多支病變優(yōu)先處理血管的選擇演示文稿

多支病變優(yōu)先處理血管的選擇演示文稿當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)優(yōu)選多支病變優(yōu)先處理血管的選擇當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)多支血管病變的定義兩支或兩支以上冠狀動(dòng)脈及其主要分支狹窄程度≥50%

當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)多支血管病變的相關(guān)臨床試驗(yàn)—ARTSⅡ研究對(duì)同等狹窄程度的多支病變進(jìn)行PCI治療，應(yīng)用DES行完全血運(yùn)重建治療患者的MACCE發(fā)生率顯著低于使用裸支架者，且與CABG組效果相似。結(jié)論：DES治療多支病變的安全性和有效性等同于CABG治療。當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)多支血管病變的相關(guān)臨床試驗(yàn)—SYNTAX研究將三支病變和左主干病變隨機(jī)分為CABG組和PCI組，一年隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組患者在心肌梗死的發(fā)生率上沒有差別；兩組患者的死亡、心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)沒有差別。但PCI組再次血運(yùn)重建率較高；而CABG組卒中發(fā)生率高。結(jié)論：對(duì)于左主干和三支病變，CABG和PCI在安全性上沒有差別。當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)MyocardialInfarctionto12Months3.2%4.8%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP=0.11*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestITTpopulationP=0.37*All-CauseDeathto12Months4.3%3.5%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)All-CauseDeath/CVA/MIto12MonthsP=0.98*061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulation7.7%

7.6%EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)RepeatRevascularizationto12Months5.9%

13.7%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP<0.0001*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestRepeatRevascCABGGroupPCIGroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例1

武某某，男，80歲，急性下壁心梗衍變期，擇期造影。

LCA造影結(jié)果：當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例1

RCA造影結(jié)果：當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例1一PCI術(shù)后

介入策略：先處理RCA閉塞病變，擬分次擇期再處理LCA病變。當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例2

崔某，男，61歲，冠心病不穩(wěn)定心絞痛，既往高血壓，糖尿病史，造影示多支病變當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例2一PCI術(shù)后

介入策略：先處理RCA閉塞病變，再處理LCX病變。當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例3

黨某某，男，33歲，冠心病，急性側(cè)壁心梗，陳舊下壁心梗。

LCA造影結(jié)果：當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例3

RCA造影結(jié)果：當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例3

急診PCI——開通LCX當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例3

擇期開通RCA閉塞病變，再處理LAD病變。當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例4

曹某某，男，57歲，冠心病，不穩(wěn)定心絞痛。

造影示LCA病變，RCA正常。當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例4LAD中段支架置入后球囊擴(kuò)張LCX病變當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例4LAD近端支架置入后LCX近段球囊擴(kuò)張，行Stent-BalloonKissing。當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例4LCX中段支架置入，行LM-LCX近端支架置入。行Final-Kissing。當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)臨床病例4-FinalResult：當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)多支血管病變介入治療措施選擇的原則：個(gè)體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、經(jīng)濟(jì)狀況的綜合考慮缺血癥狀的嚴(yán)重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害情況（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、FFR、IVUS及OCT等）PCI治療操作的可行性及潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完全血運(yùn)重建治療治療的必要性和可行性分析，部分血運(yùn)重建的評(píng)估和考慮（年齡、心功能及合并癥）患者和家屬的要求當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)決定干預(yù)血管次序之前的準(zhǔn)備：了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病變部位：直徑、是否迂曲或僵硬、有無鈣化等了解各支血管對(duì)供血的重要性：供血范圍、所供血心肌的情況等了解各支病變血管與其他血管的關(guān)系：是否有側(cè)枝循環(huán)，是供血血管還是受血血管正確判斷哪只病變血管或哪個(gè)血管病變是產(chǎn)生癥狀的靶血管或靶病變：需認(rèn)真結(jié)合病史、心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像及其他無創(chuàng)檢查綜合分析當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)多支血管病變不同治療策略：完全性血運(yùn)重建：

處置所有冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%的病變，無論其是否有存活心肌的存在不完全血運(yùn)重建：

不能處置所有冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%且有存活心肌的病變

不完全血運(yùn)重建的適應(yīng)證：⑴病變解剖特征難以行介入治療：如CTO病變、彌漫病變、嚴(yán)重扭曲、鈣化或成角病變、狹窄伴近端瘤楊擴(kuò)張；⑵某些病變不考慮介入：①臨界病變且無心肌缺血指征；②非優(yōu)勢型右冠病變；③冠脈小血管病變（直徑＜1.5mm）且供血小范圍心肌（＜10%）；④CTO病變供血區(qū)無或僅有少量存活心??；⑶AMI直接PCI之治療IRA，其他病變擇期處理；⑷姑息性介入治療：高齡、嚴(yán)重臟器功能不全、合并腫瘤或終末期患者只介入罪犯病變。當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)正確選擇手術(shù)策略的原則：從病變血管和病變的角度：

先處理“罪犯”血管病變，再處理其他血管病變——AMI只處理IRA；伴心源性休克的AMI可能需要處理IRA之外的其他血管。

AMI時(shí)的IRA靶病變及引起癥狀的不穩(wěn)定心絞痛的高度狹窄靶病變應(yīng)該需要首先處理，其他病變依據(jù)患者癥狀和左心室功能延期處理，通暢在術(shù)后1-6個(gè)月再次進(jìn)行PCI干預(yù)其他嚴(yán)重狹窄病變。

如果不存在閉塞病變血管，應(yīng)首先處理導(dǎo)致顯著心肌缺血的“罪犯”血管，如造影不能明確，可通過IVUS、FFR尋找真正的“罪犯”病變進(jìn)行干預(yù)，然后根據(jù)結(jié)果和臨床情況決定下一步介入治療；如果無法進(jìn)行FFR檢查，則可首先處理最狹窄血管病變。

主要“罪犯”血管病變處理結(jié)果滿意后，可繼續(xù)處理其他病變；如果結(jié)果不滿意，出現(xiàn)即刻血栓形成、術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)，手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或造影劑＞400ml，則終止操作，1-2周后復(fù)查造影并決定行再次介入或外科手術(shù)。當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期三\2點(diǎn)正確選擇手術(shù)策略的原則：從病變程度角度：

先處理狹窄程度重的病變處理后處理狹窄程度輕的病變；先處理完全閉塞病變后處理狹窄病變。同一只血管多處病變：

先處理遠(yuǎn)端病變后再處理近端病變，但當(dāng)近端病變被阻塞導(dǎo)致血流阻斷或遠(yuǎn)端支架難以通過近端狹窄時(shí)可首先擴(kuò)張近端病變。從病變涉及分支角度：

先處理主干血管后處理分支血管。從血管供血范圍角度：

先處理供血范圍和功能