多器官功能障礙綜合癥講義

手術(shù)后病情加重，出現(xiàn)ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍出血、神志障礙。越治越重。當(dāng)前第1頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)概念:MODS是指在嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,休克,燒傷及大手術(shù)24小時(shí)后序貫性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙,并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征稱之為多器官功能不全.當(dāng)前第2頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)概念多器官功能障礙綜合癥(MODS)是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷10%急診大手術(shù)后8-22%腹腔膿腫伴Sepsis30-50%死亡率為30-100%.當(dāng)前第3頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)概念:美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)：SICU每名MODS患者平均花費(fèi)：15萬美元死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50%。是當(dāng)今外科ICU危重病人第一位的死因。當(dāng)前第4頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)受累器官肺,腎,胃腸道,循環(huán)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),血液系統(tǒng),肝,中樞神經(jīng)系統(tǒng),代謝及免疫系統(tǒng).內(nèi)分泌,內(nèi)環(huán)境的紊亂也包括在內(nèi)當(dāng)前第5頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)受累器官M(fèi)ODS不意味著任何二個(gè)以上的器官衰竭就可以診斷其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加.當(dāng)前第6頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS與下列情況相區(qū)別

直接損傷多個(gè)臟器的復(fù)合傷,傳統(tǒng)綜合征：

如:心腦綜合征,肝腎綜合征,肺性腦病,肝性腦病慢性器官衰竭失代償,臨終狀態(tài)發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭.當(dāng)前第7頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS與下列情況相區(qū)別發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)死亡病例,屬復(fù)蘇失敗，不屬多器官功能衰竭.當(dāng)前第8頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病理本質(zhì)機(jī)體在生理損傷打擊下,發(fā)生的過度性全身反應(yīng),是感染后機(jī)體產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng),失去控制,造成廣泛組織損傷,而誘發(fā)的多器官功能障礙,多種介質(zhì)參與全部病理過程是本病發(fā)病的關(guān)鍵,在本質(zhì)上是區(qū)別于任何疾病的.當(dāng)前第9頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS臨床特點(diǎn)發(fā)病前器官功能相對(duì)良好，休克，感染是主要病因。衰竭的器官往往不是直接損傷的器官。最初的打擊到遠(yuǎn)隔的器官功能障礙需要一定的時(shí)間。典型的高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力型循環(huán).病理變化是可逆的.

當(dāng)前第10頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS臨床特點(diǎn)原有慢性臟器功能不全,在外傷,感染后發(fā)生臟器功能衰竭,累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)和/或器官的情況,只要符合上述發(fā)病機(jī)理,也是多器官功能不全.當(dāng)前第11頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧30年代——第一次世界大戰(zhàn)休克是外科病人死亡的主要原因,人類通過大量的臨床搶救和實(shí)驗(yàn)室研究,認(rèn)識(shí)到休克所產(chǎn)生的危害以及糾正低血容量的重要性.戰(zhàn)后,休克已不再是外科危重病人致死的主要原因,多數(shù)病人可以在休克的初期得到有效的復(fù)蘇.

當(dāng)前第12頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧二戰(zhàn)前,休克糾正后大量病人出現(xiàn)少尿,甚至無尿,急性腎功能衰竭死亡率達(dá)90%,成為創(chuàng)傷后危重病人的主要死亡原因,戰(zhàn)后至50年代,一方面認(rèn)識(shí)大量快速擴(kuò)容,可有效預(yù)防急性腎功能衰竭,另一方面血液透析出現(xiàn),急性腎功能衰竭的死亡率有了明顯的改善當(dāng)前第13頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧50、60年代—朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越戰(zhàn)大部分病人可以渡過低血壓和急性腎功能衰竭,隨之而來的是創(chuàng)傷后出現(xiàn)不明原因的呼吸衰竭,肺水腫成為病員的致死原因,盡管美國(guó)采用了積裝箱式的ICU治療單位,但并未改善創(chuàng)傷后呼吸功能衰竭的最終惡運(yùn)當(dāng)前第14頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧67年命名

