女性妊娠期和哺乳期用藥安全

女性妊娠期和哺乳期用藥安全第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)妊娠期→雌孕激素↑，胃酸↓，胃排空時(shí)間↑，胃腸道平滑肌張力↓，腸蠕動(dòng)↓，弱酸性藥物吸收延緩，峰值后退、偏低。腸腔內(nèi)PH值升高，有利于弱堿性藥物如鎮(zhèn)痛藥的吸收。氯丙嗪在腸壁代謝，小腸停留時(shí)間延長(zhǎng)，吸收減少。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦，口服藥物的效果更受影響。第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期藥物的吸收妊娠期心輸出量增加37%，生理性肺通氣過度，肺潮氣量增加，吸入性藥物如麻醉藥的吸收加快并增多皮膚、粘膜的局部毛細(xì)血管開放，血流增加，皮膚用藥透皮吸收加快，滴鼻給藥、經(jīng)陰道粘膜吸收的藥物吸收加快和增多。硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔給藥可加速吸收妊娠晚期，下肢血流回流不暢，影響藥物經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射的吸收。如需快速起效，應(yīng)采用靜脈注射。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期藥物的吸收妊娠期孕婦血流量約增加40%-50%，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排血量增加，體液總量平均增加8000ml，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。在靶器官往往達(dá)不到有效藥物濃度。應(yīng)用劑量應(yīng)大于非妊娠婦女妊娠末期脂肪積貯10kg，脂溶性藥物分布容積增大第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物與蛋白結(jié)合生理性血漿白蛋白下降5-10g/L，使藥物分布容積增大很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦藥效增高非結(jié)合性增加的常用藥物有：地西泮，苯妥英鈉，苯巴比妥，地塞米松，利多卡因等。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期藥物的代謝妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁淤積，藥物從肝清除速度減慢妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化：茶堿代謝受抑制妊娠期間胎盤分泌孕酮：苯妥英鈉等藥物羥化過程加快第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約50%，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快：硫酸鎂、慶大霉素、氨芐西林、地高辛碳酸鋰等。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積妊娠期葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低，結(jié)合性藥物數(shù)量減少，肝腸循環(huán)中被重吸收的藥量增多，半衰期延長(zhǎng)第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期用藥注意基本原則明確診斷和用藥指征盡量選擇對(duì)孕婦及胎兒無(wú)害或毒性小的藥物，采用適當(dāng)劑量、給藥途徑及給藥間隔時(shí)間權(quán)衡所用藥物對(duì)孕婦疾病治療與藥物對(duì)胎兒可能導(dǎo)致?lián)p害之間的利弊，注意隨時(shí)調(diào)整劑量或及時(shí)停藥，甚至先終止妊娠，再用藥盡量避免使用新藥或孕婦自用偏方、秘方第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期用藥注意妊娠早期著床前期：受精卵著床于子宮內(nèi)膜前損害嚴(yán)重時(shí)，可造成極早期的流產(chǎn)損害輕微時(shí)，胚胎可繼續(xù)發(fā)育且不一定會(huì)發(fā)生后遺問題可短療程服用少數(shù)治療藥物妊娠早期：妊娠3-12周各器官高度分化，迅速發(fā)育階段，導(dǎo)致器官系統(tǒng)畸形的最敏感時(shí)期，用藥應(yīng)特別慎重第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期用藥注意妊娠中晚期：妊娠4個(gè)月至分娩期間絕大多數(shù)器官已形成，致畸可能性減少尚未分化完全的器官系統(tǒng)（生殖系統(tǒng)、牙齒）仍有可能受損害神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化、發(fā)育，故影響一直存在某些藥物對(duì)胎兒致畸的影響和其他損害，并不一定表現(xiàn)在新生兒期第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期用藥注意分娩期分娩鎮(zhèn)痛：哌替啶，胎兒娩出前1-4h應(yīng)用或于胎兒娩出潛伏期使用；嗎啡類阿片制劑明顯抑制胎兒呼吸不宜采用麻醉：局麻或硬膜外阻滯麻醉為宜，用藥量適當(dāng)減少1/3引產(chǎn)和促分泌：縮宮素靜滴，麥角不宜使用，垂體后葉素禁用于妊高癥及合并高血壓孕婦預(yù)防和治療早產(chǎn)：硫酸鎂、硝苯地平、沙丁胺醇等子宮收縮抑制劑及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制劑預(yù)防和控制癲癇：硫酸鎂，但需注意腱反射情況第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物對(duì)胎兒的影響胎盤屏障：由合體細(xì)胞、合體細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管合體膜（VSM）膜的厚度與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)呈負(fù)相關(guān)妊娠晚期VSM厚度2um，妊娠早期25um絨毛面積為妊娠初期的12倍，10㎡第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎盤屏障第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)藥物的方式被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：氧氣、二氧化碳、琥珀膽堿等載體轉(zhuǎn)運(yùn)：主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