惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾詳解

惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)優(yōu)選惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)LaperriereN,ZurawL,CairncrossG.Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults:asystematicreview.RadiotherOncol2002;64:259–73.當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)Imagingtechniques影像學(xué)技術(shù)

Targetdelineationshouldbeperformedusingcontrast

enhancedT1+T2/FLAIRsequencesCautionshouldhoweverbe

advocatedwhenusingthelatterforplanningpurposes當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)慎重采用T2/FLAIR！T2/FLAIR信號(hào)受腫瘤容積效應(yīng)與術(shù)后水腫影響明顯完全采用T2/FLAIR勾畫(huà)CTV而未縮野推量，常導(dǎo)致腦受量超過(guò)正常組織受量限制當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)功能影像（ill-de?ned）perfusion-anddiffusion-weightedMRI,withorwithoutspectroscopy（prospectivetrialsandnotinroutine）PETimaging(METorFET)----maybeusefulin

thecontextofre-irradiationbecauseoftheextensivepost-therapeuticimagingchangeswhichmightbedifferentiatedmore

accuratelybyPET.Thisrolehasnotbeenfullyvalidated當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)FETPETimagingPatientcaseshowingperipheralcontrastagentenhancementaroundtheresectioncavityinthepostoperativeMRIwithadditionalFET-PET/CTmetabolicallyactiveparafalcialtumorresiduesModificationoftheMRI-basedclinicaltargetvolume(CTV,green)withintegrationofFET-utilizingareas(red)當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

Generaltargetdelineationstrategy一般靶區(qū)勾畫(huà)策略

術(shù)后殘存患者，腫瘤以局部復(fù)發(fā)為主肉眼切除的腫瘤，腫瘤復(fù)發(fā)沿白質(zhì)束浸潤(rùn)over80%of

recurrenceswithina2cmmarginofthecontrastenhancedlesion

onCT-orMRIscans當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)HalperinEC,BentelG,HeinzER,BurgerPC.Radiationtherapytreatmentplanninginsupratentorialglioblastomamultiforme:ananalysisbasedonpostmortemtopographicanatomywithCTcorrelations.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;17:1347–50當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

FredH.Hochberg，AmyPruitt，Assumptions

in

the

radiotherapy

of

glioblastoma[J].Neurology,1980,30(9):907-911.當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)WallnerKE,GalicichJH,KrolG,ArbitE,MalkinMG.Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;16:1405–9.術(shù)前腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤水腫當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)78%（25/32）單個(gè)復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)在初始瘤床2.0cm內(nèi)，56%（18/32）孤立腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初始瘤床1.0cm內(nèi)。16%（5/32）復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初始腫瘤床內(nèi)，7例（22%）復(fù)發(fā)出現(xiàn)在瘤床外2.0cm.到初始腫瘤邊緣的最大距離分別為2.2,2.2,2.2,2.5,2.6,2.9,3.5,and9.2cm當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南

EORTC治療靶區(qū)(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治療靶區(qū)

(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第

1程

(60Gy/30f)GTV=術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)CTV=GTV加2cm邊界*PTV=CTV加3–5mm邊界第

1程(46Gy/23f)GTV1=術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)加周?chē)[(T2或

FLAIRMRI掃描的高密度信號(hào))CTV1=GTV1加2cm邊界(如果周?chē)鸁o(wú)水腫，CTV在腫瘤外擴(kuò)2.5cm.）PTV1=CTV1加3–5mm邊界第2程（推量14Gy/7f)GTV2=術(shù)腔加任何殘存增強(qiáng)腫瘤(術(shù)后MRI，T1增強(qiáng)掃描)CTV2=GTV2加2cm邊界PTV2=CTV2加3–5mm邊界*22981/22961研究允許外擴(kuò)邊界最多達(dá)3cm,26981–22981研究外擴(kuò)1.5cm當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)EORTC和RTOG惡性膠質(zhì)瘤靶區(qū)勾畫(huà)指南PFS和OS無(wú)差別兩程治療技術(shù)的靶區(qū)大腦受量高，認(rèn)知能力受損危險(xiǎn)性大單靶區(qū)方法只需要一個(gè)計(jì)劃而更方便當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)StuppR,HegiME,GorliaT,etal.CilengitidecombinedwithstandardtreatmentforpatientswithnewlydiagnosedglioblastomawithmethylatedMGMTpromoter(CENTRICEORTC26071–22072study):amulticentre,randomised,open-label,phase3trial.LancetOncol2014;15:1100–8.當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)記憶指數(shù)與放療后時(shí)間GregorA,CullA,TraynorE,StewartM,LanderF,LoveS.Neuropsychometricevaluationoflong-termsurvivorsofadultbraintumours:relationshipwithtumourandtreatmentparameters.RadiotherOncol1996;41:55–9當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)做MRI時(shí)間術(shù)后MRI與定位CT的融合是準(zhǔn)確定義及勾畫(huà)靶區(qū)的需要.術(shù)后早期MRI掃描(e.g.,48h內(nèi))可以用于評(píng)價(jià)是否有術(shù)后殘存腫瘤及腫瘤范圍