成人呼吸窘迫綜合癥30余年進(jìn)行大量臨床及實(shí)驗(yàn)室工作,對(duì)呼吸生理和病理方面認(rèn)識(shí)更深入,呼吸支持療法也有了很大的改進(jìn),

死亡率依然在50%以上.當(dāng)前第15頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧60年代,光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡應(yīng)用于臨床,應(yīng)激性潰瘍消化道出血被認(rèn)識(shí)并得到治療.同時(shí),彌漫性血管內(nèi)凝血作為血液系統(tǒng)功能衰竭也被引起重視.70年代初開始注意這些臟器衰竭之間的關(guān)系和順序.當(dāng)前第16頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧1973年Tilney對(duì)18例腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)后的病人所出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn):

1.許多病人術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血和急性腎功能衰竭,而他們?cè)谛g(shù)前并沒有消化性潰瘍和腎功能不全的病史.

2.單一系統(tǒng)功能衰竭一般并不致死,但若兩個(gè)系統(tǒng)相繼發(fā)生功能衰竭可以激發(fā)起多個(gè)系統(tǒng)序貫性地發(fā)生功能衰竭,其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于幾個(gè)單一系統(tǒng)衰竭的總效應(yīng)

該組病例死亡率高達(dá)90%當(dāng)前第17頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧1975年Baue提出多器官功能衰竭的概念.MOF的提出是70年代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的一個(gè)標(biāo)志,所以有人稱MOFSyndromeofseventy當(dāng)前第18頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）在芝加哥開會(huì)共同倡議將MOF更名為MODS當(dāng)前第19頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧1995年10月——廬山：全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)，MOF——MODS當(dāng)前第20頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)歷史回顧多器官功能衰竭不是偶然的發(fā)現(xiàn),而是在過去對(duì)創(chuàng)傷等危重病人治療水平不高,患者傷后不久就死于休克,ARF或急性呼吸衰竭,即使有MOF,臨床醫(yī)師也未能認(rèn)識(shí).醫(yī)學(xué)水平提高,各種臟器支持手段不斷完善,加強(qiáng)醫(yī)療病房建立,病員生命得以延長(zhǎng),才有機(jī)會(huì)表現(xiàn)出MOF,并加以研究.MOF已成為創(chuàng)傷,休克,感染等外科臨床和基礎(chǔ)研究的主要課題.當(dāng)前第21頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)

CCM、ICU概念CCM

CriticaiCareMedicine危重病醫(yī)學(xué)

ICUIntensiveCareUnite加強(qiáng)醫(yī)療病房當(dāng)前第22頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS誘發(fā)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后,機(jī)體發(fā)生過度免疫-炎癥反應(yīng),并作用在正常器官而導(dǎo)致MOF的產(chǎn)生和發(fā)展。感染,特別是腹膜炎,肺和嚴(yán)重傷口感染,感染性休克，在MOF的發(fā)生和發(fā)展中,是非常重要的因素.非感染性炎癥,病人沒有明顯的炎癥過程和組織細(xì)菌性壞死,例如腸道黏膜屏障受損后所造成的細(xì)菌及其毒素的“移位”.當(dāng)前第23頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS誘發(fā)因素醫(yī)療及操作失誤：出血不止,傷口裂開,吻合口滲漏,腸黏膜缺血,各種內(nèi)窺鏡檢引起并發(fā)癥原來功能較差的器官較正常器官容易受損,下列危險(xiǎn)因素:如老年人,血管閉塞性疾病,肝損害,慢阻肺,慢性腎病,心臟病,各種原因的免疫抑制如器官移植,化療,營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì).當(dāng)前第24頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MOF的死亡率當(dāng)前對(duì)于MODS有了一定了解,采取了現(xiàn)代化的預(yù)防,治療措施,建立了完善ICU,MODS死亡率仍相當(dāng)高。

MOF的死亡率與累及的臟器數(shù)量有關(guān).

