：前DIC期處于高凝狀態(tài)，臨床上并無太多癥狀和體征，又無相應(yīng)敏感診斷方法。（當出現(xiàn)出血時想到DIC，這時已進入中晚期，血小板、凝血因子消耗、纖溶亢進；有些感染出現(xiàn)DIC時出血不明顯有纖溶抑制。）多系統(tǒng)臟器功能障礙沒有特異性，如腦部血栓導致嗜睡、昏迷；肺部栓塞導致呼吸困難；腎臟栓塞導致的少尿、無尿；肝臟栓塞導致的黃疸；消化系統(tǒng)導致的腹瀉等均容易與其他疾病的特征混淆。第五十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五常用指標血小板下降、纖維蛋白原下降、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高、3P試驗陽性等在前DIC期一般無明顯異常。臨床實驗室部分陽性但未達到標準時診斷與否這時可能就是前DIC期。缺乏判斷是凝血占優(yōu)勢還是纖溶占優(yōu)勢的特異性指標。治療效果判斷的臨床指標與實驗室指標的關(guān)系。第五十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于前DIC期指南建議有誘發(fā)DIC原發(fā)疾病的存在，出現(xiàn)原發(fā)病不能解釋的臨床表現(xiàn)（臟器栓塞癥狀和出血），又有標志部分異常，及時DIC診斷常規(guī)項目無明顯異常，也應(yīng)進行DIC預防。通過實驗性治療，癥狀、化驗項目改善，反證DIC的存在。前DIC預防包括：積極控制原發(fā)病，保護血管內(nèi)皮系統(tǒng)，進行試驗性抗凝、抗血小板凝集治療。第五十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五前DIC期診斷標準（1999年國內(nèi)標準）存在DIC基礎(chǔ)疾病有下列一項以上臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等；不明原因的肺、腎、腦輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝有效。有下列3項以上異常：血標本易凝固或PT或APTT縮短3秒以上；血小板活化標志物；凝血激活分子標志物等。第五十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五早期DIC即高凝期，血液處于高凝狀態(tài)，微血栓廣泛形成，纖溶尚未開始，臨床出血不明顯，皮膚、黏膜可有栓塞損害，休克及器官功能衰竭表現(xiàn)較輕。采血容易凝固，PT、APTT、TT可縮短。血小板、纖維蛋白原等可正常，D-二聚體等可正常。此期持續(xù)時間短，難以發(fā)現(xiàn)或識別，治療應(yīng)以抗凝為主。第五十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五中期DIC即消耗性低凝期，血液因血小板、凝血因子的消耗及FDP等抗凝作用而處于低凝狀態(tài)，微血栓形成仍在繼續(xù)，但趨向減弱，纖溶過程啟動并加劇。出血加重，皮膚黏膜的栓塞部位可有灶性壞死，休克、臟器功能衰竭加重，并逐漸向不可逆方向發(fā)展。血液采血后不易凝固，PT、APTT、TT等延長。血小板、凝血因子等水平降低，纖溶試驗提示亢進，臨床診斷DIC70%處于此期。治療應(yīng)以抗凝、血小板、凝血因子補充及適度抗纖溶等綜合治療措施為主。第五十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五后期DIC繼發(fā)性纖溶期，血栓形成過程趨緩至停止，纖溶過程進一步加劇，并成為此期主要病理過程。臨床出血突出，纖溶指標提示纖溶亢進，D-二聚體等顯著升高。DIC確立20%處于此期，治療應(yīng)以抗纖溶及補充血小板、凝血因子為主第六十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五DIC治療去除和治療原發(fā)病。誘因的消除。改善微循環(huán)。抗凝治療，阻斷DIC的病理過程。補充缺乏的凝血成分。抑制纖溶活性。第六十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五治療（危重癥醫(yī)學）DIC的治療關(guān)鍵是積極有效地治療導致DIC的基礎(chǔ)疾病。但是，有時候這個要求很難達到，比如惡性腫瘤的病人；此外在DIC癥狀很嚴重時，對癥治療也是必需的。其次是識別基礎(chǔ)疾病導致的高凝狀態(tài)和非顯性DIC并給予積極的抗凝治療，以打斷微栓塞的形成從而扭轉(zhuǎn)DIC的進程。第六十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五在出現(xiàn)顯性DIC以出血為主要癥狀的時候，則要考慮替代治療，補充凝血因子和血小板。對于已進展到MODS的DIC，相關(guān)臟器功能支持也非常重要。第六十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五去除和治療原發(fā)病是治療DIC的首要的治療措施，它常?？裳杆俳K止或明顯減弱血管內(nèi)凝血的進展，也可使抗凝等其它治療措施易于奏效。