消化性潰瘍出血的分類治療策略

27五月2023消化性潰瘍出血的分類治療策略

消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10%～20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因此,積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前治療上主要以藥物治療、內鏡治療和手術治療為主。由于有效的內鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化,過去以手術治療為主，而今以藥物聯(lián)合內鏡的治療方法成為一線治療方案，尤其是內鏡下Forrest分級使消化性潰瘍出血的治療達到了更高層次。而手術治療,多在上述治療方法失敗后采用。消化性潰瘍出血臨床表現(xiàn)

(一)嘔血與黑便

取決于病變性質，部位，出血的量及速度（二）失血性周圍循環(huán)衰竭失血性休克表現(xiàn)（三）貧血和血象變化RBC，Hb↓WBC↑Pt↑網織紅細胞↑（四）發(fā)熱37.5～38.50C，持續(xù)3～5天。（五）氮質血癥（腸性氮質血癥）BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常嘔血與黑便取決于病變性質，部位，出血的量及速度嘔血與黑便(特征性表現(xiàn))診斷標準

一、上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降注意：（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血，與咯血鑒別：口、鼻、咽喉部出血食動物血，藥物，鐵劑引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

二、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

三、出血是否停止的判斷反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC持續(xù)下降,網織紅持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

四、出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內進行X線鋇餐檢查一般在出血停止數天后進行，可與胃鏡互補其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查最常見的依次有以下四大病因：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。治療

一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食心電監(jiān)護積極補充血容量補液5%～10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進行輸血藥物治療

H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑

質子泵抑制劑(PPIs)較H2受體拮抗劑有更強的抑酸效果伴有幽門螺旋桿菌(HP)感染的消化性潰瘍出血病人,用一或兩個療程根除HP的三聯(lián)療法可以治療感染并可預防潰瘍再發(fā)和潰瘍再出血在幽門螺桿菌根除治療方面，要掌握抗Hp指征，不要濫用，避免造成醫(yī)療資源巨大浪費及引起人群中細菌耐藥的產生。根據不同的情況分別采用一線方案二線方案一線方案:①PPI(標準劑量)+兩種抗生素1周;②鉍劑(標準劑量)+兩種抗生素2周;二線方案:PPI(標準劑量)+鉍劑(標準劑量)+兩種抗生素7～14天;二線方案多用于Hp初次治療失敗者。內鏡下止血

噴灑療法注射療法熱凝療法機械療法內鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:Ⅰａ動脈噴射性出血;Ⅰｂ滲血(包括快速或慢速);Ⅱａ潰瘍見裸露血管,但無出血;Ⅱｂ潰瘍有血凝塊;Ⅱｃ潰瘍有色素點;Ⅲ只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。噴灑

適應癥：適用于少量滲血，特點：內鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔助手段。方法：在內鏡直視下經活檢孔插入PW-1V導管,對準病灶局部噴灑強收斂劑如，止血有效率80%。如在3分鐘內仍可見出血,以同樣劑量重復1-2次。作用機理：是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應,其副作用主要是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大時可致惡心、嘔吐、腹痛。少數病人出現(xiàn)輕微反應,均能耐受。有文獻報告,個別患者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內鏡拔除困難。注射適應癥：對于有血管顯露、凝血塊或小的活動性出血治療方法胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以1：10000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復沖洗，減少出血，并吸凈積血，盡可能使視野清晰在內鏡直視下經活檢孔插入NM-3K型注射用針,用生理鹽水10ml稀釋成1:10000的腎上腺素溶液,在出血灶及周圍粘膜下分3～6點注射(每點1～2ml),總量4～18ml(中位值10ml),至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血3～5分鐘后將內鏡及注射針一并退出。內鏡下注射止血,要求病灶能在內鏡直視下的視野中央,臨床應用有一定限制黏膜下注射止血術多只能使破潰的血管暫時閉合。氬離子凝固術適應癥：對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一般對于活動性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在92.0％—98.6％之間。治療方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產AG-9800II型內鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量2～3L/min,電場強度5000V/mm,功率設定45～60W?；颊卟捎米髠惹ヅP位,安好專用屏蔽地線。使用前調整好氬氣刀效果,準備就緒后經內鏡鉗道插入氬離子凝固導管至病灶上方約0.3cm處,以每次2～4s的時間給以噴凝治療,凝固次數根據病灶大小、出血部位而定。術前準備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸蠕動并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術前30min分別肌肉注射654-210mg和安定5mg。氬離子凝固術治療出血具有以下優(yōu)點:①組織表面熱凝固深度一般不超過2～3mm。②安全性好,由于APC治療為非接觸性且比熱探頭凝固時間短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相關并發(fā)癥發(fā)生率低,治療中不會發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。③無污染,氬氣本身惰性,在手術中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳化,很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。

操作體會:①根據病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場強度、治療功率、治療次數等②盡量做到內鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視野不清,先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶,待視野清晰后治療,可以提高療效③氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜,過近過遠都會影響治療效果。④治療過程中應注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣,同時也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍出血時,因腸壁較薄,更應注意吸氣⑤術后禁食24～48h,48h后進流質飲食,1周后方可改為正常飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。⑥術后應繼續(xù)給以抑酸、保護胃粘膜治療,禁食期間應足量輸液。⑦胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時不能活檢,經治療出血停止后4周內必須進行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍癌變被漏診。血管夾適應癥：內鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3ｍｍ的病灶出血,止血機制同外科血管縫合或結扎.對于有動脈顯露噴血者或注射及ＡＰＣ治療后效果不佳者，即予止血夾對出血部位進行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動性出血，止血有效率達97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡,ＪＦ240型電子十二指腸鏡,OLYMPUSＨＸ600135型金屬鈦夾及ＨＸ5ＬＲ1型鈦夾推送器。方法:內鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復用生理鹽水沖洗干凈,盡量暴露出血灶于視野中央,從內鏡工作通道插入安裝好止血夾的持放器,在術者指導下,助手持止血夾持放器,使止血夾顯于視野中,將止血夾的張開度達到最大(1.2ｃｍ),助手通過持放器手柄的旋轉齒輪調節(jié)方向,當止血夾的張開度與鉗夾目標達最佳位置時,術者推進止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據出血灶的性質和大小決定使用鈦夾的數目。操作體會是:(1)保證視野清晰,應充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾部位。出血量大,病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾,常未能準確夾閉出血血管而失敗。(2)鈦夾與出血區(qū)域應有有效的接觸角度,若小于45°,鈦夾僅夾于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于