0個(gè)臟器死亡率為3%;

1個(gè)臟器死亡率為30%;

2個(gè)臟器死亡率為50-60%;

3個(gè)臟器死亡率為85-100%;

4個(gè)臟器死亡率為72-100%;

5個(gè)臟器死亡率為100%.當(dāng)前第25頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的死亡率:死亡率不完全取決于臟器衰竭的數(shù)量,還與原發(fā)病情及感染控制的程度,損傷的嚴(yán)重情況,持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短,病人原來基礎(chǔ)臟器功能的情況,全身性免疫-炎癥反應(yīng)的程度和持續(xù)時(shí)間.ICU醫(yī)護(hù)人員素質(zhì),醫(yī)療技術(shù),對(duì)MODS認(rèn)識(shí).

當(dāng)前第26頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)1、發(fā)病機(jī)制？2、提高生存率？當(dāng)前第27頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)提高M(jìn)ODS存活率關(guān)鍵進(jìn)一步加深對(duì)MODS病理過程的研究和認(rèn)識(shí),早期積極預(yù)防,治療MODS.加強(qiáng)各專業(yè)科室與ICU的合作,進(jìn)一步完善對(duì)MODS的綜合治療方案。當(dāng)前第28頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理MODS就其本質(zhì)而言,是在生理性損傷,打擊下的一種全身性炎癥反應(yīng),MODS的發(fā)生并非是由于細(xì)菌或毒素等外源性因素引起各個(gè)重要臟器損傷,是由于損傷、感染誘發(fā)了眾多的內(nèi)源性介質(zhì)的過度生成和大量釋放,從而造成MODS.當(dāng)前第29頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)

MODS的發(fā)病機(jī)理MODS是機(jī)體自然防御機(jī)制被激活的后果,正常狀態(tài)下,感染或創(chuàng)傷部位,少量介質(zhì)可以在局部微環(huán)境內(nèi)產(chǎn)生某種增強(qiáng)宿主的防御能力,起有益作用.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受到過度刺激,就產(chǎn)生不正常的,過度的全身性炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致釋放介質(zhì)完全失控,造成一系列介質(zhì)對(duì)自身組織,器官產(chǎn)生破壞作用,引起臟器功能損傷當(dāng)前第30頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理細(xì)胞因子中哪些是啟動(dòng)因子?TNF和IL-1可能是引起瀑布樣反應(yīng)的重要介質(zhì).正常情況下,TNF與IL-1對(duì)清除入侵的細(xì)菌,創(chuàng)傷愈合,維持代謝穩(wěn)定等方面起著重要的作用,小劑量TNF和IL-1對(duì)受到細(xì)菌侵害的動(dòng)物具有保護(hù)作用,可提高生存率,大劑量則可產(chǎn)生有害的影響當(dāng)前第31頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說:嚴(yán)重感染與MODS關(guān)系十分密切。死于Sepsis的相當(dāng)一部分患者找不到病灶。應(yīng)用抗生素控制感染不能有效的降低MODS的發(fā)生率和死亡率。Meakins1985年提出：腸道是MODS發(fā)病的啟動(dòng)器官。當(dāng)前第32頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說1.缺血、缺氧與再灌注損傷：機(jī)體對(duì)各種原因所至休克的代償，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管收縮，腸系膜血管收縮使腸黏膜缺血缺氧。長(zhǎng)時(shí)間無氧代謝及代謝產(chǎn)物的堆積，使腸壁微血管通透性增加，腸道屏障功能受損。重建缺血腸道的血流供應(yīng)，雖可以使缺氧細(xì)胞的能量代謝部分恢復(fù)，代謝產(chǎn)物得以迅速排泄，但卻可引起明顯的再灌注損傷。導(dǎo)致缺血組織發(fā)生再灌注損傷有氧自由基參與。當(dāng)前第33頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說2.腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的跨膜移位：

腸道黏膜缺血缺氧，導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境改變，腸腔內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖并經(jīng)受損的腸黏膜進(jìn)入門靜脈與體循環(huán)，導(dǎo)致膿毒綜合癥（Septicsyndrome）,促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)展。事實(shí)上，休克和創(chuàng)傷病人后期死亡的主要原因是膿毒癥。當(dāng)前第34頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說有學(xué)者回顧２６例MODS病人的資料，９例在尸檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何感染病灶，但卻表現(xiàn)為典型的膿毒血癥并發(fā)MODS，這些膿毒血癥的致病菌均是為Ｇ－菌、腸球菌以及白色念珠菌等腸道正常寄生菌群。當(dāng)前第35頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說3.毒性炎癥介質(zhì)的釋放：

