婁彬抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防和治療

婁彬抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防和治療第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五提綱

抗血小板藥物與消化道損傷

抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防抗血小板藥物消化道損傷處理第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)用氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑（緩解癥狀）腦卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷抗血小板：心腦血管疾病的預(yù)防和治療基石二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五

目前服用阿司匹林的人群巨大美國(guó)約有5000萬(wàn)患者服用阿司匹林，PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患者為120萬(wàn)60歲以上人群服用阿司匹林者占60%以上中國(guó)PCI術(shù)后雙重抗血小板治療的患者，2005年統(tǒng)計(jì)數(shù)量為10萬(wàn)，2009年約為24萬(wàn)第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/d，平均治療時(shí)間37個(gè)月

第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五療效可能發(fā)生的不良反應(yīng)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療的基本原則無(wú)不良反應(yīng)的藥物是沒(méi)有的，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)是臨床用藥的基本原則。重視抗血小板藥物消化道并發(fā)癥的防治第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五薈萃分析：阿司匹林導(dǎo)致出血

TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相對(duì)危險(xiǎn)比（與安慰劑相比）阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血1.712.071.65與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年增加出血患者1.3例1.2例0.3例第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五氯吡格雷與小劑量阿司匹林

胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相似基于醫(yī)院的病例對(duì)照研究：共收集2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對(duì)照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的調(diào)整后相對(duì)危險(xiǎn)比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙重抗血小板與消化道損傷幾項(xiàng)臨床研究均證實(shí)：阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用，消化出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物。老年患者PCI術(shù)后：雙重抗血小板治療的3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，90%的患者至少存在1種消化道損傷。第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)論1：阿司匹林廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的預(yù)防和治療小劑量阿司匹林也會(huì)增加消化道損傷危險(xiǎn)性阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性更高第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放阿司匹林的不良反應(yīng)機(jī)理第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五氯吡格雷不良反應(yīng)的機(jī)理氯吡格雷通過(guò)抑制血小板膜上的AD受體發(fā)揮抗血小板作用，并不直接損傷消化道；可抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)論2：阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用氯吡格雷可阻礙已受損消化道黏膜的愈合第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗血小板藥物所致消化道損傷的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。常見(jiàn)病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、消化道出血及穿孔，以及較少見(jiàn)的腸膜樣狹窄等。阿司匹林所致潰瘍的特點(diǎn)：

有用藥史老年女性多見(jiàn)多為無(wú)痛性胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見(jiàn)易發(fā)生出血及穿孔第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗血小板藥物所致消化道損傷的特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間：服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的高發(fā)階段，3個(gè)月達(dá)高峰。劑量：消化道損傷作用隨劑量增加而明顯增加。建議：阿司匹林長(zhǎng)期使用時(shí)最佳劑量為75-100mg/d。

阿司匹林劑量總出血事件發(fā)生率<100mg/d3.7%100-200mg/d11.3%>200mg/d9.8%第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗血小板藥物所致消化道損傷的特點(diǎn)劑型：腸溶片較非腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷作用明顯降低，但還沒(méi)有臨床證據(jù)表明應(yīng)用泡騰片或腸溶片能明顯降低阿司匹林消化道損傷的危險(xiǎn)。年齡：小劑量阿司匹林(75mg/d)導(dǎo)致消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率：≤65歲者為1.1%；>65歲者為10.7%。幽門(mén)螺桿菌感染：可加重阿司匹林的消化道損傷作用。第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗血小板藥物所致消化道損傷的特點(diǎn)單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥

抗血小板藥物上消化道出血的0R值低劑量阿司匹林1.8氯吡格雷1.1雙嘧達(dá)莫1.9維生素K拮抗劑(VKA)1.8氯吡格雷+阿司匹林7.4阿司匹林+VKA5.3阿司匹林+雙嘧達(dá)莫2.3第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)論3：阿司匹林所致消化道損傷在初期時(shí)癥狀易被忽視，一旦出血?jiǎng)t相當(dāng)危險(xiǎn)，故對(duì)于有用藥史的患者，不應(yīng)忽視任何癥狀及體征變化。隨患者年齡和藥物劑量增加阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷明顯增加。合并Hp感染和聯(lián)合用藥也增加危險(xiǎn)性。第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五提綱

