抗凝治療在卒中治療中的地位演示文稿

抗凝治療在卒中治療中的地位演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗凝治療在卒中治療中的地位當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)缺血性卒中抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡風(fēng)險(xiǎn)效益當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)的死亡或致殘OR=0.99當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間所有原因的死亡OR=0.99當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)最后隨訪(fǎng)時(shí)所有原因的死亡OR=1.05當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間的深靜脈血栓OR=0.21當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.60當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間卒中的復(fù)發(fā)OR=0.76當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間癥狀性腦出血OR=2.52當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間或隨訪(fǎng)時(shí)卒中復(fù)發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.97當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療期間大灶腦出血OR=2.99當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ASA指南(2003):抗凝對(duì)于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對(duì)中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因?yàn)轱B內(nèi)出血危險(xiǎn)性增多（A）。對(duì)于使用rtPA病人前24小時(shí)不使用抗凝治療（A）。當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)研究機(jī)構(gòu)：在覆蓋二百萬(wàn)人口的四間香港醫(yī)院開(kāi)展研究對(duì)象：20個(gè)月內(nèi)從312例患者中篩選308例患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時(shí))研究方法：隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的觀(guān)察NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)主要終點(diǎn)6個(gè)月死亡或“功能結(jié)果差”次要終點(diǎn)10天內(nèi)死亡10天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個(gè)月內(nèi)死亡或“功能結(jié)果差” 用藥方法觀(guān)察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天

0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰劑皮下注射，持續(xù)10天NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)100%80%60%40%20%0%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每個(gè)治療組患者治療6個(gè)月的結(jié)果中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療急性缺血性中風(fēng)患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個(gè)病人中有1個(gè)病人可以避免死亡或生活依賴(lài)結(jié)論NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)神經(jīng)科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國(guó)加拿大Stroke2002;33:1575當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)美國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不應(yīng)該給所有缺血性卒中病人使用肝素在所有確定的卒中亞型肝素評(píng)價(jià)不適當(dāng)需要用現(xiàn)代化的腦和血管影響評(píng)價(jià)肝素在心源性卒中的應(yīng)用肝素可以有效地預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞依據(jù)血栓栓塞的病理生理機(jī)制和臨床經(jīng)驗(yàn)，可以得出肝素可以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒(méi)有確定形試驗(yàn)之前，我在下列情況使用肝素：大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞、有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke2003;34:230當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)誰(shuí)使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)誰(shuí)使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動(dòng)脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無(wú)卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時(shí)高密度-+卒中診斷流程當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用于心房纖顫、左房擴(kuò)張、和/或年齡>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現(xiàn)血栓—抗凝3-6個(gè)月慢性左室動(dòng)脈瘤不擴(kuò)張性心肌病特發(fā)性卻血性是，尤其是伴心房纖顫無(wú)肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左室血栓無(wú)肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓一般推薦，無(wú)研究當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換機(jī)械性生物性是建議置換后抗凝3個(gè)月。對(duì)于在手術(shù)時(shí)有心房纖顫合左房血栓、全身栓塞病史要長(zhǎng)期使用二尖瓣脫垂不主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊無(wú)肯定作用心房階段性動(dòng)脈瘤無(wú)肯定作用卵圓孔未閉無(wú)肯定作用，如果有靜脈血栓時(shí)建議使用自發(fā)回聲增強(qiáng)無(wú)肯定作用當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內(nèi)膜炎天然瓣膜生物性，竇性心律機(jī)械瓣膜不不是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動(dòng)脈狹窄不心臟腫瘤不當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)誰(shuí)使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)MechanismofStrokeinAF當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)AFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)AdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-Dose

WarfarinReducesStrokeinAF當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)誰(shuí)使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ASA指南(2003):靜脈血栓腦卒中肺栓塞的機(jī)會(huì)是10%。下肢靜脈血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。對(duì)于不能活動(dòng)的病人建議皮下抗凝劑（A），間斷彈力襪（A）。不能使用抗凝劑者使用阿斯匹林（A和B）。當(dāng)前第35頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總的

DVT的危險(xiǎn)性和發(fā)生率病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權(quán)平均數(shù))卒中 54% 49%-59%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科 27% 19%-36%神經(jīng)外科 22% 20%-28%老年科(>65歲)