上述病理過程可誘發(fā)大量毒性炎癥介質(zhì)的釋放，如胰腺釋放心肌抑制因子，腫瘤壞死因子（ＴＮＦ），血小板激活因子（ＰＡＦ）。白介素Ｉ和白介素ＩＩ，后者與內(nèi)毒素（ＬＰＳ）可激發(fā)一系列花生四稀酸代謝物的釋放，如ＰＧＥ２、白三烯、ＴＸＡ２等。當(dāng)前第36頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說4.腸道黏膜細(xì)胞的病理變化對(duì)其它器官的損害：腸黏膜細(xì)胞的病理變化還可以對(duì)肝及其它遠(yuǎn)端器官的功能產(chǎn)生影響。這主要是由缺血腸道刺激中性粒細(xì)胞（ＰＭＮ）釋放炎性介質(zhì)所致。當(dāng)前第37頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的發(fā)病機(jī)理—胃腸道學(xué)說綜上所述，休克時(shí)腸道黏膜缺血缺氧再灌注引起的一系列病理生理改變可導(dǎo)致腸道功能衰竭，及有關(guān)器官（肝、等）的損害，MODS。對(duì)休克時(shí)腸道功能的早期監(jiān)控，可望進(jìn)一步提高重癥休克病人治療的功率。當(dāng)前第38頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS器官衰竭的順序Munich的研究發(fā)現(xiàn)MODS有兩種模式,

迅速致命式,出現(xiàn)在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷,失血,休克,頭部外傷,導(dǎo)致早期呼吸衰竭,并迅速引起其他器官系統(tǒng)的衰竭.當(dāng)前第39頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS器官衰竭的順序緩慢或遷延式,但仍是致命的.這些病人常常由sepsis引起,于創(chuàng)傷后3-4天發(fā)生.Sepsis為MOF中提供了器官損害的支點(diǎn).當(dāng)前第40頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS器官衰竭的順序不同病因引起的MODS順序不一致.婦產(chǎn)科的羊水栓塞引起損傷的首發(fā)臟器是血液(DIC)和肺(ARDS).顱腦損傷所導(dǎo)致的MOF,首發(fā)臟器是肺(ARDS)和胃腸道功能衰竭,應(yīng)激性潰瘍,消化道出血.當(dāng)前第41頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS器官衰竭的順序創(chuàng)傷后MODS的器官衰竭順序?yàn)?早期休克—循環(huán)不穩(wěn)定——腎——ARDS--DIC——循環(huán)或胃腸功能衰竭——肝——腎.當(dāng)前第42頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)急性腎功能衰竭在MODS中的地位ARF是多器官功能不全最后一個(gè)衰竭的臟器,ARF的出現(xiàn)意味著病情已進(jìn)入到晚期,說明在多器官功能衰竭的早期應(yīng)積極預(yù)防ARF。在衰竭臟器中同時(shí)伴有ARF,死亡率將明顯升高.在兩個(gè)臟器中有一個(gè)臟器為腎功能受損時(shí),死亡率將上升到95%.當(dāng)前第43頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)感染在MODS中的作用感染使機(jī)體產(chǎn)生過度的炎癥反應(yīng)并失去控制，是造成廣泛組織損傷,是多器官功能衰竭和病人死亡的重要原因.感染是導(dǎo)致MODS整個(gè)病理過程中發(fā)生序慣性器官衰竭的內(nèi)在動(dòng)力。感染貫穿于整個(gè)MODS過程中，當(dāng)前第44頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)感染在MODS中的作用治療MODS時(shí),如果不能有效的控制感染,其它所有器官支持治療將無濟(jì)于事這是對(duì)MODS認(rèn)識(shí)的一個(gè)重大的飛躍,對(duì)于今后從本質(zhì)上控制和預(yù)防MODS發(fā)生,發(fā)展起了關(guān)鍵性的作用.