抗血小板藥物與消化道損傷抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防抗血小板藥物消化道損傷處理第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防（1）識(shí)別高危人群（2）應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷（3）合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物（4）檢測(cè)Hp第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.識(shí)別高危人群高齡是消化道損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，消化道保護(hù)機(jī)制受到破壞或減弱。65歲以上的老年人，應(yīng)用雙重抗血小板治療時(shí)，建議長(zhǎng)期使用阿司匹林的劑量不要超過(guò)100mg/d。急性期抗血小板藥物的首次負(fù)荷劑量可酌情降低。第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五識(shí)別高危人群消化道疾病史：危險(xiǎn)性增加13倍;如繼續(xù)服用阿司匹林，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為15%。其它危險(xiǎn)因素：

Hp感染合并應(yīng)用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯、抗抑郁藥物第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五專(zhuān)家共識(shí)推薦：

下列高?；颊唔毼改c道保護(hù)性治療

胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時(shí)應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素：消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過(guò)60歲使用皮質(zhì)激素加用PPI第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷PPI能明顯降低服用阿司匹林(300mg/d)或氯毗格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率。PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用。第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何聯(lián)合PPI？阿司匹林聯(lián)合PPI時(shí)間：服用阿司匹林后12個(gè)月內(nèi)消化道損傷的發(fā)生率高，3個(gè)月達(dá)高峰，建議根據(jù)高危患者的具體情況，決定PPI應(yīng)用。氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI：增加心臟事件發(fā)生率，應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化治療。第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物

支架選擇：藥物洗脫支架的患者需要12個(gè)月的雙重抗血小板治療，高?；颊邞?yīng)盡量選擇裸金屬支架?？鼓委煟杭又匾汛嬖诘南罁p傷病變。第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物

抗血栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用：應(yīng)同時(shí)給予PPI。長(zhǎng)期聯(lián)合華法林與阿司匹林和(或)氯吡格雷：抗血栓藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)目標(biāo)值在2.0左右。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者：可能需要更高強(qiáng)度的抗凝治療。第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五4.檢測(cè)Hp對(duì)于長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前推薦的篩查方法為13C/14C氣試驗(yàn)、糞便Hp檢測(cè)。檢測(cè)前需要停用抗生素及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五共識(shí)推薦:

防治阿司匹林相關(guān)消化道損傷措施的流程圖

第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)論4：按流程評(píng)估和篩查高?；颊?。高?；颊咄瑫r(shí)給予有效的抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑，首選PPI。

長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者應(yīng)篩查并根除Hp。

長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物，調(diào)整至最低有效劑量。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五提綱

抗血小板藥物與消化道損傷

抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防

抗血小板藥物消化道損傷處理第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗血小板藥物消化道損傷的處理

（1）消化道損傷治療（2）活動(dòng)性出血處理（3）急性消化道出血處理（4）Hp根除治療（5）替代治療第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五胃黏膜損傷的如何治療？PPI：奧美拉唑，20mg/次，1～2次/d；潘妥拉唑、埃索美拉唑。H2RA：法莫替丁，20mg/次，2次/d；雷尼替丁，150mg/次，1/d。各種胃腸黏膜保護(hù)劑：米索前列醇，0.2mg/次，2～4次/d；替普瑞酮（施維舒），50mg/次，3次/d；生長(zhǎng)抑素素（善寧）。麥滋林、三九胃泰、胃速樂(lè)、胃舒平、達(dá)喜等。PPI是預(yù)防和治療消化道損傷的首選藥物第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五活動(dòng)性出血如何處理？一般患者：常常需要停用抗血小板藥物直到潰瘍愈合。心腦事件高?；颊撸喊⑺酒チ?-不停用氯吡格雷--至少停用5dACS、植入支架的患者（藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)、裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)）：繼續(xù)雙重抗血小板治療。第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性消化道出血如何治療？處理原則：平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)

決定是否停用抗血小板藥物急性嚴(yán)重出血：暫時(shí)停藥第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五連續(xù)475例AMI住院患者，11例在過(guò)去15天內(nèi)停用阿司匹林該11例原為無(wú)癥狀冠心病患者，病情穩(wěn)定，服藥已3.8±2.9年停用阿司匹林后9.4±3.2天發(fā)生急性心肌梗死停藥-心肌梗死的平均時(shí)間與停藥-血小板活性反跳性增高時(shí)間相同推測(cè)：停用阿司匹林伴隨的反跳效應(yīng)導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈血栓形成

停用阿司匹林增加急性心肌梗死發(fā)生率InternJCardiol2000,76:257–258第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性消化道出血如何治療？大劑量PPI靜脈持續(xù)點(diǎn)滴內(nèi)鏡下止血輸血的適應(yīng)證