如感染性休克合并DIC時，但給予抗凝治療是無效的，必須首先給予強有力抗生素治療和抗休克治療。有些情況下單憑治療原發(fā)病如胎盤早剝時及時結(jié)束分娩和取出胎盤、死胎滯留時取出死胎組織等便可終止DIC的進展而不一定需要抗凝治療。第六十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五誘因的消除防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護及恢復單核吞噬細胞功能。第六十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五改善微循環(huán)疏通被微血栓阻塞的微循環(huán)，增加其灌流量等，在防治DIC的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。通常采取擴充容量、解除血管痙攣等措施。第六十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五抗凝治療目的在于阻斷血管內(nèi)凝血的病理過程，目前廣泛用肝素。對DIC時是否用肝素一直有爭議：1、治療DIC主要靠積極去除和治療原發(fā)病并積極補充凝血因子和血小板，不一定使用肝素；2、DIC高凝期伴明顯血栓形成時或DIC病因不能迅速去除時還應(yīng)給予肝素治療。消耗性低凝期和纖溶亢進期應(yīng)慎用肝素，但如果經(jīng)積極治療原發(fā)病和給予補充治療出血仍不能控制，而且DIC的原發(fā)病因持續(xù)存在，應(yīng)加用肝素。第六十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五抗凝指征（危重癥醫(yī)學）抗凝治療的指征包括持續(xù)性出血、替代治療后血小板計數(shù)和凝血因子未達到止血水平，或證實有蛋白的沉積，如皮膚壞死、爆發(fā)性紫癜、肢端壞死或血栓栓塞。第六十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)用肝素指征是否用肝素，如何用肝素主要根據(jù)DIC的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查來決定。目前傾向認為在DIC早期或高凝期伴明顯血栓形成時或DIC病因不能迅速去除時應(yīng)給予肝素治療。第六十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五普通肝素使用指征（指南）主要用于血栓形成為主的DIC效果較好。慢性DIC多數(shù)有一定療效。醫(yī)源性DIC多屬突然事件，如發(fā)現(xiàn)較早，多有肝素使用適應(yīng)癥。病理產(chǎn)科DIC是否用肝素存在爭議。手術(shù)及創(chuàng)傷導致DIC因常存在創(chuàng)面，慎用肝素。第七十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五普通肝素使用指征專家推薦（指南）不和血型輸血、羊水栓塞（立即使用，不必等待化驗結(jié)果。）腫瘤擴散轉(zhuǎn)移、急性白血病、敗血癥、感染性流產(chǎn)、死胎滯留目前傾向于使用小劑量肝素。對于DIC晚期，由于FDP增多與血小板減少是出血的主要原因，肝素不僅不能糾正出血，反而會加重出血傾向。第七十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五普通肝素優(yōu)點（危重癥醫(yī)學）普通肝素抗凝血酶作用強、起效快、半衰期短、劑量容易控制。在短期內(nèi)已生成大量凝血酶的情況下，如體外循環(huán)、產(chǎn)科意外、內(nèi)毒素血癥、嚴重創(chuàng)傷、大型手術(shù)等，以選用普通肝素為宜。主張小劑量使用。第七十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝素的應(yīng)用肝素的抗凝機制是增強抗凝血酶的活性，故肝素發(fā)揮有效抗凝的先決條件是血漿中有足量的抗凝血酶，因此，肝素抗凝治療必須結(jié)合血漿凝血成分的補充治療。第七十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝素的使用方法急性DIC時除個別情況不推薦大劑量給藥，也不主張開始時先給一次負荷劑量。推薦的方法是：肝素以5-10U/kg.h（1mg=125U，肝素50mg/50ml約為2-5ml）為初始劑量，持續(xù)靜脈輸注。第七十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝素療效評估每4小時進行一次實驗室監(jiān)測（凝血五項），如果FDP和D-二聚體水平下降、纖維蛋白原水平升高、延長的APTT縮短，說明抗凝有效。第七十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝素調(diào)整如上述指標無改善，需要加大肝素量，增幅為每次每小時肝素量增加100-150U（肝素50mg/50ml約為1ml），直至達到滿意的抗凝效果。但如果抗凝治療后出血加重，APTT較抗凝前更趨延長，提示抗凝過量，應(yīng)減少肝素量，也可能需要加大凝血成分的補充量。