當(dāng)前第45頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS臨床表現(xiàn)時(shí)期創(chuàng)傷后發(fā)病時(shí)間臨床觀察

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

1,sepsis2-7d

發(fā)熱,WBC↑血管阻力↓CO及氧耗↑

2,早期MODS7-14d

急性呼吸衰竭,氧提取率↓

高代謝(伴或不伴黃疸),腸梗阻

血小板減少癥,WBC↑或↓

精神改變

3,確定MODS2周-數(shù)月進(jìn)行性ARDS(纖維化)

血液動(dòng)力學(xué)改變

高代謝和乳酸血癥,黃疸

氮質(zhì)血癥(伴或不伴少尿)

胃腸應(yīng)激性出血

DIC

4,臨終MOF數(shù)周-數(shù)月難以糾正心血管低動(dòng)力狀態(tài)需α-腎上腺支

持

氧提取率極度↓

嚴(yán)重乳酸血癥

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━當(dāng)前第46頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷MODS的臟器功能不全與臨床上的慢性臟器功能不全是不同的,MODS多為急性的,經(jīng)治療后是可逆的,在嚴(yán)重的情況下有些病人可能遺留下慢性臟器功能不全.各國(guó)發(fā)病率與死亡率很大差異,原因是診斷依據(jù)不同。目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第47頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷完整的MODS診斷依據(jù)：誘發(fā)因素+全身炎癥性反應(yīng)綜合癥+多器官功能障礙當(dāng)前第48頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS(systemicinflammatoryresponssyndorme,):機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng).這些損傷可以是感染的,也可以是非感染性損傷(如燒傷,創(chuàng)傷,胰腺炎等)如果臨床上具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征,就可以認(rèn)為有這種反應(yīng)存在:1).體溫>38℃或<36℃;2).心率>90/分;3).呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg;4).外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/mm3或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%.當(dāng)前第49頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(外周循環(huán))無血容量不足；MAP7.98kPa（60mmHg）；尿量≌40ml/h；低血壓時(shí)間持續(xù)4小時(shí)以上1（1995年全國(guó)危重癥會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn))

當(dāng)前第50頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(外周循環(huán))無血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg）,＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖，無意識(shí)障礙2當(dāng)前第51頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(外周循環(huán))無血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端、濕冷或暖；多有意識(shí)恍惚3當(dāng)前第52頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(心臟)心動(dòng)過速；體溫升高1度；心律升高15-20次/分鐘；心肌酶正常1心動(dòng)過速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）異常2室性心動(dòng)過速；室顫：Ⅱ-Ⅲ、A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停3

當(dāng)前第53頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(肺)呼吸頻率20-25次/分鐘；吸空氣PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa(60mmHg）；PaO2/FiO2≥39.9kPa（300mmHg），P（A-a）DO2（FiO21.0）＞3.33-6.65kPa（25-50mmHg）；X線胸片正常（具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診）

1當(dāng)前第54頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(肺)呼吸頻率＞28次/min；吸空氣PaO2≤7.9kPa（60mmHg），＞6.6kPa(50mmHg）；PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）PaO2/FiO2≤39.9kPa（300mmHg)≥26.6kPa(200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg），＜26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實(shí)變≤1/2肺野（具備6項(xiàng)目中的三項(xiàng)即可確診）2當(dāng)前第55頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(肺)呼吸窘迫，呼吸頻率28次/分鐘；呼吸空氣PaO2≤6.6kPa（≤50mmHg）；PaCO2＞5.98kPa（45mmHg）；PaO2/FiO2≤26.6kPa（200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實(shí)變≥1/2肺野（具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診）3當(dāng)前第56頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)

MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(腎)無血容量不足；尿量≌40ml/h；尿Na+、血肌酐正常1

當(dāng)前第57頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(腎)無血容量不足；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20-30mmol/L（20-30mEq/L）；血肌酐≌176.8μmol/L（2.0mg/dl）2當(dāng)前第58頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(腎)無血容量不足；無尿或少尿（＜20ml/h持續(xù)6小時(shí)以上）；利尿劑沖擊以后尿量不增多；尿Na+＞40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）。