但如果單純采用這個(gè)圖像，因?yàn)槟X移位及潛在的腫瘤

再生長(zhǎng)，可能低估了病灶范圍理想的MRI時(shí)間應(yīng)該是定位CT2周以內(nèi)，通常采用薄層(3mmorless)T1增強(qiáng)及FLAIR序列當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)勾畫(huà)要點(diǎn)1對(duì)于肉眼切除腫瘤，GTV應(yīng)包括手術(shù)后殘腔（如果有）加上T1增強(qiáng)MRI圖像上的殘存腫瘤，不包括瘤周水腫通常GTV應(yīng)該包括所有術(shù)后增強(qiáng)區(qū)域，但某些術(shù)后梗塞或膠質(zhì)增生也可能增強(qiáng)；對(duì)比定位MRI與術(shù)前MRI和術(shù)后MRI彌散加權(quán)影像(DWI)有助于區(qū)分術(shù)后血管改變與殘存腫瘤繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的非增強(qiáng)區(qū)可能是腫瘤的一部份；這種情況下，GTV應(yīng)該包括增強(qiáng)的腫瘤及T2/FLAIR中的高信號(hào)區(qū)當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)勾畫(huà)要點(diǎn)2CTV應(yīng)該在GTV外擴(kuò)以包括微浸潤(rùn)根據(jù)對(duì)復(fù)發(fā)模式及腫瘤浸潤(rùn)的研究，推薦在腫瘤可能沿白質(zhì)束播散的各個(gè)方向外擴(kuò)20mm解剖邊界方向適當(dāng)減少，如腦室(5mm),大腦鐮(5mm),小腦幕(5mm),視路/視交叉和腦干(0mm)，顱骨（骨窗上0mm）雖然有些報(bào)導(dǎo)建議CTV應(yīng)該包括瘤周水腫的全部異常T2/FLAIRMRI區(qū)域，但無(wú)確切數(shù)據(jù)支持會(huì)影響療效要包括高信號(hào)區(qū)時(shí)，特別是低級(jí)別腫瘤，應(yīng)比較T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾畫(huà)的靶區(qū)，推薦勾畫(huà)異常的FLAIR信號(hào)當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)勾畫(huà)要點(diǎn)3區(qū)分水腫與殘存腫瘤是有困難的對(duì)于繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，較低級(jí)別腫瘤的病史、IDH1突變或動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)灌注成像的腦血容量率增加都提示FLAIR高信號(hào)區(qū)是腫瘤的概率增加當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)Organsatrisk危及器官

應(yīng)勾畫(huà)-視神經(jīng)、視交叉、眼、晶體、腦、腦干等危及器官其他OARs（相對(duì)OARs）包括耳蝸、淚腺、垂體和下丘腦，有些腫瘤學(xué)家為了減少這些器官劑量而妥協(xié)PTV劑量當(dāng)腫瘤位于允許保護(hù)這些器官而不用減少PTV劑量的區(qū)域時(shí)，有些放射腫瘤醫(yī)師也會(huì)勾畫(huà)對(duì)側(cè)海馬，但是目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持推薦保護(hù)海馬Scoccianti和他的同事詳細(xì)報(bào)導(dǎo)了勾畫(huà)問(wèn)題

當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

表2GBM患者的OAR定義和劑量限制根據(jù)臨床條件個(gè)體化修改

OAR如果在MRI圖像上勾畫(huà)，通常要在CT上復(fù)核以防錯(cuò)位目的腦干枕骨大孔到視束通過(guò)中腦外側(cè)點(diǎn)（這個(gè)上界是人為的但容易定義和確保一致性）。另外，為了一致性，應(yīng)該包括四疊體（頂蓋）板D≤54Gy[28]1–10cc<59Gy(外周)[28]視交叉位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，為了保持一致性，前、后肢應(yīng)外擴(kuò)5毫米以包括前方的視神經(jīng)起始段和后方的視束。因?yàn)橐暯徊嬖陬^尾方向上厚度大約3mm，有時(shí)只能看到一層。通常在冠狀面上最容易辨認(rèn)Dmax<55Gy[28]耳蝸正好位于內(nèi)耳的前外側(cè)面。CT骨窗上最容易辨認(rèn)，是骨質(zhì)中4-6mm的小洞。勾畫(huà)3層，否則會(huì)因?yàn)樘∈沟糜?jì)劃的劑量算法無(wú)法執(zhí)行最好是一側(cè)平均劑量<45Gy[33]眼球應(yīng)該勾畫(huà)包括角膜、鞏膜在內(nèi)的整個(gè)眼球的外輪廓。黃斑位于與晶體相對(duì)的位置黃斑