第七十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝素使用時間有效的肝素抗凝應(yīng)持續(xù)到DIC的原發(fā)疾病得到控制或原發(fā)病因得到去除?？鼓委熞部蛇x用低分子肝素。第七十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五肝素使用方法（指南）急性DIC首次5000U（肝素40毫克），隨后每6-8小時2500U（肝素20毫克）；慢性DIC肝素劑量減半。預防DIC肝素量5000U/天（肝素40毫克/天），也有人主張1000U/天（肝素8毫克/天）即可。用APTT監(jiān)測使其延長1.5-2.5倍。第七十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五普通肝素用法（危重癥醫(yī)學）預防DIC時普通肝素2500-5000U/d（20-40mg）；治療時用5000-10000U使APTT延長至正常對照值的1.5-2.0倍。第七十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五低分子肝素抗因子FⅩa作用更強，持續(xù)24小時，誘發(fā)血小板減少及功能障礙少見，不誘發(fā)抗凝血酶下降，皮下吸收率高達90%，促進內(nèi)皮細胞釋放T-PA，促纖維溶解活性高。預防：50-100U/kg/d（3000-6000U/d）；治療200U/kg/d（12000U/d）；常規(guī)劑量下無需血液學監(jiān)測。第八十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五低分子肝素（危重癥醫(yī)學）有的學者認為在急性DIC時，低分子肝素不能替代普通肝素用于非顯性DIC和（或）顯性DIC的早期。最適用于預防DIC的發(fā)生和發(fā)展。第八十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五其它抗凝藥物（指南）作用弱，不能完全替代肝素。主要為：復方丹參、水蛭素第八十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五復方丹參30-60ml溶于葡萄糖100-200ml靜點，與肝素和用重癥DIC，或肝素停用后作為維持抗凝用藥，療效較好。也可作為預防DIC用藥。第八十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五補充缺乏的凝血成分（替代治療）補充凝血因子和血小板從理論上講對于進展中的DIC如同火上澆油，加重血管內(nèi)凝血，但實際并非如此。補充凝血因子和血小板，尤其是與肝素合用是安全的，有助于凝血抗凝血平衡的恢復。第八十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五替代治療（危重癥醫(yī)學）應(yīng)用于有明確DIC實驗室證據(jù)、有臨床出血表現(xiàn)、待進行有創(chuàng)操作的病人。特別是對頭部有創(chuàng)傷伴有腦組織損傷引致急性DIC的病人，快速和適當?shù)募m正止血缺陷有益于減低顱內(nèi)出血而致的神經(jīng)學后遺癥，而此時肝素無助于預防預防血管內(nèi)凝血，反而增加了顱內(nèi)出血的風險。第八十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五對于血小板減少宜輸注血小板懸液，爭取使血小板計數(shù)至少維持在50*109以上；纖維蛋白原缺乏時可輸注纖維蛋白原，一般應(yīng)使纖維蛋白原水平維持在2g/L以上。凝血酶原復合物含有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，（1U=1ml血漿）因為有部分因子活化，輸注時要慢。輸注新鮮冰凍血漿，可補充所有凝血因子，還可補充抗凝血酶等天然抗凝物質(zhì)，還有擴容作用。第八十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五血小板及凝血因子補充（指南）在出血或高度出血危險時，就要補充血漿和血小板。當纖維蛋白原＜1g/L，血小板小于5*109/L時，必須補充。最好與小劑量肝素同時進行，但對于有明顯出血表現(xiàn)者，即使不宜抗凝，也可補充血漿和血小板，否則不可能止血。DIC時應(yīng)使用新鮮全血或新鮮血漿。第八十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五新鮮全血或新鮮血漿新鮮全血：心功能許可下，一次輸全血（或新鮮血漿）800-1500ml，或按20-30ml/kg輸入，可使血小板升至50*109/L，凝血因子水平升至正常含量的50%，纖維蛋白原提高至1g/L。每毫升血加入5-10U肝素（即肝素化血）。對于合并失血更合適。若HB＜90g/L時，需輸全血，有條件可輸注新鮮全血。（危重癥醫(yī)學）第八十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期五新鮮血漿或新鮮冰凍血漿（危重癥醫(yī)學）當纖維蛋白原水平＜1.21g/