醫(yī)學(xué)專題-IDSA：新版曲霉菌病診治指南

IDSA：2016新版曲霉菌病診治(zhěnzhì)指南PattersonTF,DenningDW,FishmanJA,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.[J].Clinicalinfectiousdiseases,2016.盧永輝1微信公眾(gōngzhòng)號：感染時間步步非煙第一頁，共五十一頁。編輯課件21.EstablishinitiallevelofconfidenceStudydesignInitialconfidenceinanestimateofeffectRandomizedtrialsHighconfidenceObservationalstudiesLowconfidence2.ConsiderloweringorraisinglevelofconfidenceReasonsforconsideringloweringorraisingconfidenceLowerifHigherifRiskofbiasInconsistencyIndirectnessImprecisionPublicationbiasLargeeffectDoseresponseAllplausibleconfounding&biasWouldreduceademonstratedeffectorWouldsuggestaspuriouseffectifnoeffectwasobserved3.FinallevelofconfidenceratingConfidenceinanestimateofeffectacrossthoseconsiderationsHighModerateLowVerylow1.RatingtheQualityoftheEvidence第二頁，共五十一頁。編輯課件32.DeterminantsoftheStrengthofRecommendationQuality(certainty)ofevidenceResourcesandcostPatients’values&preferencesBalancebetweenBenefits,harms,&burdens第三頁，共五十一頁。編輯課件4StrongWeakPopulation:

MostpeopleinthissituationwouldwanttherecommendedcourseofactionandonlyasmallproportionwouldnotHealthcareworkers:MostpeopleshouldreceivetherecommendedcourseofactionPolicymakers:TherecommendationcanbeadaptedasapolicyinmostsituationsPopulation:Themajorityofpeopleinthissituationwouldwanttherecommendedcourseofaction,butmanywouldnotHealthcareworkers:Bepreparedtohelppeopletomakeadecisionthatisconsistentwiththeirownvalues/decisionaidsandshareddecisionmakingPolicymakers:Thereisaneedforsubstantialdebateandinvolvementofstakeholders3.ImplicationoftheStrengthofRecommendation第四頁，共五十一頁。編輯課件5

曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼(gǔgé)等多器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見。時隔8年，美國感染病學(xué)會（IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，總結(jié)現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代2008舊版指南。該2016新版指南于近期發(fā)表在ClinicalInfectiousDiseases雜志上。第五頁，共五十一頁。編輯課件6?1234567易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為(héwéi)易感人群？如何確立侵襲(qīnxí)性曲霉菌病的診斷？選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防(yùfáng)侵襲性曲霉菌??？侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？何時對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？第六頁，共五十一頁。編輯課件易感者如何預(yù)防曲霉菌?。亢螢?héwéi)易感人群？17第七頁，共五十一頁。編輯課件（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）接受者安置在受保護(hù)的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機(jī)會（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（2）也應(yīng)給予其他嚴(yán)重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌?。↖A）的高危患者相應(yīng)防護(hù)措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（3）若住院無法提供防護(hù)病房的條件，推薦此類患者入住單獨(dú)病房，且病房遠(yuǎn)離施工場地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（4）建議對IA高危門診患者采取合理防護(hù)措施，以減少霉菌暴露機(jī)會，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場地（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測侵襲性霉菌感染。若發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)霉菌感染率超過基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)當(dāng)立即對醫(yī)源性感染情況進(jìn)行評估（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。8第八頁，共五十一頁。編輯課件如何確立(quèlì)侵襲性曲霉菌病的診斷？29第九頁，共五十一頁。編輯課件（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集(cǎijí)足量組織和體液樣本同時送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（7）對于采用PCR法化驗(yàn)血檢測IA尚存爭議。（8）建議臨床醫(yī)生根據(jù)個案情況謹(jǐn)慎使用PCR試劑盒檢測感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果。使用該方法診斷時，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測結(jié)果及臨床具體情況（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。10第十頁，共五十一頁。編輯課件（9）對于特定患者亞群（血液(xuèyè)系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷IA的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（10）不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（11）不建議對實(shí)體器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾病（CGD）患者篩查GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。11第十一頁，共五十一頁。編輯課件（12）推薦對于高危患者（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用血清試劑盒檢測（1→3）-β-D-葡聚糖診斷IA，但不具有曲霉菌特異性（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等(zhōngděng)）。（13）當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）時，無論胸片結(jié)果如何，推薦行胸部CT掃描檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（14）不建議在行胸部CT掃描檢查時常規(guī)使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時，推薦使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。12第十二頁，共五十一頁。編輯課件（15）建議在治療至少2周以后行胸部CT掃描，以評估IA對治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示更早期進(jìn)行CT評估（較弱推薦；證據(jù)級別低）。當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時，可能需要更加頻繁地監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（16）推薦對IPA疑似病例行BAL支氣管鏡檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）?；加兄卮蠛喜Y者不宜行BAL檢查，如低氧血癥、出血(chūxiě)、需輸注血小板的難治性血小板減少癥。對于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推薦標(biāo)準(zhǔn)化BAL采集過程，并將BAL樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項(xiàng)檢查（如GM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。13第十三頁，共五十一頁。編輯課件選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防(yùfáng)侵襲性曲霉菌??？314第十四頁，共五十一頁。編輯課件（17）兩性霉素B

脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無法給藥時補(bǔ)救治療的適宜選擇（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（18）對于長期中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B

霧化吸入制劑進(jìn)行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（19）棘白菌素是補(bǔ)救治療IA的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為IA常規(guī)單藥治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。15第十五頁，共五十一頁。編輯課件（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（21）唑類用藥者血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（22）臨床醫(yī)生(yīshēng)應(yīng)當(dāng)了解唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。16第十六頁，共五十一頁。編輯課件（23）多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用。然而，目前試驗(yàn)研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（24）不建議在初始感染階段對分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應(yīng)者或用于流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究時的參考方法（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。17第十七頁，共五十一頁。編輯課件侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法(fāngfǎ)都有哪些？418第十八頁，共五十一頁。編輯課件（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（26）對于強(qiáng)烈懷疑IPA的患者(huànzhě)，有必要在進(jìn)行診斷性評估的同時，盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（27）替代治療用藥包括兩性霉素B

脂質(zhì)體（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）、艾沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）或兩性霉素B其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級別低）。19第十九頁，共五十一頁。編輯課件（28）對于確診為IPA的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（29）不建議使用棘白菌素作為主要(zhǔyào)治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥禁用時，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（30）建議持續(xù)治療IPA至少6～12周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。20第二十頁，共五十一頁。編輯課件（31）對于成功治療IPA且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)進(jìn)行二級預(yù)防治療用來防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（33）對于確診或疑似IA的患者，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少可考慮給予細(xì)胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級別低）。21第二十一頁，共五十一頁。編輯課件（34）若中性粒細(xì)胞減少的IA患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無效(wúxiào)，或預(yù)計(jì)該狀態(tài)可能會持續(xù)超過1周，可考慮行粒細(xì)胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（35）對于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組γ-干擾素作為預(yù)防治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（36）對于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌?。ㄈ缜忠u性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。22第二十二頁，共五十一頁。編輯課件（37）IA并非是欲行化療或HSCT者的絕對禁忌癥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（38）確診為曲霉菌病后，在決策何時進(jìn)行輔助化療或HSCT時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮感染病專家、血液病專家/腫瘤學(xué)專家的意見。如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進(jìn)展風(fēng)險與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險孰輕孰重（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度、感染范圍及合并癥情況，進(jìn)行個體化治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。補(bǔ)救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)(nìzhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶。23第二十三頁，共五十一頁。編輯課件（40）在補(bǔ)救治療時，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（41）對于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（42）補(bǔ)救治療可選藥物包括兩性霉素B

脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素(yīnsù)、藥代動力學(xué)及可能耐藥性等多個因素(yīnsù)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。24第二十四頁，共五十一頁。編輯課件（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)(xìtǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測結(jié)局（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（44）關(guān)于使用（1→3）-β-D-葡聚糖預(yù)測IA患者結(jié)局，尚未廣泛開展相關(guān)研究（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。25第二十五頁，共五十一頁。編輯課件（46）氣管-支氣管曲霉菌?。═BA）出現(xiàn)真菌定植時，無需進(jìn)行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下狀態(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞(dǔsè)。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法根除的可能時，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。26第二十六頁，共五十一頁。編輯課件（48）TBA出現(xiàn)侵襲性疾病時，可采用具有抗霉菌活性的三唑類藥物或靜脈給予兩性霉素B

脂質(zhì)制劑治療(zhìliáo)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。還建議在可行的情況下，盡量削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，并對特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（49）對于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內(nèi)的TBA。另外，對于TBA合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，采用兩性霉素B吸入劑進(jìn)行輔助治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）?？拐婢委熤辽俪掷m(xù)3個月，或直到完全清除TBA為止。27第二十七頁，共五十一頁。編輯課件曲霉菌病的肺外管理(guǎnlǐ)28第二十八頁，共五十一頁。編輯課件（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B

脂質(zhì)制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（51）對于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素B脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別弱）。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B

脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時，只采用手術(shù)治療?？赡苄枰?xūyào)擴(kuò)大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。29第二十九頁，共五十一頁。編輯課件（53）對于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。推薦初始治療采用伏立康唑或兩性霉素B

脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（54）對于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評估(pínɡɡū)感染的主要病灶（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。30第三十頁，共五十一頁。編輯課件（56）對于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（57）對于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時(tóngshí)進(jìn)行伏立康唑全身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（58）對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進(jìn)行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級別低）。31第三十一頁，共五十一頁。編輯課件（59）對于肝曲霉病患者，建議(jiànyì)使用伏立康唑或兩性霉素B

脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥。對于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（60）對于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時，可能情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行減壓處理，并局部給予兩性霉素B脫氧膽酸。腎實(shí)質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（61）對于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應(yīng)對外耳道進(jìn)行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。32第三十二頁，共五十一頁。編輯課件（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部IA時延長伏立康唑全身用藥時間，一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（63）對于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（64）對于非移植患者的曲霉菌感染性支氣管炎，可對呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進(jìn)行診斷，采用PCR法結(jié)合GM檢測比單純培養(yǎng)(péiyǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。33第三十三頁，共五十一頁。編輯課件有哪些預(yù)防性治療推薦方案(fāngàn)、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？534第三十四頁，共五十一頁。編輯課件（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）、伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能(kěnéng)有效（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。三唑類藥物不應(yīng)與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長春花堿）同時使用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（67）HSCT接受者患移植物抗宿主病（GVHD）具有發(fā)生IA的高風(fēng)險，推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。35第三十五頁，共五十一頁。編輯課件（68）對于慢性免疫抑制的GVHD患者，推薦在整個免疫功能低下的期間(qījiān)持續(xù)進(jìn)行抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（69）對于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B吸入制劑持續(xù)治療3至4個月（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（70）對于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。36第三十六頁，共五十一頁。編輯課件（71）對于肺移植接受者，若使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量(jìliàng)糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制強(qiáng)化治療，推薦重新開始進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（72）對于實(shí)體器官移植接受者，推薦在醫(yī)療結(jié)構(gòu)感染流行病學(xué)和個體風(fēng)險因素評估的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防治療策略（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（73）對于突破性感染者，建議綜合考慮感染進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況，進(jìn)行個體化治療。原則上，推薦使用支氣管鏡和/或CT引導(dǎo)下肺周病變活檢，進(jìn)行積極而及時的確診（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。37第三十七頁，共五十一頁。編輯課件何時(héshí)對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？638第三十八頁，共五十一頁。編輯課件（74）對于長期合并中性粒細(xì)胞減少的高危患者，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行(jìnxíng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療?？蛇x抗真菌藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）或伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（75）對于預(yù)計(jì)短期中性粒細(xì)胞減少者（持續(xù)時間＜10天），不建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。39第三十九頁，共五十一頁。編輯課件（76）檢測(jiǎncè)血清或BAL中的真菌標(biāo)志物如GM或（1→3）-β-D-葡聚糖，有助于減少無癥狀或發(fā)熱的高危患者接受不必要的抗真菌治療比例（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（77）對于強(qiáng)烈懷疑IPA的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（78）對于疑似或已確診的突破性IPA患者，有關(guān)唑類藥物預(yù)防性治療或經(jīng)驗(yàn)性抑制治療的效果尚無臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，但建議可改用其他類別的藥物進(jìn)行治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。40第四十頁，共五十一頁。編輯課件（79）對于沒有進(jìn)行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后6個月內(nèi)或接受免疫抑制強(qiáng)化治療避免排異反應(yīng)的3個月內(nèi)，若出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無癥狀定植，建議(jiànyì)先行抗霉菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（80）肺移植6個月以后，以及近期無免疫抑制強(qiáng)化治療時，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重（較弱推薦；證據(jù)級別低）。41第四十一頁，共五十一頁。編輯課件如何處理慢性(mànxìng)曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？742第四十二頁，共五十一頁。編輯課件（81）診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）要求滿足以下條件：①慢性肺部癥狀、慢性肺病或進(jìn)展性影像學(xué)異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；②曲霉菌

IgG抗體升高或其他微生物學(xué)證據(jù)；③沒有或少見免疫功能(gōngnéng)低下，通常合并一種或多種基礎(chǔ)肺病。其中，曲霉菌IgG抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。PCR法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。43第四十三頁，共五十一頁。編輯課件（82）CCPA患者若無以下情形，可不進(jìn)行抗真菌治療，而是每3～6個月隨訪一次，即未合并肺部癥狀、無體重減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進(jìn)性減弱(jiǎnruò)（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（83）CCPA患者、具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進(jìn)行性減弱或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展者，應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)行6個月的抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（84）口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）；對于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。44第四十四頁，共五十一頁。編輯課件（85）治療咯血可采用以下方法(fāngfǎ)，即口服氨甲環(huán)酸（較弱推薦；證據(jù)級別低）、支氣管動脈栓塞（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。采用上述方法治療失敗者，需進(jìn)行手術(shù)切除（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（86）對于治療失敗者、三唑類耐藥者和/或具有不良反應(yīng)者，可給予米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）、卡泊芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）或兩性霉素B（較弱推薦；證據(jù)級別低）靜脈給藥有一定效果，療程可能需要延長。45第四十五頁，共五十一頁。編輯課件（