手術(shù)室標(biāo)本管理CQI演示文稿

手術(shù)室標(biāo)本管理CQI演示文稿當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\0點活體組織病理標(biāo)本是外科疾病的第一診斷,具有不可替代和無法重復(fù)性，對病人的疾病治療及病情預(yù)后有著非常重要的意義。手術(shù)標(biāo)本安全管理是手術(shù)室護(hù)理工作中一項非常重要的內(nèi)容。當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\0點

標(biāo)本管理不當(dāng)

引發(fā)醫(yī)療糾紛遺失混淆保管不佳接收出錯影響醫(yī)療質(zhì)量當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\0點規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理，降低手術(shù)標(biāo)本錯誤率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。不容懈??！當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\0點

CQI項目實施方案9月10月11月搜集資料實施、檢查總結(jié)評價當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\0點

第一階段（計劃)

制定計劃分析原因現(xiàn)狀調(diào)查確立目標(biāo)成立團(tuán)隊當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\0點

1、成立團(tuán)隊CQI小組

組長：孫艷霞協(xié)調(diào)員：徐美燕秘書：王惠玲蘇穎穎成員：劉曉艷路長俊司玉梅胡業(yè)榮劉漢花孫媛媛張姿周云華發(fā)動大家一起找原因，想辦法頭腦風(fēng)暴法當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\0點

2、確立目標(biāo)護(hù)士送檢人員手術(shù)醫(yī)生熟練掌握手術(shù)標(biāo)本管理制度和正確的處置流程當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\0點3、現(xiàn)狀調(diào)查

手術(shù)標(biāo)本處理過程中存在的主要問題：信息填寫不全或錯誤標(biāo)本固定不及時標(biāo)本漏登甲醛滲漏快速病理送檢不及時送檢容器欠規(guī)范調(diào)查問卷當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\0點4、分析原因（繪制魚骨圖）信息不全或錯誤標(biāo)簽病理單登記本甲醛滲漏擠壓甲醛過多標(biāo)本過大未捏緊左右不符填寫不全字跡模糊標(biāo)本固定不及時護(hù)士不按制度執(zhí)行醫(yī)生阻攔甲醛氣味大標(biāo)本漏登快速病理送檢不及時工人不在護(hù)士站左右不符有缺項工人送檢巡回護(hù)士遺忘質(zhì)量欠佳未檢查封口不嚴(yán)手術(shù)標(biāo)本處理過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)工人忙碌快速病理多當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\0點

5、制定計劃加強(qiáng)崗位培訓(xùn)1解決標(biāo)本固定不及時2解決標(biāo)本漏登3規(guī)范送檢容器4當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\0點培訓(xùn)重點掌握標(biāo)本管理制度、處理流程、差錯處置流程。手術(shù)醫(yī)生填寫病理申請單無漏項，巡回護(hù)士把關(guān)檢查。書寫標(biāo)本袋標(biāo)簽勿用圓珠筆，一律采用中性筆，待干后觸摸。標(biāo)本及時浸泡及送檢的意義。標(biāo)本袋密封的重要性。當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\0點

第二階段（執(zhí)行）

1

2

3

4將標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處理流程列入各崗位培訓(xùn)計劃，完善崗位培訓(xùn)。由巡回護(hù)士提前備好倒有甲醛中性固定液的標(biāo)本袋，及時浸泡標(biāo)本。將標(biāo)本登記本由原來的一本分為上午、下午各一本，便于護(hù)士登記。將送檢容器由原來的黃色塑料垃圾袋改為專用的標(biāo)本運送密閉箱。當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\0點1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\0點1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\0點1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\0點洗手護(hù)士保存術(shù)中標(biāo)本30分鐘內(nèi)用10%的甲醛中性液固定標(biāo)本

洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師核對裝入貼好標(biāo)簽的標(biāo)本袋中手術(shù)醫(yī)師填寫病理單巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對登記于送驗登記本聽班、中午班專人核對簽字送驗人員與病理科人員交接簽字手術(shù)標(biāo)本送驗流程當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\0點當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\0點巡回護(hù)士提前備好倒有甲醛中性固定液的標(biāo)本袋，標(biāo)本取下后，及時放入標(biāo)本袋。2、解決標(biāo)本固定不及時當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\0點3、解決標(biāo)本漏登增加《病理標(biāo)本登記本》，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）兩本，交替使用，能夠解決無本登記的困難。

當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\0點以往送檢人員采用普通的黃色塑料垃圾袋運送標(biāo)本，容易擠壓標(biāo)本，存在一定的滲漏危險，欠規(guī)范?，F(xiàn)改為密閉的標(biāo)本專用運送箱，使用安全方便，符合要求。

4、規(guī)范送檢容器當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\0點原來當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\0點現(xiàn)在當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\0點

第三階段（檢查）123自查督導(dǎo)反饋

當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\0點巡回護(hù)士仔細(xì)核對病理單、標(biāo)本袋、登記本，確保三者信息統(tǒng)一、準(zhǔn)確無誤。

1、自查當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\0點每日聽班及中午班（現(xiàn)改為器械）人員核對標(biāo)本，將發(fā)現(xiàn)問題及時記錄于《手術(shù)標(biāo)本錯誤登記本》。CQI小組成員每天檢查并記錄于《病理標(biāo)本送驗檢查督導(dǎo)本》。

2、督導(dǎo)當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\0點當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\0點當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\0點當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\0點組長每周收集匯總標(biāo)本管理存在問題，科內(nèi)反饋。檢查分析不良事件，及時找出薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

3、反饋當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\0點總結(jié)處理是對以上三個階段的總結(jié)，同時也貫穿于三個階段之中，及時對出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理，使其不斷完善。

第四階段（總結(jié)或處理）當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\0點1、效果評價

按照培訓(xùn)計劃表，各崗位積極參與，有問題及時調(diào)整，掌握標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處置流程，完成率達(dá)到100%。10月份常規(guī)病理標(biāo)本每周信息錯誤率呈逐步下降趨勢（見圖表）。甲醛外漏現(xiàn)象有所下降。標(biāo)本漏登現(xiàn)象未出現(xiàn)。當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\0點常規(guī)病理標(biāo)本檢查當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\0點醫(yī)護(hù)人員均已明確標(biāo)本及時固定的重要意義，所有標(biāo)本均能夠做到及時固定?？焖俨±順?biāo)本送檢及時。送檢容器使用安全、方便、規(guī)范。1、效果評價

當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\0點2、完善標(biāo)本管理制度和流程明確工作程序利于執(zhí)行，規(guī)范了標(biāo)本的登記和核查，層層把關(guān)，責(zé)任到人。

快速病理送檢及接收及時當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\0點對每次事件存在問題進(jìn)行總結(jié)分析整改，典型案例討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)療法律意識。

3、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\0點將手術(shù)標(biāo)本管理制度及處置流程納入培訓(xùn)計劃，并及時質(zhì)控、評價、反饋，優(yōu)點繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進(jìn)措施將它轉(zhuǎn)移到下一個PDCA循環(huán)中。3、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\0點如病理送檢單字跡潦草無法辨認(rèn)、簽字環(huán)節(jié)過多等問題，我們可以爭取采用條形碼技術(shù)在病理標(biāo)本流程中的運用及管理，實現(xiàn)標(biāo)本采集、登記、保存、傳遞和確認(rèn)過程的計算機(jī)化管理，使病理標(biāo)本整個流程條碼化。當(dāng)前第38頁\共有40頁\編于星期四\0點護(hù)理質(zhì)量永遠(yuǎn)是護(hù)理管理的主題，我們把規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理作為質(zhì)量關(guān)注點，通過