血易化擴(kuò)散：不消耗能量、葡萄糖胞飲作用：蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等膜孔轉(zhuǎn)運(yùn)：分子量小于100的物質(zhì)通過第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素藥物的脂溶性：脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)藥物分子的大小：分子量小（250-500）的藥物易通過胎盤藥物的解離度：離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快與蛋白的結(jié)合率：負(fù)相關(guān)胎盤血流量：分娩時(shí)胎盤血循環(huán)受阻，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)減緩胎盤對(duì)藥物的代謝酶系統(tǒng)：催化Ⅰ相和Ⅱ相反應(yīng)，代謝能力較肝臟弱第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物在胎兒體內(nèi)的吸收羊水腸道循環(huán)藥物胎盤屏障胎兒體內(nèi)羊水皮膚/吞咽血液尿第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒藥物的分布妊娠12周前：體液↑，水溶性藥物↑脂肪↓，脂溶性藥物↓妊娠后期：細(xì)胞外液↓，脂肪含量增加↑→脂溶性藥物↑肝、腦等器官比例大，血流量大，藥物濃度較高。約有60%～80%臍靜脈血經(jīng)肝臟，故肝臟藥物濃度高，形成胎兒的肝臟首關(guān)效應(yīng)胎兒血腦屏障發(fā)育不完全，藥物易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分靜脈血不經(jīng)肝血竇，直接經(jīng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，到達(dá)右心房。注意快速靜脈給藥時(shí)的影響。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒藥物代謝肝臟代謝：肝酶缺乏，胎兒血藥濃度>母體（乙醚、巴比妥、鎂鹽、VB、VC）肝外代謝：與成年人相比，胎兒肝外代謝所起的作用較大，主要發(fā)生在胎盤和腎上腺。致畸作用：苯妥英鈉經(jīng)Ⅰ相代謝成對(duì)羥苯妥英鈉，干擾葉酸代謝，呈現(xiàn)致畸作用。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒藥物的排泄妊娠11～14周→胎腎排泄，但GFR低→排泄慢→羊水→吞咽再吸收。最終排泄途徑:胎盤屏障→母體。極性和水溶性的藥物，較難通過胎盤屏障向母體轉(zhuǎn)運(yùn)：如沙立度胺（反應(yīng)停）致畸第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物對(duì)胎兒的損害藥物致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：苯妥英鈉、乙醇、抗癌藥、香豆素類：致畸+生長(zhǎng)發(fā)育遲緩氯丙嗪：無(wú)致畸作用，但可致發(fā)育遲緩恩氟醚：胎兒發(fā)育遲緩降壓藥、麻醉藥、血管活性藥、造成血液濃縮和血粘度增高的藥物（利尿藥）：減少胎盤血流量，影響胎兒血氧交換第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物對(duì)胎兒的損害藥物的致致畸作用抗癌藥：甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺激素類：炔諾酮、己烯雌酚、可的松抗菌藥：四環(huán)素、氯霉素、卡那霉素抗驚厥藥：苯妥英鈉、丙戊酸鈉降糖藥：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲抗凝血藥：香豆素類抗瘧疾藥：氯喹沙利度胺碳酸鋰丙硫氧嘧啶第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)A類（0.7%）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有損害，是最安全的一類B類（19%）：對(duì)人類無(wú)危害證據(jù)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎仔無(wú)害，但在人類尚無(wú)充分研究。多種臨床常用藥屬此類，如青霉素、磺胺類、丙磺舒等。

C類（66%）：不能除外危害性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能對(duì)胎仔有害或缺乏研究，在人類尚無(wú)有關(guān)研究。如硫酸慶大霉素、氯霉素、異丙腎上腺素、吡嗪酰胺等。使用時(shí)需權(quán)衡藥物對(duì)孕婦的游離型和胎兒的危險(xiǎn)性。D類（7%）：有對(duì)胎兒危害的明確證據(jù)。但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。X類（7%）：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韋林）第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期常用藥物抗感染藥物強(qiáng)心和抗心律失常藥抗高血壓藥抗驚厥藥平喘藥降血糖藥止吐藥腎上腺皮質(zhì)激素性激素類藥第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗感染藥物類別第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗生素大部分的抗生素屬于B類，對(duì)胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。青霉素：B頭孢菌素：B紅霉素：B(替代青霉素耐藥)甲硝唑：B克林霉素：B呋喃妥因：B（泌尿道）抗結(jié)核藥：乙胺丁醇（B）第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五以下抗生素須引起足夠重視喹諾酮（C）：無(wú)動(dòng)物致畸報(bào)道，但可影響胎兒軟骨發(fā)育鏈霉素（D）、慶大霉素（C）和卡那霉素（D）對(duì)聽神經(jīng)有損害；氯霉素（C）：抑制骨髓，大劑量可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”；四環(huán)素（D）：可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩；呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血（孕晚期）；磺胺類藥物（C）：動(dòng)物致畸、早產(chǎn)兒核黃疸。