低血壓紅細(xì)胞壓積<25%或血紅蛋白<80g/L第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五成功止血后何時(shí)恢復(fù)抗血小板藥物治療？潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。高危人群:

內(nèi)鏡下止血加持續(xù)靜脈輸注PPI治療，3～7d內(nèi)沒(méi)有發(fā)生再出血，可恢復(fù)抗血小板治療，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。ACCF/ACG/AHA2008專(zhuān)家共識(shí)第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五成功止血后何時(shí)恢復(fù)抗血小板藥物治療？阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下止血和PPI治療24h后，繼續(xù)使用阿司匹林組的總死亡率明顯低，停藥組患者心腦血管事件明顯增加，但繼續(xù)用藥物組再出血的危險(xiǎn)稍高。在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，至少觀察24h，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。2009中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五根除幽門(mén)螺桿菌抗血小板治療更安全有潰瘍病史的患者，在開(kāi)始啟動(dòng)長(zhǎng)期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門(mén)螺桿菌，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)首先進(jìn)行殺滅幽門(mén)螺桿菌治療ACCF/ACG/AHA2008專(zhuān)家共識(shí)第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五Hp根除治療所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者應(yīng)檢測(cè)并根除Hp。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法：PPI、克托霉素和阿莫兩林三聯(lián)治療，療程10～14d。其他可選方案：包括四聯(lián)療法及個(gè)體化治療。第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五替代治療1消化道損傷不能耐受的冠心病患者

氯吡格雷替代阿司匹林？第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五部分指南建議氯吡格雷替代治療的循證依據(jù)

---CAPRIE研究CAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林唯一的直接隨機(jī)對(duì)照研究事件發(fā)生率（%）主要胃腸道出血因胃腸道出血住院治療的病例氯吡格雷組阿司匹林組0.52%0.72%0.7%1.1%P<0.01P=0.012Lancet1996;348:1329–39N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五ATC薈萃分析：

阿司匹林的最佳劑量是75-150mg/dBMJ..2002；324：71-86.<75mg75-150mg160-325mg500-1500mg阿司匹林劑量（每天）嚴(yán)重血管事件危險(xiǎn)降低（%）5101520253035P<0.001第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五氯吡格雷與小劑量阿司匹林

胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相似基于醫(yī)院的病例對(duì)照研究：共收集2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對(duì)照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的調(diào)整后相對(duì)危險(xiǎn)比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估（over-estimated）

2006年ESC穩(wěn)定性冠心病指南對(duì)CAPRIE研究的結(jié)論提出質(zhì)疑第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五替代治療2氯吡格雷加用PPI效果怎樣？第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五JAmCollCardiol.2008Jan22;51(3):256-60.124例患者隨機(jī)分成兩組：ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰劑組，

ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分別于第1和7天檢測(cè)CLO抑制血小板功能的特異性指標(biāo)磷酸化VASP。氯吡格雷+安慰劑組氯吡格雷+PPI組第一天第七天血小板活性指數(shù)（%）P<0.000183.283.939.851.4PPI顯著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA研究第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五氯吡格雷聯(lián)用PPI后心血管事件發(fā)生率升高Circulation.2008;118:S_815.CREDOTrial：CLO+PPI聯(lián)用28天后，心血管不良事件發(fā)生增加氯吡格雷+PPI組單用氯吡格雷組心血管不良事件發(fā)生率（%）10.3%5.4%P=0.051氯吡格雷+PPI組，n=176；單用氯吡格雷組，n=877.第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五PPI影響氯吡格雷療效的機(jī)制氯吡格雷是前體藥，需要通過(guò)細(xì)胞色素P450轉(zhuǎn)化為有活性的分子PPI因抑制細(xì)胞色素P450酶CYP2C19活性而影響氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。PPI與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝臟P450代謝第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五替代治療3氯吡格雷與阿司匹林+PPI比較？第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五香港的FrancisK.L.Chan等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其研究結(jié)果刊登在2005年1月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

對(duì)有消化道出血史的冠心病患者予以不同的消化道出血二級(jí)預(yù)防方法，隨機(jī)分成二組，隨訪12個(gè)月：氯吡格雷組，161人，氯吡格雷75mg/d；阿司匹林+PPI組，159人，阿司匹林80mg/d+埃索拉唑20mg/d氯吡格雷替代阿司匹林的安全性比較第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五…復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（埃索美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％隨機(jī)分為：CLO組，161人，clo75mg/d；AS