非少尿腎衰者：尿量＞600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl），尿比重≤1.0123當(dāng)前第59頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(肝)SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞17.1μmol/L（1.0mg/dl），＜34.2μmol/L（2.0mg/dl）1當(dāng)前第60頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(肝)SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞34.2μmol/L（＞2.0mg/dl）2肝性腦病3當(dāng)前第61頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(胃腸道)腹部脹氣；腸鳴音減弱1高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失2麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具備2項(xiàng)中的1項(xiàng)即可確診）3當(dāng)前第62頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(凝血功能)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常

1當(dāng)前第63頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(凝血功能)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng)≤3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＞2小時(shí)；全身性出血不明顯2當(dāng)前第64頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(凝血功能)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；纖維蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng)＞3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＜2小時(shí)；全身性出血表現(xiàn)明顯3

當(dāng)前第65頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(腦)興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令1疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反映2對(duì)語言無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)3當(dāng)前第66頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)

MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(代謝)血糖＜3.9mmol/L或＞5.6mmol/L；血Na+＜135mmol/L或＞145mmol/L；pH＜7.35或＞7.451當(dāng)前第67頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(代謝)血糖＜3.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血Na+＜130mmol/L或＞150mmol/L；pH＜7.2或＞7.502當(dāng)前第68頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)

MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(代謝)血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L；血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.553

以上標(biāo)準(zhǔn)均需要持續(xù)12小時(shí)以上

當(dāng)前第69頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷原發(fā)病早期急性損傷過程中的循環(huán)衰竭不算MODS中的循環(huán)衰竭,病情發(fā)展,如果再次出現(xiàn)循環(huán)衰竭或嚴(yán)重的心律失常,心肌損害,心功能不全,就應(yīng)當(dāng)診斷為MODS的循環(huán)衰竭.

當(dāng)前第70頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷多發(fā)傷,直接暴力作用下所造成的幾個(gè)器官的功能衰竭,盡管在某些指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到上述的標(biāo)準(zhǔn),但與我們所說的MODS是有本質(zhì)的區(qū)別.

當(dāng)前第71頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷MODS不是對(duì)慢性臟器功能不全而導(dǎo)致幾個(gè)器官衰竭的總稱,也不是死亡前全身器官衰竭的重新描述.MODS的完整診斷還應(yīng)包括:①.病人必須具有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的歷史.

②.具有全身性炎癥反應(yīng)的表現(xiàn),如高代謝和高動(dòng)力型循環(huán)狀態(tài).當(dāng)前第72頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷過分強(qiáng)調(diào)MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn),在實(shí)際上對(duì)于治療是無益處的.臨床上一旦MODS的臨床表現(xiàn)充分,診斷明確,即使給予最佳治療亦難以挽救病人的生命

.當(dāng)前第73頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的診斷強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義在于對(duì)MOF的流行病學(xué),發(fā)病率,死亡率,風(fēng)險(xiǎn)因子,治療效果等進(jìn)行客觀評(píng)估,有助于糾正一些臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)上的混亂.當(dāng)前第74頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的監(jiān)測(cè):包括以下十個(gè)方面的內(nèi)容:

呼吸系統(tǒng):肺功能.

循環(huán)系統(tǒng):心,血管功能.

血液系統(tǒng):DIC的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查.

泌尿系統(tǒng):腎功能.

消化系統(tǒng):胃腸功能(消化道出血,腹脹),肝功能.

中樞神經(jīng)系統(tǒng):Glascon平分.

免疫系統(tǒng):包括感染的監(jiān)測(cè).

代謝及營(yíng)養(yǎng):

水與電解質(zhì):

氧輸送的監(jiān)測(cè):當(dāng)前第75頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的治療:治療原則:

1.迅速處理原發(fā)病,消除病因.

2.早期積極處理,預(yù)防,監(jiān)測(cè)感染,進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的調(diào)查.

3.全力救治已經(jīng)衰竭的臟器.

4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其它功能尚好的臟器,防止繼續(xù)出現(xiàn)器官功能衰竭.

當(dāng)前第76頁\共有86頁\編于星期三\2點(diǎn)MODS的治療:5.在處理任何臟器功能不全的情況,應(yīng)有全局綜合的觀點(diǎn),防止在支持某一臟器功能的同時(shí)對(duì)其它臟器產(chǎn)生不良的影響.