抗結(jié)核藥：利血平（C）：動(dòng)物致畸異煙肼（C）：肝毒性，慎用藥第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗真菌藥克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未見對(duì)胎兒有影響。伊曲康唑（C）：缺乏用于人類特別是早期妊娠的研究，屬慎用藥灰黃霉素可致連體雙胎；酮康唑可對(duì)動(dòng)物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機(jī)率。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗寄生蟲病藥抗瘧原蟲的奎寧致畸作用較肯定應(yīng)禁用；氯喹的安全性相對(duì)較大，在瘧疾高發(fā)區(qū)使用，利大于弊。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗病毒藥阿昔洛韋：C，多口服利巴韋林：X，強(qiáng)致畸作用，禁用齊多夫定：C，用于孕期AIDS患者第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五強(qiáng)心和抗心律失常藥大多數(shù)對(duì)胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，尚未見有對(duì)胎兒不良影響的報(bào)道。近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動(dòng)過速、心律失常，并取得療效。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗高血壓藥甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原發(fā)性高血壓或在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)妊娠高血壓拉貝洛爾（C）:口服安全。不能靜注（降低胎盤血流量）普萘洛爾（C）：用于妊娠中期和晚期為D，長(zhǎng)期應(yīng)用可致胎兒生長(zhǎng)受限，新生兒呼吸抑制，心動(dòng)過緩和低血糖，慎用硝苯地平（C）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸報(bào)道，人類無(wú)報(bào)道，孕早期慎用肼屈嗪（C）:小劑量，防止血壓驟降，影響子宮胎盤灌注第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗高血壓藥利血平（D）:妊娠晚期可引起新生兒鼻塞、肌張力低。產(chǎn)前不用。降壓靈（D）副作用較輕微，孕期可用硝普鈉（D）:胎兒氰化物中毒、顱壓增高；影響胎盤血流量。僅用于重度先兆子癇，其他無(wú)效急需降壓者。產(chǎn)前應(yīng)用不應(yīng)超過24hACEI（D）:高度可疑致畸物質(zhì)。酚妥拉明（C）:重度先兆子癇合并心衰者第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗驚厥藥硫酸鎂（B）：無(wú)致畸作用，妊高癥；

水合氯醛：未發(fā)現(xiàn)不良作用；苯妥英鈉（D）：長(zhǎng)期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對(duì)新生兒有不同程度的抑制作用；抗驚厥顯著第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜劑地西泮（D）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致畸作用，人類研究有爭(zhēng)議。妊娠期最低劑量巴比妥類（D）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致畸作用，人類危害較小。長(zhǎng)期應(yīng)用胎兒生長(zhǎng)受限、呼吸抑制。嗎啡（B/D）：無(wú)致畸性，但有強(qiáng)烈成癮性。分娩過程可抑制呼吸。哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用較輕氯丙嗪（C）：對(duì)胎兒不影響，可與哌替啶、異丙嗪合用第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林（C/D）：大劑量可致畸，妊娠晚期應(yīng)用，可影響凝血機(jī)制，慎用對(duì)乙酰氨基酚（B）：無(wú)致畸作用，可安全使用吲哚美辛（B/D）：可致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉，充血性心衰和胎兒水腫。孕晚期避免使用第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五利尿劑呋塞米（C）：無(wú)致畸報(bào)道，但可是母體血容量減少，影響胎盤灌注，長(zhǎng)期應(yīng)用可致胎兒生長(zhǎng)受阻，電解質(zhì)紊亂氫氯噻嗪（D）：無(wú)致畸作用，但可致電解質(zhì)紊亂。鄰近分娩應(yīng)用，新生兒黃疸，血小板減少、溶血性貧血氨苯蝶啶（D）：副作用較輕甘露醇（C）：短期應(yīng)用對(duì)母兒無(wú)明顯影響。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五降血糖藥胰島素（B）：不透過胎盤，目前最常用的降血糖藥，可降低妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率口服降糖藥磺脲類孕晚期使用可增加新生兒低血糖的幾率甲苯磺丁脲（C/D）:有致畸作用的報(bào)道苯乙雙胍（D）可使新生兒黃疸加重，第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五妊娠期免疫孕婦接受的免疫應(yīng)該是最常見、危害最大而免疫確實(shí)有效的疾病最好在孕前進(jìn)行免疫孕期禁用活疫苗第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五女性妊娠期和哺乳期用藥安全妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期用藥注意藥物對(duì)胎兒的影響胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物對(duì)胎兒的損害妊娠期常用藥物胎兒宮內(nèi)治療哺乳期臨床合理用藥第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎兒宮內(nèi)治療妊娠期孕婦用藥，其目的不是給孕婦治療，而是為了胎兒治療孕婦間斷吸O2并用藥治療胎兒心律失常用腎上腺皮質(zhì)類固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