<45Gy[34]淚腺淚腺可能是看不到的（有時(shí)是不可能的?。?，但他們位于眼球的外上方，下界位于眼球（軸向）的赤道且向上環(huán)繞約30度（即面對(duì)患者，左眼從1到3點(diǎn)位置而右眼從9到11點(diǎn)的位置）。它們位于（冠狀）眼球赤道前面。PTV劑量不用因眼球劑量限值妥協(xié)Dmax<40Gy[21]晶體

通常在CT掃描中容易發(fā)現(xiàn)。然而，因?yàn)榘變?nèi)障很容易治療，PTV劑量不用因晶體劑量限值妥協(xié)理想地

<6Gy最大

10Gy[21]視神經(jīng)從眼球的后方到視交叉穿過(guò)視神經(jīng)管進(jìn)入顱前窩，下至前床突。為了確定經(jīng)過(guò)眼眶的精確路徑，可以切換到骨窗，確定它們與視交叉連接。在矢狀位檢查該結(jié)構(gòu)有助于確定勾畫(huà)的結(jié)構(gòu)不是眼外肌Dmax≤54Gy[19]Dmax<55Gy[28]垂體

體于蝶鞍內(nèi)，視交叉位于垂體柄的前上方。因?yàn)榇贵w功能低下容易治療，PTV劑量從未因垂體劑量限值妥協(xié)Dmax<50Gy[32]*多數(shù)方案允許同側(cè)耳蝸接受60Gy而不是降低劑量當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ScocciantiS,DettiB,GaddaD,etal.Organsatriskinthebrainandtheirdose-constraintsinadultsandinchildren:aradiationoncologist’sguidefordelineationineverydaypractice.RadiotherOncol2015;114:230–8當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PTVmarginconcepts

當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

Treatmenttechnique

治療技術(shù)

雖然3D-CRT仍然是多數(shù)GBM的標(biāo)準(zhǔn)，但是在某些部位和因體積或空間上有難度的腫瘤中IMRT/VMAT的應(yīng)用越來(lái)越多腫瘤較小、球形，位于額葉和/或頂葉時(shí)3D-CRT通常是足夠的，而IMRT/VMAT可以出色地解決鄰近腦干或眼眶或形狀不規(guī)則的腫瘤（如顳葉、島葉）VMAT的適形性與IMRT相似但治療和計(jì)劃更迅速而比IMRT更常用當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)GBM的GTV和CTV靶區(qū)勾畫(huà)并不受照射技術(shù)(3D-CRT,IMRT或VMAT)、分割類型（標(biāo)準(zhǔn)或低分割）或是否同步化療的影響當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)雖然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放療，但是越來(lái)越多人認(rèn)識(shí)到完（次）全切除后高劑量化放療的亞組可以延長(zhǎng)生存這部份存在長(zhǎng)期認(rèn)知功能放射性神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能會(huì)從IMRT技術(shù)獲益的，該技術(shù)可降低高（生物）劑量區(qū)，并在危及結(jié)構(gòu)附近實(shí)現(xiàn)陡峭的劑量梯度已有多個(gè)VMAT技術(shù)應(yīng)用于臨床，可以達(dá)到高劑量并提高了治療速度當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)計(jì)劃細(xì)節(jié)

放療處方劑量根據(jù)ＩＣＲＵ指南(ICRU50&62號(hào)報(bào)告)等中心處于100%，確保95％的等劑量表面覆蓋為滿足重要ＯＡＲs(如.腦干和視交叉)限量ＰＴＶ可能需要妥協(xié)而出現(xiàn)局部低劑量OAR的劑量應(yīng)該遵循QUANTECDVH參數(shù)的推薦(見(jiàn)表2)關(guān)于IMRT/VMAT的特殊計(jì)劃問(wèn)題已超出本指南的內(nèi)容，因而我們參照ICRU83號(hào)文件

當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)分次量

對(duì)于有適應(yīng)癥較年輕患者，60Gy/30次每次2Gy同步每日ＴＭＺ口服的分次方案是金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于老年患者(>70歲)或行為能力狀態(tài)差者(KPS<70)低分割方案是合適的，比如40Gy/15次，每次2.67Gy或34Gy分10次，每次3.4Gy，根據(jù)II期數(shù)據(jù)，在ＵＫ和其他歐洲國(guó)家經(jīng)常采用總量30Gy每次5/