多臟器功能衰竭MODS

多臟器功能衰竭MODS第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五Contents概述病因與發(fā)病機制

診斷與臨床表現(xiàn)

救治與護理

4123第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病例討論患者，女性，52歲，主因“發(fā)熱2周，家中3天伴呼吸困難”來院?；颊?周前出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫最高達40℃伴寒戰(zhàn)?？人?，咳少量白痰。于院外查血常規(guī)示：WBC13.5*109/L，N82%，HB121g/L，PLT128*109/L。予常規(guī)抗炎、對癥處理效果不佳。2周來間斷發(fā)熱，癥狀時輕時重。近3天來出現(xiàn)呼吸困難，且進行性加重，癥狀與體位無關。既往體健，否認藥物過敏史。入院PE：T40℃，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息狀，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。血常規(guī)示：WBC10.2*109/L，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血氣分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-22mmol/L,SBE-3.5mmol/L,面罩吸氧，F(xiàn)iO250%。胸片為雙肺浸潤性斑片影，外周為重。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病例討論Q該患者診斷考慮什么？依據(jù)是什么？如何處理？ARDS第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病例討論面罩吸氧后，該患者仍呼吸困難進行加重，入院后第2天進行氣管插管、機械通氣治療。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進行性升高，最高肌酐為822ummol/L。在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持于80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃內吸引出大量咖啡樣胃內容物，潛血試驗為陽性。復查血常規(guī)：WBC6.7*109/L，Hb93g/L,PLT59*109/L。痰細菌學培養(yǎng)結果為”耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌”。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病例討論Q患者臨床發(fā)展為什么？應如何處理？ARDSARF

應激性潰瘍

DIC

感染性休克

MODS第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學術會議多器官功能失常綜合征

第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：嚴重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經復蘇以后,短時間內出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，

MSOF=MOF=MODS第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五

553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷綠膿桿菌膿毒癥腹內膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五病因嚴重創(chuàng)傷休克嚴重感染：也是MODS最常見的一個誘發(fā)因素第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五感染&MODS

75%與感染有關，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)MODS亦為繼發(fā)性感染，后者50%細菌培養(yǎng)（+）感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細菌移位；創(chuàng)傷部繼發(fā)感染和胃內容入肺致肺感染國內統(tǒng)計：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻等。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并發(fā)感染無感染亦可發(fā)生MODS（SepsisSyndrom)，特別是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動因素第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病過程

單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復蘇后12~36h呼衰，繼之MODS，病程只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)型雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生敗血癥，隨之MODS,病程有二個高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型

第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機制全身炎癥反應啟動全身炎癥反應失控：

“兩次打擊”假說腸道細菌、毒素移位遺傳因素第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五MODS的診斷MODS的診斷應具備兩條：全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）器官功能不全

MODS不是一種疾病，也不是固定癥候群的綜合佂，其臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生衰竭器官或系統(tǒng)的表現(xiàn)第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1.發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應激、SIRS；

2.不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.二次打擊，常有幾天的間隔；

4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.可以逆轉，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五肺衰竭發(fā)生ARDS早進行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五腎衰竭尿量血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五胃腸衰竭發(fā)生應激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五免疫功能改變免疫全面抑制炎癥失控，感染擴散第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五新陳代謝變化——高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五內分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質功能減退第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五CNS衰竭CNS功能紊亂反應遲鈍或昏迷第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序liverkidney第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五

防治原則

及早防治病因控制疾病預防和糾正；IRI和微循環(huán)損傷對抗炎性反應營養(yǎng)支持器官功能支持一般監(jiān)護和治療第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五MODS的預防

最好的處理方法是預防，原則是：

降低致病因素的嚴重性早期減輕炎性反應的程度正確復蘇、消減感染灶避免手術及藥物處理失當糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定嚴重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等的正確處理腹腔內隱性感染病灶的清除避免手術操作上的失誤正確的施行手術治療第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五維持正常的胃腸道功能提供足夠的氧供和營養(yǎng)物質早期口服飲食慎用H2阻滯劑合理使用抗菌素選擇性腸道制菌第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五要貫穿在外科治療與護理的全過程特別注意醫(yī)院內感染必要時聯(lián)合使用抗生素未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時，要考慮來源于腸道一個未引流的膿腫可以導致MODS預防和控制感染第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五一般的監(jiān)護和治療

各項生理指標的監(jiān)護發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應用抗生素適當利尿預防肺水腫有效供氧、保障VO2-DO2相適應第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)支持MODS病人的代謝特征減輕炎性反應亦是